MAKALAH TUTORIAL

SKENARIO 1
BLOK PENGELOLAAN MASALAH KESEHATAN DENGAN
PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA DAN KOMUNITAS
 KELOMPOK 8
1. FUAD FAJAR AKHLIS 1910911110019
2. MUHAMMAD FAJRURRAHMAN 1910911210039
3. M. FARID ALWAN ZAKY 1910911210023
4. MUHAMMAD AKBAR ROMDONI 1910911210048
5. UMMU NUR AINUN SAJIDA 1910911120031
6. NURIA RA'YAL AIN 1910911120034
7. ANISHA NANDA FEODORA 1910911320029
8. INTAN NUR 'AIN 1910911320031
9. KAMILA ROSYIDA 1910911320033
10. RAIDA NAMIRA 1910911320051
11. MERDAYANA 1910911320052
12. NUR ANNISA JULIANTI 1910911220010
 PELAYANAN KLINIK BPJS KESEHATAN
Klinik A adalah sebuah klinik pratama yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan untuk melayani peserta
BPJS Kesehatan dan berperan sebagai salah satu fasilitas kesehatan tingkat pertama dengan sumber daya
manusia yang terdiri dari 4 orang dokter umum, 1 orang dokter gigi, perawat, perawat gigi, apoteker dan
asisten apoteker, serta staf administrasi. Sebagai salah satu fasilitas tingkat pertama, klinik A menjalankan
prinsip kedokteran keluarga. Tugasnya adalah memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
kesepakatan dengan pihak BPJS Kesehatan, berupa pemeriksaan kesehatan, pengobatan dan juga
pelayanan promotif preventif bagi peserta yang terdaftar di tempat prakteknya. Dalam menangani
seorang pasien mereka memandang peserta secara holistik serta memberikan pelayanan secara
menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan. Peserta yang terdaftar di klinik A cukup banyak, terdiri dari
peserta PBI maupun non-PBI. Sebagai faskes yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan mereka harus juga
melaksanakan semua program pelayanan kesehatan yang ditetapkan BPJS Kesehatan dan untuk itu mereka
mendapat pembayaran berdasarkan sistem kapitasi dari BPJS Kesehatan. Suatu hari dokter X di klinik A
mendapat pasien penderita DM tipe 2 dengan ulkus di kakinya. Oleh dokter X pasien dirujuk ke RS tipe C di
daerahnya. Setelah kondisi pasien stabil, pasien dirujuk balik ke klinik A untuk ditangani sebagai pasien PRB.
 Jump 1 : Klarifikasi Istilah Asing
1. Klinik Pratama : Menurut Permenkes No 028 Bab II Pasal 2 Ayat 2 Klinik Pratama merupakan klinik yang
menyelenggarakan pelayanan medik dasar, Ayat 3 klinik tersebut dapat mengkhususkan pelayanan pada satu
bidang tertentu berdasarkan disiplin ilmu, golongan umur, organ atau jenis penyakit tertentu. Pasal 5 Ayat 1 dan 2
menyebutkan bahwa kepemilikan Klinik Pratama yang menyelenggarakan rawat jalan dapat secara perorangan
atau berbentuk badan usaha sedangkan kepemilikan Klinik Pratama yang menyelenggarakan rawat inap dan
Klinik Utama harus berbentuk badan usaha. Pasal 15 Ayat 1 pimpinan Klinik Pratama adalah seorang dokter atau
dokter gigi. Pasal 17 Ayat 1 tenaga medis pada Klinik Pratama minimal terdiri dari 2 (dua) orang dokter dan/atau
dokter gigi.
2. PBI : Penerima Bantuan Iuran terdiri atas peserta BPJS yang fakir, tidak mampu, dan terdiagnosa kecacatan
mental maupun fisik sehingga tidak dapat mencari nafkah.
3. Non-PBI : Bukan penerima bantuan iuran, merupakan anggota BPJS yang tidak menerima bantuan iuran. Terdiri
atas : 1) Pekerja penerima upah dan anggota keluarganya, 2) Pekerja bukan penerima upah dan anggota
keluarganya, 3) Bukan Pekerja dan anggota keluarganya
4. Pelayanan promotif preventif : pelayanan tingkat 1 dalam rangkaian pelayan dari bpjs, promotif itu peningkatan
kesehatan, terdiri penyuluhan kesehatan, imunisasi dasar diberikan secara selektif
5. Sistem kapitasi : sistem pembayaran pada faskes 1 untuk rawat jalan bekerja sama bpjs
6. Fasilitas kesehatan 1 : fasilitas kesehatan primer yang berperan dalam dokter umum dan dokter keluarga yang
berfungsi memberikan bantuan medis secara menyeluruh dari lahir sampai meninggal dunia
7. BPJS Kesehatan : akronim badan penyelenggara jaminan kesehatan, yang ditujukan kepada rakyat khusus pns,
peserta kemerdekaan ataupun rakyat biasa.
 Jump 2 : Rumusan Masalah
1. Bagaimana alur sistem rujukan dan rujuk balik yang tepat?
2. Apa saja jenis fasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia?
3. Apa saja prinsip kedokteran keluarga dan karakteristiknya?
4. Apa tugas dan fungsi layanan BPJS?
5. Siapa saja yang dapat menerima layanan bpjs dan kriterianya?
6. Sistem penentuan iuran dalam BPJS kesehatan ?
7. Bagaimana mekanisme kerja klinik yang berperan sebagai faskes 1?
8. Apa saja yang termasuk dalam standar kompetensi dokter keluarga?
9. Apa saja program yang ditetapkan BPJS?
10. Apa saja kriteria memberikan rujukan?
11. Apa perbedaan antara klinik dengan prinsip kedokteran keluarga dengan praktik umum
yang basa
12. Ulkus dm tipe 2 kenapa setelah dirujuk pasien tersebut dikembalikan ke klinik?
13. Apa yang dimaksud dengan kedokteran keluarga?
 Jump 3 : Analisis Masalah
1. Bagaimana alur sistem rujukan dan rujuk balik yang tepat?
Prosedur standar merujuk pasien:
a. prosedur klinis
Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa
banding.
Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus
Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan
Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas medis / paramedis yang berkompeten di bidangnya dan mengetahui
kondisi pasien
Apabila pasien diantar dengan kendaraan puskesmas keliling atau ambulans, petugas dan kendaraan tetap menunggu pasien di
IGD tujuan sampai ada kepastian pasien tersebut mendapat pelayanan dan kesimpulan dirawat inap atau rawat jalan.
b. Prosedur Administratif
Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan
Membuat catatan rekam medis pasien yang meliputi :
Identitas, Anamnesis singkat, Pemeriksaan fisik, Diagnosis, Tindakan yang telah diberikan, Tanda tangan surat rujukan
Memberi informed consent (persetujuan / peno lakan rujukan)
Membuat surat rujukan pasien rangkap 2 lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang bersangkutan. Lembar
kedua disimpan sebagai arsip. lalu juga Mencatat identitas pasien pada buku registrasi rujukan pasien.
Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi dengan tempat rujukan.
Pengiriman pasien sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan administrasi yang bersangkutan
2. Apa saja jenis fasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia?
Fasilitas kesehatan tingkat 1 terdiri dari puskesmas, klinik, praktek dokter, praktek dokter gigi dan rumah sakit tipe D.
Tingkat 2 menurut Sistem Rujukan Berjenjang diisi oleh dua tipe 2 rumah sakit yaitu C, B. Di lapangan, BPJSK akan mengarahkan
bahwa jika dari PPK 1 pasien tidak bisa ditangani maka akan dirujuk secara berjenjang ke tipe D atau C lebih dulu, baru ke tipe B.
Bila diperlukan baru ke tipe A.
Fasilitas keseahtan tingkat 3 diisi oleh rumah sakit tipe A, rumah sakit ini adalah rumah sakit yang paling lengkap dengan sarana
dan prasarana ini adalah rujukan terakhir pasien BPJS jika pasien tdak bsa ditangai di PPK1 dan juga PPK2.
3. Apa saja prinsip kedokteran keluarga dan karakteristiknya?
Prinsip-prinsip pelayanan dokter keluarga di Indonesia mengikuti anjuran WHO dan WONCA yang mencantumkan prinsip-prinsip ini
dalam banyak terbitannya. Prinsip-prinsip pelayanan/pendekatan kedokteran keluarga adalah memberikan/mewujudkan:
1. Pelayanan yang holistik dan komprehensif
2. Pelayanan yang kontinu
3. Pelayanan yang mengutamakan pencegahan
4. Pelayanan yang koordinatif dan kolaboratif
5. Penanganan personal bagi setiap pasien sebagai bagian integrasi dari keluarganya
6. Pelayanan yang mempertimbangkan keluarga, lingkungan kerja, dan lingkungan tempat tinggalnya.
Sedangkan Karakteristik pelayanan dokter keluarga adalah pelayanan kesehatan/asuhan medik yang:
1. Didukung oleh pengetahuan kedokteran mutakhir;
2. Dilakukan secara paripurna (comprehensive), terpadu (integrated),menyeluruh (holistic), berkesinambungan (sustainable);
Terhadap semua keluhan dan pengguna jasa pelayanan kesehatan (PJPK)sebagai komponen keluarganya; Dengan tidak
memandang umur, jenis kelamin dan sesuai dengan kemampuan yang ada
4. Apa tugas dan fungsi layanan BPJS?
Fungsi BPJS Kesehatan berfungsi menyelenggarakan program jaminan kesehatan.
Dijelaskan dalam Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional bahwa Jaminan kesehatan
diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas, dengan tujuan menjamin agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. Dalam melaksanakan
fungsi sebagaimana tersebut diatas BPJS Kesehatan bertugas untuk:
Melakukan dan/atau menerima pendaftaran peserta.
Mengumpulkan dan mengelola data peserta program jaminan sosial.
Membayarkan manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan program jaminan sosial.
Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program jaminan sosial kepada peserta dan masyarakat.

5. Siapa saja yang dapat menerima layanan bpjs dan kriterianya?

BPJS adalah badan hukum penduduk indonesia wajib pelayanan bpjs semuanya wajib jadi peserta, mulai dioperasionalkan batasan
usia tidak ada karena semua penduduk indonesia wajib jadi peserta bpjs, pekerja asing yang telah bekerja minimal 6 bulan itu wajib
jadi peserta bpjs kesehatan walaupun ada jaminan kesehatan lain, dibagi jadi 4 yang kedua adalah penduduk yang didapatkan
didaftarkan pemerintah daerah, pekerja bukan penerima upah dan penerima bantuan jaminan kesehatan.

6. Sistem penentuan iuran dalam BPJS kesehatan ?

Bagi peserta Penerima Bantun Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan iuran dibayar oleh Pemerintah.
Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI, anggota Polri, pejabat negara, dan pegawai
pemerintah non pegawai negeri BUMN, BUMD dan Swasta sebesar 5% (lima persen) dari Gaji atau Upah per bulan dengan
ketentuan : 4% (empat persen) dibayar oleh pemberi kerja dan 1% (satu persen) dibayar oleh peserta.
Iuran untuk keluarga tambahan Pekerja Penerima Upah yang terdiri dari anak ke 4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua, besaran
iuran sebesar sebesar 1% (satu persen) dari dari gaji atau upah per orang per bulan, dibayar oleh pekerja penerima upah.
 Iuran bagi kerabat lain dari pekerja penerima upah (seperti saudara kandung/ipar, asisten rumah tangga, dll); peserta pekerja bukan
penerima upah serta iuran peserta bukan pekerja adalah sebesar:
a. Sebesar Rp. 42.000, - (empat puluh dua ribu rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas III.
b. Khusus untuk kelas III, bulan Juli - Desember 2020, peserta membayar iuran sebesar Rp. 25.500, -. Sisanya sebesar Rp 16.500,- akan
dibayar oleh pemerintah sebagai bantuan iuran.
c. Per 1 Januari 2021, iuran peserta kelas III yaitu sebesar Rp 35.000,-, sementara pemerintah tetap memberikan bantuan iuran sebesar Rp
7.000,-
d. Sebesar Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas II.
e. Sebesar Rp. 150.000,- (seratus lima puluh ribu rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas

7. Bagaimana mekanisme kerja klinik yang berperan sebagai faskes 1?

Fasilitas kesehatan tingkat pertama atau faskes tingkat 1 adalah tempat pertama yang harus peserta BPJS Kesehatan datangi untuk berobat.
Lokasinya sesuai dengan pilihan saat peserta mendaftar. Kemudian Untuk mekanisme kerja klinik yg berperan sebagai faskes 1 itu ada Klinik
Pratama atau yang setara harus memiliki : Surat ijin Operasional, Surat ijin Praktik (SIP) / bagi dokter/dokter gigi dan Surat Izin Praktik atau
Surat Izin Kerja (SIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain, Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan
pelayanan kefarmasian, Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Badan, Perjanjian kerja sama dengan jejaring jika diperlukan, Surat pernyataan
kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional.

8. Apa saja yang termasuk dalam standar kompetensi dokter keluarga?

Kompetensi dokter keluarga seperti yang tercantum dalam Standar Kompetensi Dokter Keluarga yang disusun oleh Perhimpunan Dokter
Keluarga Indonesia tahun 2006 adalah:
1) Kompetensi dasar
a. Keterampilan Komunikasi Efektif
b. Keterampilan Klinis Dasar
c. Keterampilan menerapkan dasar-dasar ilmu biomedis, ilmu klinis, ilmu perilaku, dan epidemiologi dalam praktik kedokteran keluarga.
2) Ilmu dan Keterampilan Klinis Layanan Primer Cabang Ilmu Utama c. Membaca hasil EKG
a. Bedah d. Membaca hasil USG
b. Penyakit Dalam e. BTLS, BCLS, dan BPLS
c. Kebidanan dan Penyakit kandungan 4. Keterampilan pendukung
d. Kesehatan Anak a. Riset
e. THT b. Mengajar Kedokteran keluarga
f. Mata 5) Ilmu dan Keterampilan Klinis Layanan Primer Cabang Ilmu
g. Kulit dan Kelamin Pelengkap
h. Psikiatri a. Semua cabang ilmu kedokteran lainnya
i. Saraf b. Memahami dan menjembatani pengobatan alternatif
j. Kedokteran Komunitas 6) Ilmu dan Keterampilan Manajemen Klinik Dokter keluarga
3) Keterampilan Klinis Layanan Primer Lanjut
a. Keterampilan melakukan “health screening”
b. Menafsirkan hasil pemeriksaan laboratorium lanjut
9. Apa saja program yang ditetapkan BPJS?
RUANG LINGKUP PELAYANAN (Perpres 12 Tahun 2013, Peraturan BPJS Kesehatan No. 1 Tahun 2014)
1) Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup:
Administrasi pelayanan;
Pelayanan promotif dan preventif;
Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; dll
2) Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap, yang mencakup:
Administrasi pelayanan;
Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;
 1. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis;
2. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
3. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
4. Rehabilitasi medis;
5. Pelayanan darah;
6. Pelayanan kedokteran forensik klinik;
7. Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal setelah dirawat inap di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan bpjs
kesehatan, berupa pemulasaran jenazah tidak termasuk peti mati dan mobil jenazah;
8. Perawatan inap non intensif; dan
9. Perawatan inap di ruang intensif

3). Persalinan
Persalinan yang ditanggung BPJS Kesehatan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama maupun Tingkat Lanjutan adalah persalinan sampai
dengan anak ketiga tanpa melihat anak hidup/ meninggal.

4). Ambulan
Ambulan hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan satu ke fasilitas kesehatan lainnya, dengan tujuan
menyelamatkan nyawa pasien
1. Pelayanan Ambulan merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan dengan kondisi tertentu antar Fasilitas Kesehatan disertai
dengan upaya atau kegiatan menjaga kestabilan kondisi pasien untuk kepentingan keselamatan pasien.
2. Pelayanan Ambulan hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS atau pada kasus
gawat darurat dari Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dengan tujuan penyelamatan nyawa
pasien.
II. PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK DIJAMIN (Perpres 12 Tahun 2013)

1. Peraturan BPJS Kesehatan No. 1 Tahun 2014)

2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
3. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan
darurat;
4. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
5. kerja atau hubungan kerja sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan kerja;
6. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung
oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas;
7. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
8. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
9. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
10. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
11. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/ atau alkohol;
12. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
13. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);
14. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
15. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
16. Perbekalan kesehatan rumah tangga;
17. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan
18. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat jaminan kesehatan yang diberikan.
Klaim perorangan.
III. PELAYANAN KEGAWATDARURATAN (EMERGENCY) (Permenkes No 71/2013,
1. Peraturan BPJS Kesehatan No 1 Tahun 2014)
2. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah
kematian, keparahan dan atau kecacatan, sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan.
3. Peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat dapat langsung memperoleh pelayanan di setiap fasilitas
kesehatan. Kriteria
kegawatdaruratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Peserta yang menerima pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan, akan segera dirujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan
gawat daruratnya teratasi dan pasien dan kondisi dapat dipindahkan.
5. Biaya akibat pelayanan kegawatdaruratan ditagihkan langsung oleh Fasilitas Kesehatan kepada BPJS
Kesehatan.
6. Bagi Peserta yang dilayani di UGD yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, maka berlaku :
7. BPJS Kesehatan memberikan pembayaran kepada fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama untuk pelayanan
gawat darurat setara
dengan tarif yang berlaku untuk fasilitas kesehatan yang setara di wilayah tersebut
8. Tarif pelayanan gawat darurat oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama Rp 100.000 – Rp 150.000
9. Tarif pelayanan gawat darurat oleh fasilitas kesehatan tingkat lanjutan sesuai dengan tarif INA CBGs
10. Fasilitas Kesehatan yang belum memiliki penetapan kelas rumah sakit, menggunakan tarif INA CBGs Rumah Sakit
kelas D
IV SKRINING KESEHATAN (Perpres No. 12 Tahun 2013, Permenkes No 71/2013, Peraturan BPJS Kesehatan No 1 Tahun 2014)

1.Pelayanan skrining kesehatan diberikan secara perorangan dan selektif.

2. Pelayanan skrining kesehatan sebagaimana dimaksud di atas ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak
lanjutan dari risiko penyakit tertentu, meliputi:
a. diabetes mellitus type 2;
b. hipertensi;
c. kanker leher rahim;
d. kanker payudara; dan
e. penyakit lain yang ditetapkan oleh Menteri.
3. Pelayanan skrining kesehatan sebagaimana dimaksud pada di atas dimulai dengan analisis riwayat kesehatan, yang dilakukan
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali.
4. Dalam hal Peserta teridentifikasi mempunyai risiko berdasarkan riwayat kesehatan sebagaimana dimaksud di atas, dilakukan
penegakan diagnosa melalui pemeriksaan penunjang diagnostik tertentu.
5. Peserta yang telah terdiagnosa penyakit tertentu berdasarkan penegakan diagnosa sebagaimana dimaksud di atas diberikan
pengobatan sesuai dengan indikasi medis.
6. Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk. Adapun Kriteria pasien yang dirujuk adalah apabila memenuhi
salah satu dari :
7. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.
8. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak mampu diatasi.
9. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan.
10. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan, pengobatan dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih
mampu.
10. Dalam prosedur merujuk dan menerima rujukan pasien ada dua pihak yang terlibat yaitu pihak yang merujuk dan pihak yang
menerima rujukan dengan rincian beberapa prosedur sebagai berikut :
1). prosedur standar merujuk pasien
2). prosedur standar menerima rujukan pasien
3). prosedur standar memberi rujukan balik pasien
4). prosedur standar menerima rujukan balik pasien

11. Pelayanan Program Rujuk Balik diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan penderita penyakit kronis, khususnya penyakit :
1. Diabetus Mellitus
2. Hipertensi
3. Jantung
4. Asma
5. Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
6. Epilepsy g. Schizophrenia
7. Stroke
8. Systemic Lupus Erythematosus (SLE)
Yang sudah terkontrol/stabil namun masih memerlukan pengobatan atau asuhan keperawatan dalam jangka panjang. Pasien dengan
PRB akan direkomendasikan untuk diberikan Pelayanan Obat Rujuk Balik adalah pemberian obat obatan untuk penyakit kronis di Faskes
Tingkat Pertama sebagai bagian dari program pelayanan rujuk balik. Berbagai manfaat bisa didapatkan peserta PRB ini, diantaranya
peserta bisa berobat ke FKTP dan mendapatkan obat kronis yang sama dengan obat yang diperoleh di rumah sakit. Selain itu peserta
memiliki waktu yang cukup untuk berkonsultasi dengan dokter FKTP maupun apoteker di apotek.

