Kebijakan Program Jaminan Kesehatan Nasional (Kepesertaan Mandiri)

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

 Diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan

 Bertujuan untuk menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.
 Berlandaskan Undang-Undang Dasar 1945, UU 40 Tahun 2004 dan UU 24 Tahun 2011
 Merupakan asuransi kesehatan Sosial dengan prinsip nirlaba, akuntabilotas, portabilitas,
kegotongroyongan
 Kepesertaan bersifat Wajib untuk seluruh penduduk di Indonesia

Peran Pemerintah Daerah dalam JKN dan K/L

Verifikasi dan Validasi Data PBI Jaminan Kesehatan

Keterangan:

1. Verifikasi dan validasi dilakukan di Dinas Sosial melalui Tenaga Kesejahteraan Sosial
Kecamatan (TKSK). Hasil verifikasi dan validasi diteruskan ke Dinas Sosial Propinsi, kemudian
diteruskan ke unit kerja pengolah data dan informasi kesejahteraan sosial Kementerian
Sosial.
2. Verifikasi dan validasi dilakukan dengan pengecekan langsung ke RT dan atau musyawarah
desa menggunakan tabel instrumen
3. Penetapan hasil verifikasi dan validasi data PBI JK setiap 1 bulan sekali.

PERAN K/L DALAM JKN

Kebijakan Integrasi Jamkesda ke dalam JKN

DUKUNGAN REGULASI DALAM INTEGRASI JAMKESDA

 Perpres No. 111 tahun 2013

“Penduduk yang belum termasuk sebagai peserta Jaminan Kesehatan dapat diikutsertakan
dalam Program Jaminan Kesehatan pada BPJS Kesehatan oleh pemerintah daerah provinsi
atau pemerintah daerah kabupaten/kota”
 Perpres No 19 tahun 2016
 Psl. 16 (1a) Iuran Jaminan Kesehatan bagi penduduk yang didaftarkan oleh
Pemerintah Daerah dibayar oleh Pemerintah Daerah.
 pasal 16A Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta PBI Jaminan Kesehatan serta
penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah sebesar Rp 23.000,00 (dua
puluh tiga ribu rupiah)
 Surat Edaran Menteri Dalam Negeri No 440/3890/SJ/2016 kepada Bupati/ Walikota
Seluruh Indonesia
 Segera mengintegrasikan Jamkesda ke dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional
(SJSN) bidang kesehatan yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan untuk Daerah/
Kab Kota
 Menyusun kebijakan daerah dalam rangka pelaksanaan Sistem Kesehatan Daerah
untuk mendukung Kebijakan Indonesia Sehat
 Melaporkan pelaksanaan program Jamkesda secara berjenjang:
Bupati/Walikota kepada Gurbenur
Gurbenur kepada Menteri Kesehatan dengan tembusan kepada Menteri Dalam
Negeri

Beberapa Penyebab Daerah belum Melaksanakan Integrasi Jamkesda

1. Anggaran APBD yang tidak mencukupi

2. Data Peserta belum siap (Penduduk belum ada NIK)
3. Komitmen Pemerintah Daerah
Karakteristik Jamkesda saat ini

1. Jamkesda Terkait Politik Praktis Lokal

2. Iuran Jamkesda berbasis ketersediaan anggaran
3. Variasi Benefit
4. Fleksibilitas dalam administrasi kepesertaan ( cukup dengan SKTM, dll)
5. Tidak Ada Portabilitas dan pelayanan terbatas
6. Pembayaran pada provider umumnya masih FFS

Pelayanan Kesehatan dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional

Jenis Pelayanan

Ambulans hanya diberikan utk pasien rujukan dari Faskes dg kondisi tertentu yg ditetapkan oleh
BPJS Kes.

