ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

R
DENGAN GANGGUAN SISTEM RESPIRASI
DIGANOSA MEDIS ISPA
DI LINGKUNGAN DASAN KETUJUR, MESANGGOK, GERUNG
LOMBOK BARAT

Disusun Oleh :
NAMA : NIA MEDIAWATI
NIM : 041STYC18
KELAS : A2
TINGKAT/SEMESTER : II/IV

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN
2020
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. R GANGGUAN SISTEM RESPIRASI
DIAGNOSA MEDIS ISPA DI LINGKUNGAN DASAN KETUJUR, MESANGGOK,
GERUNG, LOMBOK BARAT

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : Ahmad Rafiqun Jadid/Rafi
2. Tempat tgl lahir/usia : Gerung, 14 April 2016
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : Belum sekolah
6. Alamat : Dasan Ketujur, Mesanggok, Gerung, Lombok Barat
7. Tgl masuk :-
8. Tgl pengkajian : 16 Juni 2020
9. Diagnosa medik :-
10. Rencana terapi : -

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a : M. Zaini
b. U s i a : 29 tahun
c. Pendidikan : SD/Sederajat
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Buruh
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Dasan Ketujur, Mesanggok, Gerung, Lombok
Barat
 2. Ibu
a. N a m a : Kristinawati
b. U s i a : 24 tahun
c. Pendidikan : SD/Sederajat
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan : TKI
e. Agama : Islam
f. Alamat : Puyahan, Lembar, Lombok Barat

C. Identitas Saudara Kandung

No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

- - - - -

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit : Pilek

III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang (Riwayat anak sampai Anak di Rawat / Masuk RS) : Pilek
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan/ANC: tidak terkaji kali/Bulan/Minggu
b. Keluhan selama hamil : tidak terkaji
c. Riwayat Minum Obat/Therapi: -
d. Kenaikan BB selama hamil : - Kg/Bulan/Minggu
e. Imunisasi TT : 1 kali
f. Golongan darah ibu : A, Golongan darah ayah :-

2. Natal
 a. Tempat melahirkan : Puskesmas
b. Jenis persalinan : Normal
c. Penolong persalinan : Bidan
d. Cara untuk memudahkan persalinan : -
e. Komplikasi waktu lahir : -
3. Post natal
a. Kondisi bayi : baik
b. Apakah anak mengalami (Untuk semua Usia) : menangis.
* Penyakit yang pernah dialami : alergi
* Kecelakaan yang pernah dialami :
* Pernah alergi:pernah
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
¤ Penyakit anggota keluarga : alergi
¤ Genogram

Keterangan :
 : Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Garis Keturunan

: Tinggal Serumah

IV. Riwayat Imunisasi

Waktu Pemberian Reaksi setelah Pemberian
NO Jenis Imunisasi
(Mgg/bln) (Ada/Tidak)
1. BCG 1 bulan Panas
2. DPT (I,II,III) 3 bulan Panas
3. Polio (I,II,III,IV) 1 bulan Tidak diketahui
4. Campak 9 bulan Tidak diketahui
5. Hepatitis Tidak diketahui Tidak diketahui
V. Riwayat Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan
Sebelum Sakit : 18 Kg
Saat Sakit : 17,6 Kg
2. Tinggi badan
Sebelum Sakit :
Saat Sakit :
3. Waktu tumbuh gigi, Usia : tidak terkaji
4. Tanggal gigi, Usia :-
B. Perkembangan Anak tiap tahap terkait :
1. Motorik Kasar Anak
 Sebelum Sakit : Klien dapat menggunakan motoric kasar dengan baik, seperti
berjalan.
Saat Sakit : Motorik kasar saat sakit lemah.
2. Motorik Halus Anak
Sebelum Sakit : Klien dapat menggenggam pulpen dengan baik.
Saat Sakit : Tenaga klien berkurang
3. Bahasa Anak
Sebelum Sakit : Bahasa Sasak & Indonesia
Saat Sakit : Bahasa Sasak & Indonesia
4. Sosial Anak
Sebelum Sakit : Klien mengatakan selalu pergi bermain dengan teman-temannya
Saat Sakit : Klien jarang pergi bermain

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui: Tidak terkaji
2. Cara pemberian : Disusui
3. Lama pemberian : ± 1 tahun
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : Sudah tidak menyusui
2. Jumlah pemberian : Tidak terkaji
3. Cara pemberian : Bantuan/Dot
C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1. 0 – 6 Bulan ASI (Air Susu Ibu) 6 Bulan
2. 6 – 12 Bulan ASI + MP-ASI (Bubur) 3 Bulan
3. Saat ini Nasi + Lauk + Sayur -

VII. Riwayat Psikososial

¤ anak tinggal di : Rumah
¤ Lingkungan berada di : Perkampungan
 ¤ Apakah rumah dekat dengan : Jalan
¤ Apakah ada tangga yang bisa berbahaya : -
* Apakah anak punya ruang bermain : -
¤ Hubungan antar anggota keluarga : Ayah & Ibu nya bercerai, sekarang tinggal dengan
Ayah, kakek, nenek, dan bibi nya
¤ Pengasuh anak, siapa : Bibi
VIII. Riwayat Spiritual
¤ Support sistem dalam keluarga : Ayah, kakek, nenek, paman, dan bibi nya.
¤ Kegiatan keagamaan : Selu pergi mengaji
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : Karena pilek yang berkepanjangan, dan
demam yang selalu kembali disetiap pergantian bulan
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Iya
- Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Tidak terlalu khawatir
- Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Iya
- Siapa yang akan tinggal dengan anak : Bibi nya
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS? Klien mengatakan ia dibawa ke
RS karena sakit pilek dan demam
- Menurutmu apa penyebab kamu sakit? Klien mengatakan sering minum es dan makan
permen
- Apakah dokter menceritakan keadaanmu? Iya
- Bagaimana rasanya dirawat di RS? Klien mengatakan tidak enak