12. Kedokteran keluarga adalah spesialisasi medis dalam pelayanan kesehatan primer yang memberikan perawatan kesehatan yang
berkelanjutan dan komprehensif untuk individu dan keluarga pada semua usia, jenis kelamin, penyakit, dan bagian tubuh.
Jump 4 : Pohon Masalah
 Jump 5 : Sasaran Belajar
1. Definisi tenaga kesehatan, sarana prasarana (BPJS), lingkungan pelayanan klinik
pratama
2. Definisi Kedokteran Keluarga
3. Karakteristik kedokteran keluarga
4. Tujuan dan manfaat dari kedokteran keluarga
5. Prinsip kedokteran keluarga
6. BPJS
7. Program rujuk balik
8. Manfaat bpjs kesehatan
9. Pelaksanaan BPJS di fasilitas kesehatan tingkat pertama
10. Iuran atau sistem bayar
11. Alur pelayanan peserta bpjs
12. Tingkatan faskes di Indonesia
13. Hak dan kewajiban, kompetensi dokter keluarga
Jump 6 : Belajar Mandiri
 Jump 7 : Sintesis Hasil Belajar Mandiri
Definisi tenaga kesehatan, sarana prasarana (BPJS), lingkungan pelayanan
klinik pratama

Berdasarkan UUD No 36 Tahun 2014. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan
diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui
pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk
melakukan upaya kesehatan.
Dalam Pasal 11 disebutkan bahwa :

1. Tenaga Kesehatan dikelompokkan ke dalam:

tenaga medis; tenaga gizi;
tenaga psikologi klinis; tenaga keterapian fisik;
tenaga keperawatan; tenaga keteknisian medis;
tenaga kebidanan; tenaga teknik biomedika;
tenaga kefarmasian; tenaga kesehatan tradisional; dan
tenaga kesehatan masyarakat; tenaga kesehatan lain.
tenaga kesehatan lingkungan;
2. Jenis Tenaga Kesehatan yang termasuk dalam kelompok tenaga medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri atas
dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis.
3. Jenis Tenaga Kesehatan yang termasuk dalam kelompok tenaga psikologi klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b
adalah psikologi klinis.
4. Jenis Tenaga Kesehatan yang termasuk dalam kelompok tenaga keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c
terdiri atas berbagai jenis perawat.
5. Jenis Tenaga Kesehatan yang termasuk dalam kelompok tenaga kebidanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d adalah
bidan.
6. Jenis Tenaga Kesehatan yang termasuk dalam kelompok tenaga kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e
terdiri atas apoteker dan tenaga teknis kefarmasian.
7. Jenis Tenaga Kesehatan yang termasuk dalam kelompok tenaga kesehatan masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf f terdiri atas epidemiolog kesehatan, tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku, pembimbing kesehatan kerja, tenaga
administrasi dan kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan kependudukan, serta tenaga kesehatan reproduksi dan keluarga.
8. Jenis Tenaga Kesehatan yang termasuk dalam kelompok tenaga kesehatan lingkungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf g terdiri atas tenaga sanitasi lingkungan, entomolog kesehatan, dan mikrobiolog kesehatan.
9. Jenis Tenaga Kesehatan yang termasuk dalam kelompok tenaga gizi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf h terdiri atas
nutrisionis dan dietisien.
10. Jenis Tenaga Kesehatan yang termasuk dalam kelompok tenaga keterapian fisik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf i
terdiri atas fisioterapis, okupasi terapis, terapis wicara, dan akupunktur.
11. Jenis Tenaga Kesehatan yang termasuk dalam kelompok tenaga keteknisian medis sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf j terdiri atas perekam medis dan informasi kesehatan, teknik kardiovaskuler, teknisi pelayanan darah,
refraksionis optisien/optometrist, teknisi gigi, penata anestesi, terapis gigi dan mulut, dan audiologis.
12. Jenis Tenaga Kesehatan yang termasuk dalam kelompok tenaga teknik biomedika sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf k terdiri atas radiografer, elektromedik, ahli teknologi laboratorium medik, fisikawan medis,
radioterapis, dan ortotik prostetik.
13. Jenis Tenaga Kesehatan yang termasuk dalam kelompok Tenaga Kesehatan tradisional sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf l terdiri atas tenaga kesehatan tradisional ramuan dan tenaga kesehatan tradisional
keterampilan.
14. Tenaga Kesehatan lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf m ditetapkan oleh Menteri.
Melansir laman indonesiabaik.id, berikut adalah layanan kesehatan yang ditanggung BPJS
Kesehatan:
1. Pelayanan kesehatan tingkat pertama Pelayanan kesehatan tingkat pertama membiayai pelayanan kesehatan umum yang
mencakup: Biaya administrasi pelayanan kesehatan. Pelayanan promotif dan preventif seperti penyuluhan kesehatan
perorangan, imunisasi rutin, keluarga berencana (konseling, vasektomi, atau tubektomi), dan skrining kesehatan untuk
mendeteksi risiko penyakit serta mencegah dampak lanjutan penyakit. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis.
Tindakan medis non spesialistik (umum), baik yang membutuhkan pembedahan atau tidak Pelayanan obat dan bahan
medis habis pakai Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis Pemeriksaan penunjang melalui diagnosis
laboratorium tingkat pertama Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan yang dianjurkan dokter.
2. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap. Biaya administrasi
pelayanan kesehatan. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi ke dokter spesialis dan subspesialis. Tindakan medis yang
membutuhkan dokter spesialis baik bedah maupun non bedah sesuai dengan rujukan dari dokter Pelayanan obat dan
bahan medis habis pakai (misalnya cairan infus). Pelayanan penunjang yang membutuhkan diagnosis lanjutan tertentu
sesuai anjuran dokter Rehabilitasi medis. Pelayanan darah, seperti penyediaan kantong darah. Pelayanan kedokteran
forensik klinis Memberikan pelayanan pengurusan jenazah pada pasien yang meninggal setelah rawat inap Perawatan di
ruang rawat inap biasa Perawatan inap di ruang intensif seperti ICU.
3. Persalinan yang ditanggung BPJS Kesehatan di fasilitas kesehatan tingkat pertama maupun tingkat lanjutan adalah
persalinan sampai dengan anak ketiga, tanpa melihat anak yang dilahirkan dalam keadaan hidup atau meninggal.
4. Fasilitas ambulans menjadi tanggungan BPJS Kesehatan dan hanya diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan
satu ke fasilitas kesehatan lainnya yang bertujuan menyelamatkan nyawa pasien.
 Klinik adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan yang
menyediakan pelayanan medis dasar dan/atau spesialistik, diselenggarakan oleh lebih dari satu jenis tenaga kesehatan
(perawat dan atau bidan) dan dipimpin oleh seorang tenaga medis (dokter, dokter spesialis, dokter gigi atau dokter gigi
spesialis). Berdasarkan jenis pelayanannya, klinik dibagi menjadi Klinik Pratama dan Klinik Utama. Kedua macam klinik
ini dapat diselenggarakan oleh pemerintah, pemerintah daerah atau masyarakat.
Klinik Pratama adalah klinik yang menyelenggarakan pelayanan medik dasar.
Klinik Utama adalah klinik yang menyelenggarakan pelayanan medik spesialistik atau pelayanan medik
dasar dan spesialistik. Sifat pelayanan kesehatan yang diselenggarakan bisa berupa rawat jalan, one day
care, rawat inap dan/atau home care.

