BAGIAN PENGASUHAN SANTRI ‫قسم رعاية الطلبة‬

PONDOK PESANTREN DARUL MUTTAQIEN ‫بمعهد دارالمتقين اإلسالمي‬

Jalan Raya Parung Bogor Km 41 Jabon Mekar Parung Bogor 16330 ‫ إندونيسيا‬- ‫بارونج – بوقور‬

SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI SANTRI

Bismillahirrahmanirrahim
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

1. Nama Orang tua/wali : ………………………………………………………………………………………..

Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
No. HP/Telephone : ………………………………………………………………………………………..
2. Nama Anak (Santri) : ………………………………………………………………………………………..
Kelas : ………………………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………..

I. PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SANTRI

Setelah anak saya kembali ke Pesantren Darul Muttaqien, maka dengan ini saya menyatakan, bahwa saya :
A. Siap mendukung tata tertib dan sunnah-sunnah pesantren yang ditetapkan oleh Pesantren.
B. Siap datang kembali ke pesantren setelah masa libur pencegahan covid 19 dan menyerahkan kembali anak
saya untuk mengikuti kegiatan belajar di Pesantren.
C. Bersedia mengikuti rapid test yang telah dilakukan oleh pesantren (biaya tes kesehatan ditanggung
pesantren).
D. Bersedia untuk tidak mengunjungi anak saya selama masa pandemi berlangsung, sampai waktu yang tidak
ditentukan.
E. Bersedia diisolasi selama 14 hari bagi santri yang berasal dari luar pulau jawa.
F. Bersedia untuk datang ke pesantren ketika pihak pengurus pesantren mengundang dalam rangka konsultasi
dalam proses pendidikan dan pengajaran putra-putrinya.
G. Tidak akan memfasilitasi alat elektronik (HP, Laptop, Ipad, Radio, Mp3, Mp4 dan sejenisnya), senjata tajam,
pakaian yang tidak sopan dan barang-barang terlarang lainnya pada anak saya.

…………………, …… Juli 2020

Orang tua/wali santri

Materai
Rp. 6.000,-

(……………………………………..)
Nama Lengkap