FORM

FR KTB
No. Dokumen : 03/LSP.SMK.MUH.I.GTG
PENCEGAHAN Edisi/Revisi : 01/00
KETIDAK
Tanggal Berlaku : 27/9/2019
BERPIHAKAN
Halaman : 1 dari 1

SURAT PERNYATAAN KETIDAKBERPIHAKAN

Nomor : …………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus LSP SMK Muhammadiyah 1 Genteng, pada hari
……………….. Tanggal ………………. Bulan ………………….. tahun ……………..,
Menyatakan bahwa dalam kegiatan operasionalnya kami bersifat independen sesuai dengan
struktur, kebijakan dan prosedur yang dapat menjamin pengelolaan ketidakperpihakan
sehingga LSP SMK Muhammadiyah 1 Genteng sehingga harus :

1. Menjamin ketidakberpihakan dengan pemohon sertifikasi, peserta sertifikasi dan

pemegang sertifikasi.
2. Tidak akan menghalangi atau menghambat atas pemohon dan peserta sertifikasi.
3. Bertanggungjawab ketidakberpihakan kegiatan sertifikasi dan tidak akan mengijinkan
tekanan komersial, keuangan dan tekanan lain untuk mengkompromikan
ketidakberpihakan
4. Bebas dari ancaman-ancaman ketidakberpihakan dari organisasi yang terkait dengan
LSP, hubungan kerjasama atau kemitraan atau dari hubungan antar personil
5. Pengurus LSP melaksanakan tugas sesuai dengan prosedur yang sudah ditetapkan dan
taat kepada peraturan dan pedoman BNSP

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Ketua LSP SMK Muhammadiyah 1 Genteng

Aan Cahyanto Sri Setiyo, M.Pd

FR KTB 03/LSP SMK MUH I GTG