Pelayanan yang Dijamin dalam Program JKN di FKTP

1. Administrasi Pelayanan 5. Pelayanan obat dan BMHP

2. Pelayanan promotive dan preventif 6. Pemeriksaan penunjang diagnostik
3. Pemeriksaan, pengobatan dan laboratorium tingkat pertama
konsultasi medis 7. Rawat inap tingkat pertama sesuai
4. Tindakan medis non spesialistik indikasi medis

Pelayanan yang Dijamin dalam Program JKN di FKRTL

1. Administrasi Pelayanan 7. Rehabilitasi medis

2. Pemeriksaan, pengobatan dan
konsultasi medis dasar
3. Pemeriksaan, pengobatan dan
konsultasi spesialistik
4. Tindakan medis spesialistik (bedan &
non bedah) sesuai indikasi medis
5. Pelayanan obat dan BMHP
6. Pemeriksaan penunjang diagnostik
lanjutan sesuai indikasi medis
8. Pelayanan darah
9. Pelayanan kedokteran forensic klinik
10. Pelayanan jenazah pada pasien yang
meninggal di Faskes
11. Pelayanan KB
12. Perawatan inap non intensif
13. Perawatan inap di ruang intensif

PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN

1. Tidak sesuai prosedur 2. Pelayanan diluar Faskes yg

bekerjasama dgn BPJS
 3. Pelayanan bertujuan kosmetik
4. General check up, pengobatan
alternatif
5. Pengobatan utk mendapatkan
keturunan, Pengobatan Impotensi
6. Yankes pd saat bencana
7. Pasien bunuh diri /penyakit yg timbul
akibat kesengajaan utk menyiksa diri
sendiri/ bunuh diri/narkoba

Pelayanan Kesehatan pada Korban Kecelakaan Lalu lintas

1. Jasa Raharja Sebagai Penjamin Pertama/ Primary Payer

Penjaminan peserta JKN yang mengalami KLL baik pelayanan rawat jalan maupun rawat
inap, di FKTP atau FKRTL sampai dengan batas maksimal biaya perawatan yang diatur
Peraturan Menteri Keuangan No.36/PMK.010/2008 dan Peraturan Menteri Keuangan
No.36/PMK.010/ 2008
2. BPJS Kesehatan Sebagai Penjamin Kedua/ Secondary Payer
Jika biaya perawatan telah melampaui batas maksimal dan masih membutuhkan perawatan,
maka perawatan lanjutan dijamin oleh JKN sesuai ketentuan yang berlaku.

Peran Daerah dalam Pencegahan Fraud JKN

UPAYA PENCEGAHAN KECURANGAN JKN

A. Provider harus melakukan upaya pencegahan kecurangan JKN terhadap seluruh Klaim yang
diajukan BPJS Kesehatan dengan cara:
1. Peningkatan kemampuan dokter dan petugas lain yang berkaitan dengan klaim
2. Peningkatan manajemen dalam upaya deteksi dini kecurangan JKN
B. BPJS Kesehatan harus membangun sistem pencegahan kecurangan melalui:
1. Penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan
2. Pengembangan budaya pencegahan kecurangan sebagai bagian dari tata kelola
organisasi
3. Pembentukan tim pencegahan kecurangan di BPJS K
C. Dinas Kesehatan harus membangun sistem pencegahan kecurangan melalui:
1. Penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan jKN
2. Pengembangan pelayanan kesehatan berorientasi pada kendali mutu dan biaya
3. Pengembangan budaya pencegahan kecurangan
D. Kementerian Kesehatan, Kepala Dinas Kesehatan melalukan fungsi pembinaan dan
pengawasan melalui :
1. advokasi, sosialisasi dan bimbingan teknis
2. Pelatihan dan peningkatan kapasitas SDM
3. Monev
 SUPPLY AND DEMAND LAYANAN KESEHATAN

EKONOMI

Di dalam dunia perekonomian, terbagi menjadi 2 jenis yaitu barang inferior dan barang superior.
Kedua jenis barang tersebut dapat dibedakan berdasarkan rendah atau tingginya nilai jual dari jenis
barang tersebut

1. Barang Inferior
Barang yang jumlah permintaannya akan turun seiring dengan peningkatan pendapatan
masyarakat. Jadi dapat disimpulkan bahwa ketika tingkat pendapatan masyarakat rendah
maka tingkat atau jumlah permintaan barang akan tinggi atau meningkat. Sebaliknya, ketika
tingkat pendapatan masyarakat meningkat maka tingkat atau jumlah permintaan barang
akan rendah atau menurun karena masyarakat atau konsumen akan lebih memilih untuk
membeli barang yang kualitasnya lebih bagus meskipun harganya relatif lebih mahal. 
Contoh :
barang-barang bekas baik barang bekas dari lokal maupun barang bekas yang diimpor dari
luar negeri dan juga contoh lainnya seperti baju, sepatu, tas, dan barang lainnya yang
memiliki bahan dengan kualitas rendah dan tentunya juga dijual dengan harga yang murah
di pasaran
2. Barang Superior
Barang superior mempunyai pengertian yaitu barang yang jumlah permintaannya akan naik
seiring dengan pendapatan masyarakat yang juga meningkat. Jadi dapat disimpulkan bahwa
ketika tingkat pendapatan masyarakat rendah maka tingkat atau jumlah permintaan barang
akan rendah pula atau menurun
Contoh :
mobil mewah seperti mobil Ferrari dan juga baju, sepatu, dan tas mewah yang memiliki
merek yang terkenal dengan harga yang relatif mahal atau dapat disebut juga dengan
pakaian atau barang-barang branded.
Handphone dengan harga yang mahal dan disertai juga dengan merek atau brand yang
terkenal di kalangan masyarakat seperti Iphone juga dapat dikatakan sebagai barang
superior jika dibandingkan dengan handphone seperti brand Xiaomi yang memang sengaja
diproduksi untuk orang-orang dengan ekonomi kelas bawah atau menengah. 

Perbedaan dari Barang Inferior dan Barang Superior adalah sebagai berikut:

a. Barang Inferior bisa digunakan oleh semua kalangan masyarakat baik dari masyarakat
kalangan bawah, menengah, maupun kalangan atas.
b. Kualitas pada Barang Superior lebih bagus jika dibandingkan dengan kualitas pada Barang
Inferior. Ada kualitas ada harga.. 
c. Barang Inferior dikatakan sebagai pemuas kebutuhan jasmani bagi masyarakat.. 
d. Barang Inferior merupakan pilihan yang tepat disaat dalam keadaan mendesak

Pengertian Demand dalam Pelayanan Kesehatan

 Jumlah dari suatu barang yang mau dan mampu dibeli pada berbagai kemungkinan harga,
selama jangka waktu tertentu, dengan anggapan berbagai hal lain tetap sama (ceteris
paribus).
  Mau dan mampu disini memiliki arti betapapun orang berkeinginan atau membutuhkan
sesuatu, kalau ia tidak mempunyai uang atau tidak bersedia mengeluarkan uang sebanyak
itu untuk membeli, maka keinginan tersebut belum disebut permintaan.
 Namun ketika keinginan atau kebutuhan disertai dengan kemauan dan kemampuan untuk
membeli dan didukung oleh uang yang cukup untuk membayar maka akan disebut
permintaan.
 Dengan demikian permintaan adalah kebutuhan dan keinginan yang didukung oleh daya
beli.

Faktor yang Mempengaruhi Demand Pelayanan Kesehatan

Menurut Michael Grossman dalam Health Care Economics Second Edition, Konsumen memiliki 2
alasan dalam hal permintaan terhadap kesehatan yaitu:

a. Kesehatan sebagai Komoditas Konsumsi

Kesehatan merupakan hal yang sangat dibutuhkan oleh konsumen dimana dengan
kesehatan itu sendiri konsumen merasa lebih baik. Dengan kesehatan itu sendiri, konsumen
dapat melakukan aktivitas fisik dengan leluasa tanpa ada gangguan dari kesehatan mereka
sendiri.
b. Kesehatan sebagai Sebuah Investasi
Kondisi kesehatan akan menentukan jumlah waktu yang tersedia untuk seseorang. Lama
waktu seseorang sakit akan berpengaruh pada jumlah waktu yang dapat ia lakukan untuk
bekerja dan melakukan aktivitas lainnya. Selain itu, sakit dapat menyebabkan seseorang
kehilangan penghasilannya akibat tidak dapat bekerja selama ia sakit.

DEMAND LAYANAN KESEHATAN

 Variasi didalam permintaan terhadap pelayanan medis dapat dikatagorikan menjadi faktor
dari pasien sendiri dan dari faktor pemberi layanan medis.
 Permintaan pasien terhadap pelayanan medis antara lain adalah permintaan dalam hal
pelayanan (treatment), tipe pengobatan, dan hasil dari banyaknya jumlah pengobatan dan
tipe pengobatan yang dilakukan serta kualitas dari pengobatan medis itu sendiri.
 Sedangkan faktor dari pihak medis adalah bagaimana memberikan pelayanan yang
memuaskan bagi pasien dan memberikan kualitas pelayanan yang baik.