X. Aktivitas sehari-hari (di Uraikan dalam bentuk Narasi)

A. Nutrisi
 Selera makan klien baik, sebelum sakit tidak dibatasi makanan apapun, saat sakit nafsu
makan klien menurun, makanan kesukaannya ikan, cara makannya saat sakit disuapi,
sebelum sakit makan sendiri, dan selalu berdoa sebelum makan.
B. Cairan
Jenis minuman yang diminum adalah sir dingin, pemberian lewat oral, saat sakit rewel.
C. Eliminasi (BAB&BAK)
BAB
Tempat pembuangan toilet, frekuensi tidak terkaji, konsistensi saat sakit keras, ssebelum
sakit lunak, pemberian obat melalui rectal
BAK
Tempat pembuangan ditoilet, sering mengompol, frekuensi tidak terkaji, konsistensi
jernih sebelum sakit, saat sakit pekat, tidak ada kesulitan/.
D. Istirahat tidur
Terkadang klien tidur siang, saat malam jika tidur siang ajakn tidur pada pikil 23.00 ke
atas, jika tidak tidur siang klien akan tidur pada pukul 21.00-22.00, tidak ada kesulitan
saat tidur, dan tidak ada kebiasaan sebelum tidur.
E. Olah Raga
Tidak ada program olahraga, dan tidak ada jenis maupun frekuensi.
F. Personal Hygiene
Saat sakit klien hanya kompresss badan menggunakan handuk dan air hangat, sebelum
sakit klien terkadang mandi sendiri, dan dibantu menggunakan air, handuk, dan sabun.
Cuci rambut rutin sebelum sakit dalam semingggu bisa 2 kali, saat sakit tidak pernah cuci
rambut, gunting kuku rutin, gosok gigi saat sakit jarang, sebelum sakit sikat gigi rutin.
G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kegiatan sehari-hari klien adalah bermain, tidak ada pengaturan jadwal harian, tidak
menggunakan alat bantu aktivitas, dan tidak ada kesulitan pergerakan tubuh.
H. Rekreasi dan Bermain
Sebelum sakit klien senang dan gembira, selalu jalan-jalan saat bibi nya sedang libur
sekolah pada hari minggu.
XI. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum klien : composmentis
B. Tanda-tanda vital
=Suhu : 36,5°C
=Nadi : 105x/menit
= Respirasi : 24x.menit
= Tekanan darah :-
C. Antropometri
= Tinggi Badan : Tidak terkaji
= Berat Badan : 18 Kg
= Lingkar lengan atas : Tidak terkaji
= Lingkar kepala : Tidak terkaji
= Lingkar dada : Tidak terkaji
= Lingkar perut : Tidak terkaji
D. Sistem Pernapasan
Hidung simetris kiri dan kanan tidak terdapat pernafasan cuping hidung, terdapat sekret.
Bentuk dada normal. Tidak ada suara nafas tambahan.
E. Sistem Kardio Vaskuler
Konjungtiva anemi, bibir pucat.
F. Sistem Pencernaan
Sklera tidak ikterus, bibir agak kering, kemampuan menelan bagus, tidak ada kesulitan,
gaster tidak kembung,tidak ada nyeri tekan pada daerah abdomen anus tidak ada lecet
G. Sistem Indra
1. Mata : klien mampu melihat jari penunjuk pemeriksa.
2. Hidung : Penciuman baik terdapat sekret dihidung.
3. Telinga : Keadaan daun telinga baik, fungsi pendengaran baik.
H. Sistem Saraf : Orientasi baik.
I. Sistem Muskulo Skeletal : Warna rambut cokelat, tidak mudah dicabut., temperatur
normal.
J. Sistem Integumen : Warna kulit sawo matang, elastisitas normal.
K. Sistem Endokrin : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
L. Sistem Perkemihan : Tidak terdapat pembengkakan
M. Sistem Reproduksi : Tidak terdapat pembengkakan.
 N. Sistem Imun : Ada riwayat alergi.
(Untuk Pengkajian Sistem di atas, Uraikan dalam bentuk Narasi)
XII. Test Diagnostik
= Laboratorium : -
= Foto Rotgen : -
= CT Scan : -
= MRI, USG, EEG, ECG dll : -
XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci) : Tidak ada terapi

ANALISA DATA

NO SIGN/SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

Data subjektif : 1. Penumpukan Bersihan jalan napas
1. Klien secret tidak efektif
mengatakan 2. Agen bakteri/virus Risiko infeksi
suka makan 3. Proses infeksi Hipertermi
permen
2. Minum-
minuman
yang dingin
3. Ada riwayat
alergi
Data objektif :
1. Klien tampak
pucat
2. Terdapat
secret
3. Pola napas
berubah
4. Terdapat
ruam pada
kulit
5. TD : -
6. Nadi :
105x/menit
7. RR :
24x/menit
8. Suhu : 36,5°C

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………..
5. ………………………………………………………………………..

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA
INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL

IMPLEMENTASI
Nama Pasien : No RM :
Umur : Dx Medis :
Hr/Tgl/Ja Dx Implementas TTD/
Respon Hasil
m Keperawatan i Nama

EVALUASI
Nama Pasien : No RM :
Umur : Dx Medis :
HR/TGL/JAM Diagnosa Kep SOAP TTD/Nama
S:

O:

A:

P: