DEWAN PIMPINAN CABANG KOTA JAYAPURA

PATELKI
PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK INDONESIA
THE INDONESIAN ASSOCIATION OF HEALTH LABORATORY TECHNOLOGIST
Dinas Kesehatan kota Gedung Otonom Lantai III. e-mail : patelkidpckotajayapura@gmail.com

Jayapura,

Nomor : : Kepada Yth

Perihal : DPW PATELKI PAPUA
Lampiran : Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Harsono W.Bonsapia, Amd. Kes

Jabatan : Ketua DPC Kota Jayapura

Menerangkan dengan Sesungguhnya

Nama :
Alamat :
Tempat Tanggal Lahir :
No. KTA :
No. STR :
Email :

Dengan ini mengajukan permohonan Verifikasi SKP untuk mendapatkan rekomendasi dari DPW
PATELKI Kota Jayapura sebagai syarat untuk Re-registrasi STR.

Sebagai bahan pertimbangan , terlampir :

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA)
3. Fotocopy STR Lama yang terlegalisir
4. Pas foto 4x6 tiga Lembar
5. Laporan Evaluasi Diri, Serta lampiran
a. Surat keterangan kerja
b. Sertifikat Kegiatan Seminar Ilmiah
c. Data Pengabdian masyarakat (LogBook)
Demikin surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapakan terima kasih

DEWAN PIMPINAN CABANG

PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK
KOTA JAYAPURA

Ketua Sekertaris

Harsono W. Bonsapia, A.md.Kes Jajang Nurjaman, A.md.Kes

NAP.91710164914 NAP. 91710127836

Tebusan
1. DPW PATELKI PAPUA
2. Pengurus
3. Arsip