Faktor-faktor yang mempengaruhi permintaan konsumen terhadap pelayanan medis baik dari segi
pasien maupun dari pihak pemberi layanan medis:

1. Faktor yang Mempengaruhi Permintaan Pasien terhadap Pelayanan Medis

Pasien merupakan konsumen paling penting dalam jasa kesehatan dimana pasien ini akan
mempengaruhi jumlah permintaan terhadap pelayanan kesehatan serta menentukan
kualitas dari pelayanan kesehatan bersangkutan.
a. Kejadian Sakit (Incidence Of Illness)
Kejadian sakit yang diderita oleh masing-masing individu berbeda-beda, hal ini
dipengaruhi oleh usia dan jenis kelamin. Semakin bertambahnya usia, maka jumlah
kejadian sakit dan kematian akan semakit meningkat dimana penyakit pada setiap
pertambahan usia akan beresiko untuk menderita peyakit kronis sehingga pelayanan
kesehatan akan semakin dibutuhkan. Dari segi jenis kelamin, terdapat kebutuhan
pelayanan kesehatan antara laki-laki dan perempuan. Kebutuhan perempuan akan
 pelayanan kesehatan lebih tinggi dibandingkan laki-laki disebabkan karena kebutuhan
untuk obstetri (persalinan).
b. Karakteristik Budaya dan Demografi (cultural demographic characteristics)
1) Jenis kelamin.
Meskipun pengeluaran untuk pemanfaatan pelayanan kesehatan yang kurang
lebih sama untuk kedua jenis kelamin pada tahun-tahun awal, ada perbedaan
dalam kebutuhan pelayanan kesehatan antara pria dan wanita. Di kemudian
hari, pengeluaran yang dikeluarkan oleh perempuan melebihi dari yang
dikeluarkan oleh laki-laki terutama karena biaya kandungan.
2) Usia
Hubungan antara umur dan penggunaan pelayanan medis, bagaimanapun tidak
linier juga tidak sama untuk setiap jenis pelayanan kesehatan. Karena semakin
bertambah usia akan semakin sering membutuhkan pelayanan kesehatan.
3) Status Perkawinan dan Jumlah Anggota Keluarga.
Seseorang dengan status belum menikah lebih banyak menggunakan pelayanan
rumah sakit dibandingkan dengan seseorang yang sudah menikah. Selain status
perkawinan, jumlah orang dalam keluarga juga mempengaruhi permintaan
untuk pelayanan kesehatan.
4) Pendidikan.
Pendidikan juga diyakini dapat mempengaruhi permintaan pelayanan medis.
Sebuah jumlah yang lebih besar dari pendidikan di rumah tangga dapat
memungkinkan keluarga untuk mengenali gejala awal penyakit, sehingga
kesediaan yang lebih besar untuk mencari pelayanan kesehatan awal. Tingginya
tingkat pendidikan juga dapat menyebabkan peningkatan efisiensi dalam
pembelian keluarga dan penggunaan pelayanan medis.
5) Preferensi Pasien
Preferensi yang dimiliki pasien bisa didapatkan melalui iklan, orang sekitar dan
dokter yang dapat mempengaruhi pelayanan kesehatan yang diinginkan oleh
pasien.
6) Pendapatan.
Sejumlah penelitian telah mengungkapkan hubungan antara pendapatan
keluarga dan pengeluaran untuk pelayanan kesehatan. Ketika studi ini
didasarkan pada data survei, sering ditemukan bahwa keluarga-keluarga dengan
pendapatan yang lebih tinggi memiliki pengeluaran yang lebih besar untuk
pelayanan kesehatan.
7) Harga.
Hubungan tarif dengan demand terhadap pelayanan kesehatan adalah negatif.
Semakin tinggi tarif maka demand akan menjadi semakin rendah. Sangat penting
untuk dicatat bahwa hubungan negatif ini secara khusus terlihat pada keadaan
pasien yang mempunyai pilihan. Pada pelayanan rumah sakit, tingkat demand
pasien sangat dipengaruhi oleh keputusan dokter. Keputusan dari dokter
mempengaruhi length of stay, jenis pemeriksaan, keharusan untuk operasi, dan
berbagai tindakan medik lainnya. Pada keadaan yang membutuhkan
penanganan medis segera, maka faktor tarif mungkin tidak berperan dalam
mempengaruhi demand, sehingga elastisitas harga bersifat inelastik. Sebagai
contoh, operasi segera akibat kecelakaan lalu lintas. Apabila tidak ditolong
segera, maka korban dapat meninggal atau cacat seumur hidup.
8) Jaminan atau Asuransi Kesehatan.
 Asuransi dan jaminan kesehatan dapat meningkatkan demand terhadap
pelayanan kesehatan, dengan demikian hubungan dari asuransi kesehatan dan
jaminan kesehatan terhadap demand terhadap pelayanan kesehatan adalah
bersifat positif. Pada negara maju, faktor asuransi kesehatan menjadi penting
dalam hal demand pelayanan kesehatan. Sebagai contoh, di Amerika Serikat
masyarakat tidak membayar langsung ke pelayanan kesehatan, tetapi melalui
sistem asuransi kesehatan. Di samping itu, dikenal pula program pemerintah
dalam bentuk jaminan kesehatan untuk masyarakat miskin dan orang tua.
9) Nilai Waktu Bagi Pasien
Ketika harga pelayanan kesehatan diminimalkan maka seseorang akan
mempertimbangkan penggunaan waktu seperti jauh dekatnya dengan tempat
pelayanan kesehatan atau lama waktu tunggu sebelum mendapat pelayanan
kesehatan juga akan mendapat perhatian dari konsumen.

