TOOLS PENILAIAN

NO

I
1
2
3
4
5

II
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

III
28
29
30
31
32

IV
34
35
36
37
38
TOTAL NILAI
 TOOLS PENILAIAN PEM

POINT YANG DIOBSERVASI

ORIENTASI
Mengucapkan salam
Memperkenalkan diri dan memanggil nama pasien
Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
Kontrak waktu
Menanyakan kesiapan pasien

KERJA
Mencuci tangan dengan 7 langkah
Menjaga privasi pasien
mengucapkan Basmalah Sebelum memulai tindakan
Memasang perlak pengalas di bawah pantat pasien
Mengatur posisi pasien supinasi dan hanya bagian genital yang terlihat
Membuka kateter set dengan memperhatikan prinsip steril
Menggunakan sarung tangan steril
Mengoleskan jeli steril pada ujung kateter ± 7 cm
Memasang duk steril
Dengan tangan non dominan, memposisikan penis 90 derajat
Dengan tangan steril, ambil kateter, pegang ± 3 inci dari ujung kateter yang sudah diberi jeli, bagian pangkal
kateter berada di bengkok steril*
Menganjurkan pasien tarik napas dalam selama pemasangan
Pelan-pelan memasukkan kateter sampai ± 8 inci sampai urine keluar, tambah ± 1 - 2,5 cm
Menghubungkan pangkal kateter dengan urine bag
Memasukkan aqua bidestilata dengan spuit untuk mengunci kateter (pada indwelling kateter)
Mengecek kepatenan kateter dengan menarik kateter perlahan
Memfiksasi kateter ke bagian perut atau paha
Melepas sarung tangan dengan cepat tepat, dan membuang pada bengkok/tempat sampah
Mengucapkan Hamdalah
Merapikan pasien dan alat
Mencuci tangan dengan 7 langkah

TERMINASI
Mengevaluasi respon pasien (data subjektif)
Mengevaluasi data objektif
Menyampaikan rencana tindak lanjut
Berpamitan dengan pasien
Mendokumentasikan waktu pemasangan, ukuran kateter, jumlah dan warna urine, dan respon pasien

SOFT SKILL
Melakukan teknik komunikasi terapeutik dengan baik
Membaca basmalah yang dikeraskan
Membaca hamdalah setelah tindakan selesai
Melakukan tindakan dengan sistematis dan ketenangan
Berorientasi pada keselamatan pasien dan perawat
TOTAL NILAI

Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan kurang sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna

CRITICAL THINGKING : PRINSIP STERIL (WAJIB)

PENILAIAN PEMASANGAN KATETER LAKI-LAKI
NILAI PESERTA
BOBOT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
2
2
2
2

4
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
50

Pekajangan, ..................................
Evaluator

(
15 16 17 18 19 20
Evaluator

)
 TOOLS PE

NO

I
1
2
3
4
5

II
1
2
3
4
5
6
7
9
10

13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

III
1
2
3
4
5

IV
1
2
 3
4
5

TOTAL NILAI
 TOOLS PENILAIAN PE

POINT YANG DIOBSERVASI

ORIENTASI
Mengucapkan salam
Memperkenalkan diri dan memanggil nama pasien
Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
Kontrak waktu
Menanyakan kesiapan pasien

KERJA
Mencuci tangan dengan 7 langkah
Menjaga privasi pasien
Memasang perlak pengalas di bawah pantat pasien
Mengatur posisi pasien dorsal recumbent dan hanya bagian genital yang terlihat
Membuka kateter set dengan memperhatikan prinsip steril
Menggunakan sarung tangan steril
Mengoleskan jeli steril pada ujung kateter ± 7 cm
Memasang duk steril
Dengan tangan non dominan, membuka labia mayora

Dengan tangan steril, ambil kateter, pegang ± 3 inci dari ujung kateter yang sudah diberi jeli, bagian pangkal kateter
berada di bengkok steril*
Menganjurkan pasien tarik napas dalam selama pemasangan
Pelan-pelan memasukkan kateter sampai ± 5 inci sampai urine keluar, tambah ± 1 - 2,5 cm
Menghubungkan pangkal kateter dengan urine bag
Memasukkan aqua bidestilata dengan spuit untuk mengunci kateter (pada indwelling kateter)
Mengecek kepatenan kateter dengan menarik kateter perlahan
Memfiksasi kateter ke bagian perut atau paha
Melepas sarung tangan dengan cepat tepat, dan membuang pada bengkok/tempat sampah
Merapikan pasien dan alat
Mencuci tangan dengan 7 langkah

TERMINASI
Mengevaluasi respon pasien (data subjektif)
Mengevaluasi data objektif
Menyampaikan rencana tindak lanjut
Berpamitan dengan pasien
Mendokumentasikan waktu pemasangan, ukuran kateter, jumlah dan warna urine, dan respon pasien

SOFT SKILL
Melakukan teknik komunikasi terapeutik dengan baik
Membaca basmalah yang dikeraskan
 Membaca hamdalah setelah tindakan selesai
Melakukan tindakan dengan sistematis dan ketenangan
Berorientasi pada keselamatan pasien dan perawat

TOTAL NILAI

Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan kurang sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna

CRITICAL THINGKING : PRINSIP STERIL (WAJIB)

LAIAN PEMASANGAN KATETER PEREMPUAN
NILAI PESERTA
BOBOT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1

4
4
4
2
2
2
2
2
2
2

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

50

Pekajangan, ..................................
Evaluator

(
15 16 17 18 19 20
Evaluator