PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA (PDGI)

CABANG BERAU
Sekretariat PDGI : Jl. Dr. Murjani 2 gg Alam Indah no. 19
Tanjung Redeb. Kaltim
e-mail : pdgi.berau@gmail.com

REKOMENDASI
No : 020/PDGI-BR/RIP/X/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI) Cabang
Berau, dengan ini memberikan Rekomendasi sebagai kelengkapan permohonan Surat Ijin Praktek
Dokter Gigi di Kab. Berau kepada :

Nama : Assep Purna Mulyanto

No. KTA : 2209.014789
Tempat Tugas : Puskesmas gunung tabur
No. STR : 32.1.2.100.1.12.129229
Dokter Gigi : UMUM
AlamatTempatPraktek : 1. Puskesmas Gunung Tabur jl. Bangsawan, Gunung Tabur
2. Apotik Vina Farma Jl. Murjani 2 Tanjung Redep
3. Apotik sangkakala, jl. Durian 2, tanjung redeb

Bahwa yang namanya tersebut diatas telah memenuhi syarat dan kompetensi Dokter Gigi Umum
untuk memberikan pelayanan kesehatan di bidang Kedokteran Gigi kepada masyarakat, sehingga
kepada yang bersangkutan D A P A T diberikan Surat Ijin Praktek.

Demikian Rekomendasi di buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Redeb, 25 Oktober 2015

PDGI Cabang Berau
Ketua,

drg. Rustan Ambo Asse

KTA : 2209. 012271