2. Faktor Pihak Pemberi Layanan Medis yang Mempengaruhi Permintaan Konsumen

terhadap Pelayanan Medis
Dalam melakukan tindakan terhadap pasien, dokter tenaga medis harus dapat
menyesusaikan sumber daya keuangan pasien dan kebutuhan medis pasien sebelum
melakukan tindakan medis. Pasien memiliki ilmu pengetahuan mengenai medis yang akan
digunakan untuk berdiskusi dengan tenaga medis sehingga dapat mengambil keputusan
perawatan seperti apa yang akan dijalani. Dalam hal ini, efisiensi dari pelayanan medis dan
penawaran harga yang mempengaruhi permintaan pasien terhadap pelayanan medis.
 AKTUARIA ASURANSI

DEFINISI AKTUARIA

 Ilmu yang mengaplikasikan metode matematika dan ilmu statistika untuk menaksir risiko
dalam industri asuransi dan keuangan.
 Orang yang mendalami profesi ini dikenal dengan nama Aktuaris.
 Untuk mengukur risiko yang berhubungan dengan kondisi keuangan seseorang, seorang
Aktuaris menggunakan berbagai metode pengukur risiko yang umum digunakan oleh para
perusahaan Asuransi seperti Morbidity Table, Annuity Table, Mortality Table, dan model-
model statistika lainnya.

Asuransi

 Asuransi adalah salah satu mekanisme bentuk pengalihan Resiko dari Tertanggung (individu
atau badan usaha) kepada pihak Penanggung (perusahaan Asuransi) dengan membayar
sejumlah premi.
 Resiko adalah ketidakpastian akan terjadinya peristiwa yang menimbulkan kerugian
ekonomis
 Premi merupakan kewajiban yang harus dibayarkan tertanggung kepada penanggung atas
jasa pengalihan risiko
 Polis asuransi merupakan surat kontrak/ perjanjian sebagai bukti pengalihan risiko dari
tertanggung kepada penanggung
 Penanggung berkewajiban untuk mengganti rugi

