SURAT PERNYATAAN KETIDAKBERPIHAKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :……………………………………………………………………
Tempat dan tgl lahir
Jabatan dalam LSP : ……………………………………………………………………

Adalah Pengurus LSP SMK Muhammdiyah 1 Genteng, berdasarkan surat keputusan DP

No………………………………………. tanggal ………….
yang pada hari ………….Tanggal/Bulam ………. Th……….. , Menyatakan bahwa dalam
kegiatan operasionalnya kami bersifat independen sesuai dengan struktur, kebijakan dan prosedur
yang dapat menjamin pengelolaan ketidakperpihakan sehingga LSP SMK Negeri 1 Bangil sehingga
harus :
1. Menjamin ketidakberpihakan dalam kaitannya dengan pemohon sertifikasi, peserta sertifikasi
dan pemegang sertifikasi sebagaimana diatur dalam PBNSP 201.43.2.
2. Menjamin prosedur sertifikasi profesi dilaksanakan secara adil untuk semua pemohon sertifikasi,
calon peserta sertifikasi dan pemegang sertifikat. sebagaimana diatur dalam PBNSP 201.43.3
3. Menjamin pelaksanaan untuk tidak membatasi sertifikasi atas dasar keterbatasan keuangan atau
keterbatasan lainnya, seperti keanggotaan asosiasi atau kelompok sebagaimana diatur dalam
PBNSP 201.43.4
4. Menjamin tidak menggunakan prosedur yang secara tidak adil akan menghalangi atau
menghambat akses oleh pemohon sertifikasi dan calon peserta sertifikasi. sebagaimana diatur
dalam PBNSP 201.43.4
5. Menjamin ketidakberpihakan kegiatan sertifikasinya, dan tidak akan mengijinkan tekanan
komersial, keuangan dan tekanan lain untuk mengkompromikan ketidakberpihakan sebagaimana
diatur dalam PBNSP 201.43.5
Pernyataan ketidak berfihakan ini dibuat dengan jujur dan dengan kondisi yang sehat dan tidak
dalam tekanan

Ditetapkan di
Pengurus LSP SMK Muhammadiyah 1 Genteng

Aan Cahyanto Sri Setiyo, M.Pd

FR KTB 03/LSP SMK Muh 1 Gtg