Bangunan klinik paling sedikit terdiri atas:

Ruang pendaftaran/ruang tunggu;
Instalasi listrik;
Syarat peralatan tersebut adalah :
1. Memenuhi standar mutu, keamanan, dan keselamatan.
2. Memiliki izin edar.
3. Harus diuji dan dikalibrasi secara berkala oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan dan/atau institusi penguji dan pengkalibrasi yang berwenang.

Ruang konsultasi dokter; Instalasi sirkulasi udara;

Ruang administrasi; Sarana pengelolaan limbah;
Ruang tindakan; Pencegahan dan penanggulangan kebakaran;
Ruang farmasi; Ambulans, untuk klinik yang menyelenggarakan rawat inap; dan
Kamar mandi/wc; Sarana lainnya sesuai kebutuhan.
Prasarana klinik meliputi: Selain itu juga, klinik harus dilengkapi dengan peralatan medis dan
Instalasi air; nonmedis yang memadai sesuai dengan jenis pelayanan yang
diberikan.
 PIMPINAN KLINIK PRATAMA
Pimpinan Klinik Pratama adalah seorang dokter atau dokter gigi. Tenaga medis pada Klinik Pratama minimal terdiri dari 2
(dua) orang dokter dan/atau dokter gigi.

KLINIK UTAMA
Pimpinan Klinik Utama adalah dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang memiliki kompetensi sesuai dengan jenis
kliniknya. Tenaga medis pada Klinik Utama minimal terdiri dari 1 (satu) orang dokter spesialis dari masing-masing
spesialisasi sesuai jenis pelayanan yang diberikan. Klinik Utama dapat mempekerjakan dokter dan/atau dokter gigi sebagai
tenaga pelaksana pelayanan medis.

SURAT IZIN PRAKTIK

Setiap tenaga medis yang berpraktek di klinik harus mempunyai Surat Tanda Registrasi dan Surat Izin Praktik (SIP) sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan. Setiap tenaga kesehatan lain yang bekerja di klinik harus mempunyai Surat Izin
sebagai tanda registrasi/Surat Tanda Registrasi dan Surat Izin Kerja (SIK) atau Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

PERIZINAN
Untuk mendirikan dan menyelenggarakan klinik harus mendapat izin dari pemerintah daerah kabupaten/kota setelah
mendapatkan rekomendasi dari dinas kesehatan kabupaten/kota setempat.
 Dinas kesehatan kabupaten/kota mengeluarkan rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) setelah klinik
memenuhi ketentuan persyaratan klinik dalam Peraturan ini. Permohonan izin klinik diajukan dengan melampirkan :
Surat rekomendasi dari dinas kesehatan setempat;
Salinan/fotokopi pendirian badan usaha kecuali untuk kepemilikan perorangan;
Identitas lengkap pemohon;
Surat keterangan persetujuan lokasi dari pemerintah daerah setempat;
Bukti hak kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin penggunaan bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan bagi
milik
pribadi atau surat kontrak minimal selama 5 (lima) tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan
kegiatan;
Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL);
Profil klinik yang akan didirikan meliputi struktur organisasi kepengurusan, tenaga kesehatan, sarana dan prasarana,
dan
peralatan serta pelayanan yang diberikan; dan
Persyaratan administrasi lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Izin klinik diberikan untuk jangka waktu 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang dengan mengajukan permohonan
perpanjangan 6 (enam) bulan sebelum habis masa berlaku izinnya.
 PELAYANAN RAWAT INAP

Klinik yang menyelenggarakan pelayanan rawat inap harus menyediakan :

Ruang rawat inap yang memenuhi persyaratan;
Tempat tidur pasien minimal 5 (lima) dan maksimal 10 (sepuluh);
Tenaga medis dan keperawatan yang sesuai jumlah dan kualifikasinya;
Tenaga gizi, tenaga analis kesehatan, tenaga kefarmasian dan tenaga kesehatan
dan/atau tenaga non kesehatan lain sesuai kebutuhan;
Dapur gizi;
Pelayanan laboratorium Klinik Pratama.
Pelayanan rawat inap hanya dapat dilakukan maksimal selama 5 (lima) hari.
 Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan ( Permenkes ) No. 28 Tahun 2011
salah satu persyaratan izin mendirikan dan menyelenggarakan klinik harus
melampirkan Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya
Pemantauan Lingkungan (UPL); Karena Klinik merupakan suatu usaha dan/atau
kegiatan yang spesifik yang menimbulkan dampak terhadap lingkungan. Setiap
Klinik menghasilkan limbah medis dan non medis baik dalam bentuk padat
maupun cair. Maka Dinas Kesehatan mengadakan Pertemuan antara Pemilik
Sarana Kesehatan Swasta dengan PT. Tenang Jaya Sejahtera untuk melakukan
Perjanjian Kerjasama dalam rangka Pembuangan Limbah Medis.
 2. Definisi Kedokteran Keluarga

Dokter keluarga adalah dokter yang dididik secara khusus untuk bertugas di lini
terdepan sistem pelayanan kesehatan, bertugas mengambil langkah awal
penyelesaian semua masalah yang mungkin dipunyai pasien. Melayani individu
dalam masyarakat tanpa memandang jenis penyakitnya ataupun karakter personal
dan sosialnya dan memanfaatkan semua sumber daya yang tersedia dalam sistem
pelayanan kesehatan untuk semaksimal mungkin kepentingan pasien. Berwenang
secara mandiri melakukan tindak medis mulai dari pencegahan, diagnosis,
pengobatan, perawatan dan asuhan paliatif, menggunakan dan memadukan ilmu-
ilmu biomedis, psikologi medis dan sosiologi medis.(Kolese Dokter Indonesia 2003)
 3. Karakteristik kedokteran keluarga

1. Memandang pasien sebagai individu, bagian dari keluarga dan masyarakat

2. Pelayanan menyeluruh dan maksimal
3. Mengutamakan pencegahan, tingkatan taraf kesehatan
4. Menyesuaikan dengan kebutuhan pasien dan memenuhinya
5. Menyelenggarakan pelayanan primer dan bertanggung jawab atas
kelanjutannya
 4. Tujuan dan manfaat dari kedokteran keluarga

Tujuan dokter keluarga

Tujuan Umum : Terwujudnya keadaan sehat bagi setiap anggota keluarga
Tujuan Khusus :
Terpenuhinya kebutuhan keluarga akan pelayanan kedokteran yang lebih efektif
Terpenuhinya kebutuhan keluarga akan pelayanan kedokteran yang lebih efisien
 Manfaat pelayanan dokter keluarga
Dapat diselenggarakan pelayanan kesehatan yang lebih memperhatikan penderita
sebagai manusia seutuhnya, bukan sebagai organ yang sakit atau keluhan saja
Dapat diselenggarakan pelayanan peningkatan kesehatan dan pencegahan
penyakit yang lebih proaktif serta terjamin keterpaduan, kesinambungan dan
pemenuhan berbagai pelayanan Kesehatan lainnya
Apabila dibutuhkan pelayanan kedokteran spesialis dan/atau sub-spesialis, maka
pengaturan dan pemanfaatan berbagai pelayanan rujukan tersebut akan lebih baik
dan lebih terarah,
Dapat diselenggarakan pelayanan kesehatan yang lebih terpadu dan
berkesinambungan, sehingga penanggulangan satu masalah kesehatan tidak
sampai menimbulkan berbagai masalah kesehatan lainnya.
Jika seluruh anggota keluarga terdaftar sebagai peserta, maka segala keterangan
tentang keluarga tersebut akan dapat dimanfaatkan dalam menangani setiap
masalah kesehatan yang dihadapi oleh setiap anggota keluarga yang sedang
jatuh sakit.
Dapat diidentifikasi dan dimanfaatkan berbagai keterangan tentang faktor yang
mempengaruhi timbul dan/atau perjalanan suatu penyakit, termasuk faktor
sosial dan psikologis.
Dapat diselenggarakan penanganan kasus penyakit dengan tatacara yang lebih
tepat, sederhana serta murah
Dapat dicegah pemakaian pelbagai kedokteran canggih yang tidak perlu
dan/atau yang hanya akan menambah beban biaya kesehatan
 5. Prinsip Kedokteran Keluarga

Prinsip-prinsip pelayanan dokter keluarga di Indonesia mengikuti anjuran WHO dan WONCA. Prinsip-
prinsip ini juga merupakan simpulan untuk dapat meningkatkan kualitas layanan dokter primer dalam
melaksanakan pelayanan kedokteran. Prinsip-prinsip pelayanan/ pendekatan kedokteran keluarga
adalah memberikan/mewujudkan:

1. Pelayanan yang holistik dan komprehensif

2. Pelayanan yang kontinu
3. Pelayanan yang mengutamakan pencegahan
4. Pelayanan yang koordinatif dan kolaboratif
5. Penanganan personal bagi setiap pasien sebagai bagian integrasi dari keluarganya.
6. Pelayanan yang mempertimbangkan keluarga, lingkungan kerja, dan lingkungan tempat tinggalnya.
7. Pelayanan yang menjunjung tinggi etika dan hukum.
8. Pelayanan yang dapat diaudit dan dapat dipertanggungjawabkan.
9. Pelayanan yang sadar biaya dan mutu.
 Prinsip pokok pelayanan kedokteran menyeluruh pada dasarnya adalah
pelayanan yang lengkap. Baik ditinjau dari sudut penyelenggara pelayanan
(menerapkan semua tata cara pelayanan yang dikenal), maupun jika ditinjau dari
sudut pasien sebagai pemakai jasa pelayanan (memenuhi semua kebutuhan dan
tuntutan kesehatan pasien, baik sebagai individu maupun sebagai bagian dari
anggota keluarga). Apabila semua kebutuhan dan tuntutan kesehatan pasien
sebagai bagian dari anggota keluarga dapat dipenuhi, akan dapat diharapkan
makin meningkatnya derajat kesehatan pasien, yang apabila berhasil diwujudkan
secara optimal, pada gilirannya akan berperan besar dalam meningkatkan derajat
kesehatan keluarga serta masyarakat secara keseluruhan.
 6. Kepesertaan BPJS Kesehatan

Pasal 1 angka 4 Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial,
menyebutkan bahwa peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja 6 (enam) bulan di Indonesia,
yang telah membayar iuran. Peserta BPJS Kesehatan dalam Pasal 4 Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan dibagi kedalam 2 kelompok
peserta, yakni Peserta penerima bantuan iuran (PBI) dan peserta bukan penerima bantuan iuran (non PBI). Untuk
golongan masyarakat menengah keatas masuk kedalam kelompok peserta BPJS Kesehatan bukan penerima
bantuan iuran (non PBI) yang iuran ditanggung sendiri, sedangkan untuk masyarakat golongan bawah (fakir miskin,
dan orang yang tidak mampu) masuk ke dalam kelompok peserta BPJS Kesehatan penerima bantuan iuran (PBI)
yang iurannya dibayar oleh pemerintah Indonesia.
Kriteria-kriteria orang yang termasuk ke dalam kedua kelompok peserta BPJS Kesehatan tersebut diatur pada Pasal 6, Pasal
7, Pasal 8, dan Pasal 9 Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 Tentang
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan, yaitu:

Penerima bantuan iuran jaminan kesehatan (PBI): fakir miskin dan orang tidak mampu, dengan penetapan peserta sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bukan penerima bantuan iuran jaminan kesehatan (non PBI), terdiri dari:

Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya:

1. Pegawai Negeri Sipil;
2. Anggota TNI;
3. Anggota Polri;
4. Pejabat Negara;
5. Pegawai pemerintah non pegawai Negeri;
6. Pegawai swasta; dan
7. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan f yang menerima upah. Termasuk WNA yang bekerja di Indonesia
paling singkat 6 (enam) bulan.
 Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya:
1. Pekerja diluar hubungan kerja atau Pekerja mandiri; dan
2. Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima upah. Termasuk WNA yang bekerja di Indonesia paling
singkat 6 (enam) bulan.

Bukan pekerja dan anggota keluarganya:

1. Investor
2. Pemberi Kerja
3. Penerima Pensiun, terdiri dari:
4. Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun;
5. Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun;
6. Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun;
7. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun yang mendapatkan hak pensiun;
8. Penerima pensiun lain; dan
9. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun lain yang mendapatkan hak pensiun.
10. Veteran;
11. Perintis Kemerdekaan;
12. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan; dan
13. Bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan e yang mampu membayar iuran.
Pasal 10 Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan No. 1 Tahun 2014 Tentang Penyelenggaraan Jaminan
Kesehatan, menyebutkan bahwa anggota keluarga yang ditanggung sebagaimana dimaksud dalam kelompok peserta
bukan penerima bantuan iuran jaminan kesehatan (non PBI), diantaranya:

1. Pekerja Penerima Upah:

2. Keluarga inti meliputi istri/suami dan anak yang sah (anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat), sebanyak-
banyaknya 5 (lima) orang.
3. Anak kandung, anak tiri dari perkawinan yang sah, dan anak angkat yang sah, dengan kriteria:
4. Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri,
5. Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan
pendidikan formal.
6. Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja : Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang
diinginkan (tidak terbatas).
7. Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga tambahan, yang meliputi anak ke-4 dan seterusnya, ayah, ibu dan
mertua.
8. Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga tambahan, yang meliputi kerabat lain seperti saudara
kandung/ipar, asisten rumah tangga, dan lain-lain.
Peserta BPJS Kesehatan memiliki hak-hak yang perlu dilindungi dan dihormati sebagai konsumen
jasa pelayanan kesehatan. Mengenai hak dan kewajiban peserta BPJS Kesehatan, hal ini dapat kita
lihat pada ketentuan Pasal 24 hingga Pasal 26 Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 tentang Jaminan Penyelenggara Kesehatan. Adapun hak-hak
peserta BPJS Kesehatan, diantaranya:
1. Mendapatkan identitas peserta;
2. Mendapatkan Nomor Virtual Account;
3. Memilih fasilitas kesehatan tingkat pertama yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan yang
bekerja sama;
4. Memperoleh Jaminan Kesehatan;
5. Menyampaikan pengaduan kepada Fasilitas Kesehatan dan/atau BPJS Kesehatan, diantaranya:
6. Mendapatkan informasi pelayanan kesehatan; dan
7. Mengikuti program asuransi kesehatan tambahan.
 Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014
Tentang Penyelenggara Jaminan Kesehatan juga mengatur kewajiban kewajiban
bagi peserta BPJS Kesehatan, diantaranya:

1. Membayar iuran;
2. Melaporkan perubahan data kepesertaan;
3. Melaporkan perubahan status kepesertaan; dan
4. Melaporkan kerusakan dan/atau kehilangan kartu identitas peserta Jaminan
Kesehatan.
7. Program Rujuk Balik
Program rujuk balik adalah pemberian obat-obatan untuk penyakit kronis di faskes tingkat pertama
sebagai bagian dari program pelayanan rujuk balik atas rekomendasi/rujukan dari dr. spesialis/sub
spesialis yang merawat khususnya penyakit diabetes melitus, hipertensi, jantung, asma, Penyakit Paru
Obstruktif Kronis (PPOK), epilepsy, stroke, schizophrenia, Systemic Lupus Erythematosus (SLE) yang
sudah terkontrol/stabil namun masih memerlukan pengobatan atau asuhan keperawatan dalam
jangka panjang.
Mekanisme pendaftaran:
a) Peserta mendaftarkan diri pada petugas Pojok PRB, dengan menunjukan :
Kartu Identitas peserta BPJS Kesehatan
Surat Rujuk Balik (SRB) dari dokter spesialis
Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dari BPJS Kesehatan
Lembar resep obat/salinan resep
b) Peserta mengisi formulir pendaftaran peserta PRB
c) Peserta menerima buku kontrol Peserta PRB
8. Manfaat BPJS Kesehatan
Pelayanan kesehatan tingkat pertama meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap
Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
Pelayanan kuratif dan rehabilitatif (pengobatan)
Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan
Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)
Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)
Manfaat lain :
Premi Yang Diberikan Lebih Murah dari Asuransi Swasta
Berlaku Seumur Hidup
Mudah dalam Mendapatkan Pelayanan Saat Berobat
BPJS Kesehatan Menanggung Semua Penyakit
Berprinsip Gotong Royong
9. Pelaksanaan BPJS di faskes 1
Dalam implementasi sistem kesehatan nasional terdapat 4 pilar yaitu Promotif, Preventif, Kuratif dan
Rehabilitatif. Prinsip ini akan memberlakukan pelayanan kesehatan yang difokuskan pada Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/Faskes Primer seperti di Puskesmas, klinik, atau dokter praktek perorangan
yang akan menjadi gerbang utama peserta BPJS Kesehatan dalam mengakses pelayanan kesehatan.
BPJS Kesehatan melakukan pembayaran Dana Kapitasi pada FKTP milik Pemerintah Daerah yang didasarkan
pada jumlah yang terdaftar di FKTP sesuai data dari BPJS Kesehatan. Dana Kapitasi sebagaimana dimaksud
dibayarkan langsung oleh BPJS Kesehatan kepada Bendaharawan Dana Kapitasi JKN pada FKTP. pasal 12
Perpres No. 32/2014 menegaskan bahwa dana kapitasi JKN di FKTP dimanfaatkan seluruhnya untuk jasa
pelayanan kesehatan dan dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan.
BPJS Kesehatan senantiasa melakukan monitoring dan evaluasi kualitas FKTP agar peserta BPJS Kesehatan
mendapatkan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan kemampuan/kompetensi FKTP dalam mengatasi
penyakit. Dalam upaya memajukan kualitas pelayanan kesehatan primer, BPJS Kesehatan juga menggelar
pertemuan bagi pemberi pelayanan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) melalui kegiatan Jambore
Pelayanan Primer.
Fasilitas kesehatan tingkat 1 ialah tempat pertama yang dapat didatangi peserta BPJS Kesehatan ketika akan
berobat yang umumnya mudah dijangkau masyarakat. Keberadaan faskes tingkat 1 bertujuan untuk
memudahkan pasien mendapatkan pelayanan kesehatan dengan cepat saat keadaan darurat. Peserta BPJS
Kesehatan bisa mendapatkan beberapa fasilitas kesehatan secara gratis dengan membayar iuran sesuai
dengan kelas.
10. Iuran atau sistem bayar BPJS Kesehatan
Bagi peserta Penerima Bantun Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan iuran dibayar oleh Pemerintah.
Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja pada Lembaga Pemerintahan terdiri
dari Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI, anggota Polri, pejabat negara, dan pegawai
pemerintah non pegawai negeri sebesar 5%
Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja di BUMN, BUMD dan Swasta sebesar
5% dari Gaji atau Upah per bulan
Iuran untuk keluarga tambahan Pekerja Penerima Upah yang terdiri dari anak ke 4 dan
seterusnya, ayah, ibu dan mertua, besaran iuran sebesar sebesar 1%
Iuran bagi kerabat lain dari pekerja penerima upah : iuran peserta kelas III yaitu sebesar Rp
35.000,-, sementara pemerintah tetap memberikan bantuan iuran sebesar Rp 7.000,-. Sebesar
Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang
perawatan Kelas II. Sebesar Rp. 150.000,- (seratus lima puluh ribu rupiah) per orang per bulan
dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas I.
Iuran Jaminan Kesehatan bagi Veteran, Perintis Kemerdekaan, dan janda, duda, atau anak yatim
piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan, iurannya ditetapkan sebesar 5% dari 45% gaji
pokok Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III/a dengan masa kerja 14 tahun/bulan.
Pembayaran iuran paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan.
Tidak ada denda keterlambatan pembayaran iuran terhitung mulai tanggal 1 Juli 2016.
Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada
Fasilitas Kesehatan (Faskes) Tingkat Pertama (primer) berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar
tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien.
Standar tarif kapitasi ditetapkan sebagai berikut:
puskesmas atau fasilitas kesehatan yang setara sebesar Rp.3.000,00 (tiga ribu rupiah) sampai
dengan Rp.6.000,00 (enam ribu rupiah);
rumah sakit Kelas D Pratama, klinik pratama, praktik dokter, atau fasilitas kesehatan yang setara
sebesar Rp.8.000,00 (delapan ribu rupiah) sampai dengan Rp.10.000,00 (sepuluh ribu rupiah);
dan
praktik perorangan dokter gigi sebesar Rp.2.000,00 (dua ribu rupiah).

11. Alur pelayanan peserta BPJS

Alur Pelayanan BPJS Untuk Rawat Jalan :
Siapkan kartu BPJS dan KTP Anda
Datang Ke Faskes tingkat 1 sesuai yang tercantum di kartu BPJS Anda untuk registrasi.
Dokter Faskes 1 akan melakukan pemeriksaan dan memberikan resep untuk Anda.
Resep dapat ditebus di Apotek Faskes tingkat 1 atau di apotek lain yang bekerjasama
dengan BPJS.
Alur Pelayanan BPJS Untuk Rawat Inap Bukan Gawat Darurat :
Siapkan persyaratan seperti KTP dan FC, FC Kartu keluarga, Kartu BPJS dan FC, surat rujukan
Faskes 1.
Membuat Surat Eligibilitas Peserta (SEP) di bagian BPJS Rumah Sakit Rujukan.
Registrasi dan ambilah kartu berobat lalu menuju ke poliklinik yang sesuai dengan rujukan.
Anda akan ditangani oleh dokter spesialis. Jika dokter spesialis menyatakan bahwa kondisi Anda
membutuhkan perawatan lebih lanjut, Anda akan diproses untuk Rawat Inap sesuai dengan kelas
BPJS Anda.
Alur Pelayanan BPJS Gawat Darurat :
Persiapkan persyaratannya, yakni: Kartu BPJS dan fotocopy, KTP dan fotokopy, Fotokopi KK,
Pasien akan ditangani oleh tim gawat darurat rumah sakit.
Disarankan agar pasien datang dengan ditemani oleh pendamping agar pendamping dapat
mewakili pasien gawat darurat untuk melakukan registrasi BPJS di IGD
Membuat Surat Eligibilitas Peserta (SEP) sesuai persyaratan sebelumnya.
*Pada beberapa Rumah Sakit, terdapat kebijakan bahwa pengurusan SEP dapat dilakukan menyusul
saat pasien sudah dinyatakan sembuh sebelum pemulangan.
Jika kondisi pasien membutuhkan observasi lebih lanjut, maka pasien akan dipindahkan ke ruang
rawat inap sesuai dengan kelas BPJS nya.
12. Tingkatan faskes di Indonesia
1) Faskes Tingkat Pertama
Fasilitas kesehatan pertama merupakan tingkatan setara puskesmas yang menangani masalah
kesehatan ringan, biasanya ditempatkan sesuai dengan wilayah kelurahan atau kecamatan.
Contoh pelayanan fasilitas kesehatan tingkat pertama seperti: Puskesmas, Klinik praktik mandiri
dokter, Klinik praktik mandiri dokter gigi, Klinik pertama atau yang setara termasuk fasilitas
kesehatan tingkat pertama milik TNI/Polri, Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara, Faskes
penunjang seperti apotek dan laboratorium.
2) Faskes Tingkat Kedua
Faskes tingkat kedua adalah faskes yang memberikan pelayanan kesehatan spesialistik atau lebih
lengkap dibandingkan faskes tingkat pertama. Faskes tingkat kedua terdiri dari rumah sakit kelas D
dan C.
3) Faskes Tingkat Ketiga
Faskes tingkat ketiga adalah fasilitas kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
subspesialistik atau lebih lengkap dibandingkan dengan faskes tingkat pertama dan kedua. Faskes
tingkat ketiga biasanya terdiri dari rumah sakit tipe A dan B.
13. Hak dan kewajiban, kompetensi doter keluarga
Hak Dokter Keluarga :
Menerima pembayaran pra-upaya dengan sistim kapitasi
Memperoleh bonus atau insentif lain atas prestasi kerjanya
Menolak pemeliharaan kesehatan kepada peserta yang tidak mematuhi ketentuan JPKM
Menolak pemeliharaan kesehatan kepada peserta bila tidak tercakup dalam kontrak antara
PPK dengan Badan pelayanan
Memutuskan kontrak kerja dengan bapel bila kesepakatan tak dipatuhi
Tanggung Jawab Dokter Keluarga
Bertanggung jawab atas kesehatan peserta
Bertanggung jawab atas pengaturan pemanfaatan sarana kesehatan untuk keluarga peserta
Bertanggungjawab menyampaikan laporan utilisasi pelayanan kesehatan kepada Badan
Penyelenggara jaminan
Bersama-sama dengan instansi kesehatan setempat, bertanggungjawab atas pelayanan
kesehatan peserta bila terjadi kasus KLB
Terima kasih!