Jenis Produk Asuransi

a. ASURANSI HARTA BENDA

Merupakan pertanggungan yang menjamin kerugian/ kerusakan atas harta benda yang
disebabkan oleh kebakaran
b. ASURANSI RANGKA KAPAL
Yang ditanggung adalah tubuh kapal, mesin induk, mesin pembantu, perlengkapan standar
seperti sekoci, jangkar, tangkai mesin, baling- baling, dll
c. ASURANSI JAMINAN/ BONDING
Diperlukan untuk menjamin kredit atau pekerjaan suatu proyek, jaminan diperlukan oleh
principal (pemilik proyek) untuk memastikan bahwa kontraktor akan melaksanakan proyek
sesuai dengan kontraknya
d. ASURANSI ENGINEERING
Pertanggungan yang diterapkan dalam proyek-proyek pembanggunan yang berhubungan
dengan rekayasa
e. ASURANSI PENGANGKUTAN
yaitu melindungi pemilik barang terhadap kemungkinan bahaya atau resiko yang menimpa
muatan, yang ditanggung oleh barang-barang yang diangkut dari/ ke luar negeri atau di
angkut di dalam negeri
f. ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR
Objek pertanggungan dalam asuransi kendaraan bermotor adalah kendaraan bermotor itu
sendiri yang diakibatkan karena resiko kecelakaan, kerusakan, ataupun dicuri
g. ASURANSITANGGUNG GUGAT
 Asuransi tanggung gugat (liability) menjamin tanggung jawab hukum terhadap kerusakan
atau kerugian harta benda (property demage) dan cidera badan (bodily injury) yang dialami
pihak ketiga akibat kegiatan bisnis
h. ASURANSI SATELITE
Objek pertanggungan dalam segala jenis kerugian yang diakibatkan oleh kegagalan pada
peluncuran satellite ke antariksa
i. Asuransi Aneka
Cabang dari Asuransi Umum yang biasanya terdiri dari Pencurian, Asuransi Uang (Money
Insurance), Asuransi Kecelakaan (Personal Accident)
j. Asuransi Kesehatan
Memberikan jaminan keeehatan atas Rwat Inap, Rawat Jaan, Pengobatan utk Gigi,
Penggantian Kaca Mata, Melahirkan yg besarannya sesuai dngn yg dijaminkan
k. Asuransi Energi
Menjamin eksplorasi energi maupun energi lepas pantai
l. Asuransi Pertanian
Produk Asuransi ini menjamin risiko ketidakpastian kegiatan usaha pertanian baik yg
disebabkan karena faktor bencana alam, gangguan hama atau perubahan iklim
m. Asuransi Aviasi
Obyek pertanggungannya adalah pesawat udara maupun muatannya (barang/penumpang)
baik di bandara maupun pesawatnya

Prinsip Dasar Asuransi

Ada 6 prinsip Asuransi yaitu

 Insurable Interest – Kepentingan untuk Diasuransikan

 Tertanggung berhak untuk mengasuransikan suatu objek pertanggungan karena
adanya hubungan kepentingan (keuangan) yang diakui secara hukum antara
tertanggung dan objek pertanggungannya tersebut.
 Kepentingan keuangan terhadap objek pertanggungannya tersebut yang akan
menjadi pokok perjanjian asuransi. Beberapa contoh bentuk aplikasinya adalah
sebagai berikut.
 Seseorang yang mengasuransikan kendaraan bermotor, tempat tinggal, atau
properti berharga lainnya.
 Seorang kepala keluarga atau pencari nafkah utama yang mengasuransikan dirinya
dalam asuransi jiwa, kesehatan, atau kecelakaan diri bagi kepentingan keluarganya
jika ia sewaktu-waktu tidak dapat bekerja.
 Pengusaha yang mengasuransikan bisnis komersilnya.

 Utmost Good Faith – Iktikad Baik

 Adalah kewajiban tertanggung untuk menyampaikan fakta-fakta mengenai objek
pertanggungan (material facts) yang ia miliki.
 Fakta-fakta yang bersifat penting dan dibutuhkan oleh penanggung harus
dijabarkan secara lengkap dan akurat, baik atas permintaan penanggung atau
sukarela serta tidak boleh ada hal yang disembunyikan atas risiko yang akan
ditimbulkan dari objek pertanggungan tersebut.
 Apabila ada material facts yang sengaja disembunyikan, penanggung akan
menganggapnya sebagai sebuah penipuan (fraudulent) dan selanjutnya, perusahaan
asuransi berhak untuk menolak membayar ganti rugi jika terjadi klaim atau
penghentian kontrak asuransi.
  Di sisi lain, penanggung juga harus menyatakan dengan jujur apakah pihaknya
memiliki kemampuan untuk menjamin objek pertanggungan tersebut atau tidak.
Beberapa contoh bentuk cara kerjanya dalam asuransi adalah sebagai berikut.
 Menginformasikan penyakit kronis atau penyakit bawaan yang diderita dalam
penutupan asuransi kesehatan.
 Menginformasikan penggunaan kendaraan bermotor, apakah untuk penggunaan
pribadi atau komersil.
 Memberitahukan barang-barang di dalam rumah yang memiliki potensi besar yang
dapat menimbulkan kebakaran.

 Proximate Cause – Penyebab Utama

 penyebab utama yang efektif menimbulkan suatu rantaian kejadian dan
menimbulkan suatu akibat, tanpa adanya intervensi suatu kekuatan yang mulai dan
secara aktif dari sumber yang baru serta berdiri sendiri
 Contoh : Andi sedang berburu di Hutan, dia berburu dengan menaiki seekor kuda.
Saat sedang memacu kudanya untuk mengejar buruan, Andi tiba-tiba terkena
serangan jantung sehingga mengakibatkan Andi terjatuh dari kudanya dan
kepalanya terbentur mengenai sebuah batu besar sehingga Andi mengalami gegar
otak lalu meninggal. Penyebab utama dan efektif Andi adalah serangan jantung
bukan karena gegar otak.

 Indemnity – Prinsip Ganti Rugi

 adalah suatu prinsip yang mengatur mekanisme pemberian ganti rugi bagi
tertanggung sesuai kerugian finansial yang benar-benar diderita tertanggung.
 Contoh :
o Perbaikan bagi rumah yang terbakar yang terbatas pada bagian rumah yang
benar-benar rusak karena kebakaran tersebut.
o Penggantian terhadap mobil yang hilang dengan nilai maksimal sesuai
dengan harga pertanggungannya jika mobil tersebut tidak under insured.
 Prinsip indemnitas tidak berlaku pada jenis asuransi yang objek pertanggungannya
adalah jiwa seseorang seperti asuransi jiwa, asuransi kesehatan, asuransi
kecelakaan diri

 Subrogation – Prinsip Pengalihan Hak

 Perusahaan asuransi akan mengalihkan hak kepada pihak yang telah ditunjuk oleh
kliennya apabila terjadi suatu kerugian. Perusahaan asuransi akan mengalihkan hak
kepada pihak ketiga yang dirugikan. Prinsip pengalihan hak (subrogation) umumnya
diaplikasikan pada perusahaan asuransi kerugian

 Contribution – Pertanggungan bersama-sama

 Suatu prinsip yang mengatur dalam hal suatu objek pertanggungan yang
diprtanggungkan pada 2 (dua) atau lebih perusahaan asuransi, maka kerugian yang
terjadi akan dikontribusikan pada seluruh perusahaan asuransi yang telah menutup
pertanggungan tersebut, sebanding dengan tanggung jawabnya masing-masing dari
perusahaan asuransi yang terlibat
Risiko dalam Aktuaria

 Risiko merupakan suatu akibat atau konsekuensi buruk – terhadap proses yang sedang
berlangsung – yang bisa terjadi di masa yang akan datang. 
 Karena baik Bisnis Asuransi maupun Bisnis keuangan sejatinya merupakan bisnis yang profit
oriented, risiko dapat diartikan sebagai sesuatu yang bisa menyebabkan lembaga tersebut
merugi.
 Sehingga di dalam dunia Asuransi, Risiko dikaitkan dengan keadaan yang dialami oleh objek
yang diasuransikan.

Fungsi Aktuaria Asuransi

Fungsi Aktuaria adalah sebagai penilai risiko, penerjemah risiko, penaksir dan pengkalkulasi
kemungkinan terjadinya kemungkinan risiko. Beberapa hal yang dilakukan oleh seorang aktuaris
yaitu:

1. Harus memastikan nasabah membayar premi sesuai dengan risikonya

2. Harus memastikan premi yang terkumpul cukup untuk membayar klaim yang akan terjadi
dan menutupi biaya operasional perusahaan.
3. Memastikan bahwa premi yang terkumpul wajar dan bersaing.

Tugas Aktuaria

 Membuat dan menetapkan sebuah harga produk asuransi menggunakan tingkat mortalita,
Tingkat investasi, skala biaya, klasifikasi risiko, Tingkat Morbidita, dan Skala Penjualan.
Membuat estimasi atas risiko yang menjamin kesehatan keuangan dan memastikan
kecukupan kewajiban.
 Membuat proyeksi dan analisis teknis perkembangan perusahaan seperti : membuat analisis
kecukupan pemasukan dan kewajiban, meninjau ulang kecukupan tingkat mortalita dan
morbidita, meninjau ulang kecukupan tingkat investasi, meninjau ulang kecukupan dan
kewajaran biaya-biaya, meninjau ulang risiko yang ada dengan kewajarannya serta meninjau
ulang harga atas penjualan dengan volume penjualan.