SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Nomor KTP/Paspor)* :
Alamat :
Daya Terpasang :

Menyatakan bahwa instalasi pemanfaatan tenaga listrik tegangan rendah milik saya
belum memiliki Gambar Instalasi sebagai persyaratan untuk mendapatkan Sertifikat Laik
Operasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

..........................., …..................... 2017

.............................................
( Nama Pemohon )