Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : 18 / 01 / 2021
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah POS PAUD ANGGREK KALILEMBU
2 NSS **** NPSN 69846241
3 Alamat Sekolah JL. UTAMA KALILEMBU
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap SITI SARIYAH
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 3326185604810001 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku

6 Jenis Kelamin P
7 Tempat, Tanggal Lahir PEKALONGAN ,
8 Nama Ibu Kandung LATIPAH
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal KALILEMBU
Dusun
Kelurahan / Desa KALILEMBU
Kecamatan Kec. Karangdadap
Kabupaten / Kota Kab. Pekalongan
Propinsi Prov. Jawa Tengah
Lintang Bujur
10 Agama Islam
11 N P W P - - - - -
12 Nama Wajib Pajak
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Kawin
15 Nama Suami / Istri AMAT RADU
Pekerjaan Suami / Istri Wiraswasta
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai Guru Honor Sekolah
17 Jika PNS, NIP
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah m
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatu
20 NUPTK ) Diisikan bagi yang sudah m
21 Jenis PTK Guru Kelas
22 Status Aktif Aktif
23 SK Pengangkatan 21/S.KEP/PAUD/VII/2014

Page 1
 Formulir PTK
24 TMT Pengangkatan 1 8 0 7 2 0 1 4
25 Lembaga Pengangkat Kepala Sekolah
26 SK CPNS
27 T M T C P N S
28 T M T P N S
29 Pangkat / Golongan
30 Sumber Gaji Sekolah
31 Kartu Pegawai ) Diisikan bagi yang sudah m
32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah m

Penugasan
33 No Surat Tugas 01/S.Kep/PAUD/VII/2017
34 Tgl Surat Tugas 1 8 0 7 2 0 1 4
35 TMT Tugas 1 8 0 7 2 0 1 4
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Lainnya
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon 0 8 5 6 4 2 5 5 3 4 7 0
E-Mail sariyahsiti164@gmail.com
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi

1 Guru Kelas PAUD

ANAK

No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir

1 Anak KandungSD / sederajat KHAIRUL HATFI ARDYANSYA L PEKALONGAN

Page 2
 Formulir PTK
2 Anak KandungPAUD DWI SARA LAILINA P PEKALONGAN

BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Dari Tahun

BUKU
No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT
No Jenis Diklat Nama Penyelenggara

KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi

KESEJAHTERAAN
No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun

TUNJANGAN
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun

Page 3
 Formulir PTK
TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan
Minggu

PENGHARGAAN
No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun

NILAI TES
No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun
1 UKG uji kompetensi guru kemdikbud 2015

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB
Golongan Tahun

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jab
1 Guru 05/S.T/PAUD/VII/2014 2014-07-18
2 Guru 21/S.KEP/PAUD/VIII/2014 2014-07-18
3 Guru 21/S.KEP/PAUD/VIII/2014 2014-07-18
4 Guru 05/S.T/PAUD/VII/2014 2014-07-18
5 Guru 21/S.KEP/PAUD/VIII/2014 2014-07-18
6 Guru 05/S.T/PAUD/VII/2014 2014-07-18
7 Guru 05/S.T/PAUD/VII/2014 2014-07-18
8 Pendidik PAUD 05/S.T/PAUD/VII/2014 2014-07-18
RIWAYAT KEPANGKATAN
No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK Pangkat Golongan

Page 4
 Formulir PTK
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
Bidang Tahun Tahun
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan
Studi Masuk Lulus
1 lainnya SD / sederajat- SDN KALILE - Tidak 1988 1995
2 lainnya SMP / sederaj- MTS MA'ARIF- Tidak 1995 1998
3 lainnya SMA / sederaj- MA YMI WON- Tidak 2000 2003

RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG
Sertifikasi

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT

RIWAYAT KARIR GURU

Sts Lembaga
Jenis Jenis No SK Tgl SK TMT TST Tempat
No Jenjang Kepegaw Pengang
Lembaga PTK Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
aian kat
1 SMA / sedeSekolah Guru HonoGuru KelasMA YMI 21/S.KEP/ 2014-07-1 2014-07-1 PEKALON

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala POS PAUD ANGGREK KALILEMBU Pendidik/Tenaga Kep

-. NURINAH SITI SARIYAH

NIP: NIP:

Page 5
 Formulir PTK
N F-PTK

46241

diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

1 6 / 0 4 / 1 9 8 1

RT 2 RW 2
Kode Pos

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu
) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 6
 Formulir PTK

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

a yang ditangani

Urutan

Tanggal Tahun
Tempat Lahir
Lahir Masuk
PEKALONGAN 2004-07-05 2010

Page 7
 Formulir PTK
PEKALONGAN 2012-07-05 2015

Sampai Masih
Dari Tahun
Tahun Menerima

Penerbit

enggara Tahun Peran

blikasi Keterangan

Sampai
Dari Tahun Status
Tahun

Sampai
Nominal Status
Tahun

Page 8
 Formulir PTK

TMT Tambahan TST Tambahan

Tahun Instansi

Tahun Skor
2015 0

Masa Kerja Masa Kerja

Gaji Pokok
Tahun Bulan

TMT Jabatan
2014-07-18
2014-07-18
2014-07-18
2014-07-18
2014-07-18
2014-07-18
2014-07-18
2014-07-18

Masa Kerja Masa Kerja

gkat Golongan
Tahun Bulan

Page 9
 Formulir PTK

Tahun
NIM Masih Smt IPK
Lulus
1995 0 Tidak 0 0
1998 0 Tidak 0 0
2003 0 Tidak 0 0

NRG No. Peserta

TMT Jabatan

Tempat TTD SK
Mapel Diajarkan
Kerja Kerja
PEKALONCASLEKHPAUD

aran data yang tercantum

Pendidik/Tenaga Kependidikan

SITI SARIYAH
NIP:

Page 10