LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi NERS Stase KMB

Mata Kuliah KMB

Disusun Oleh :
Dede Puri Purwandi

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BUDI LUHUR CIMAHI
2020

1
A. DEFINISI

 Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus

ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang

timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah

otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).

 Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat

akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang

berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa

adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler

B. KLASIFIKASI

1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:

(Muttaqin, 2008)

a. Stroke Hemoragi,

Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.

Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.

Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa

juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. Perdarahan

otak dibagi dua, yaitu:

1) Perdarahan intraserebral

Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi

mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa

yang menekan jaringan otak, dan menimbulkan edema otak.

Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian

mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang

2
 disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di daerah putamen,

thalamus, pons dan serebelum.

2) Perdarahan subaraknoid

Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM.

Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi

dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak.Pecahnya

arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat

mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh

darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala,

penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan

hemisensorik, dll)

b. Stroke Non Hemoragi

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi

saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak

terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan

selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.

2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:

a. TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi

selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan

hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana

gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses

dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.

c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap

atau permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh

3
 serangan TIA berulang.

C. ETIOLOGI

Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):

1. Thrombosis Cerebral.

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga

menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan

kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang

tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas

simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi

serebral. Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setelah

trombosis.

Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:

a. Aterosklerosis

Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan

dan pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta

dan arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya

pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding

pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.

Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut:

 Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.

 Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis.

 Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan

kepingan thrombus (embolus).

 Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek

4
 dan terjadi perdarahan.

b. Hyperkoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat

dapat melambatkan aliran darah serebral.

c. Arteritis( radang pada arteri )

d. Emboli

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan

darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di

jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli

tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik.

Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli:

a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease

(RHD).

b. Myokard infark

c. Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan

ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu

kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.

d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya

gumpalan-gumpalan pada endocardium.

2. Haemorhagi

Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam

ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat

terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah

otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat

mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang

5
 berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga

terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.

3. Hipoksia Umum

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:

a. Hipertensi yang parah.

b. Cardiac Pulmonary Arrest

c. Cardiac output turun akibat aritmia

4. Hipoksia Setempat

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:

a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.

b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D. PATOFISIOLOGI

Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.

Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya

pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh

pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat

atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme

vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan

jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak,

thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area

yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.

Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai

emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang

disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar

6
area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark

itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang

sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan

perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi

perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus

menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi

akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau

ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat

menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan

perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.

Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan

hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan

menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler,

karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan

intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak.

Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak,

dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.

Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di

nukleus kaudatus, talamus dan pons.

Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral.

Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-

6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral

dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.

Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif

banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan

7
menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen

vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan

perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya

tertekan lagi.

Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah

lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71

% pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan

volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi

volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit

Muttaqin 2008)

8
Pathway

Stroke Hemoragi Stroke Non Hemoragi

Peningkatan tekanan Trombus/ Emboli di

sistemik cerebral

Aneurisma

Perdarahan Arakhnoid/ Suplai darah ke jaringan

Ventrikel cerebral tidak adekuat

Hematoma Cerebral
Vasospasme arteri Cerebral/ Perfusi jaringan cerebral
PTIK/ Herniasi cerebral saraf cerebral tdk adekuat

Iscemic/Infark
Penurunan penekanan
Defisit Neurologi
kesadaran saluran
pernafasan
Hemisfer kanan Hemisfer kiri

Pola nafas Hemiparese/plegi kiri Hemiparese/ plegi kanan

tidak efektif

Defisit perawatan diri Gangguan mobilitas fisik

Area Grocca

Kerusakan fungsi N. VII

dan N. XII

Kerusakan komunikasi
verbal

Resiko kerusakan Integritas kulit

Resiko Resiko Resiko Kurang

aspirasi trauma jatuh pengetahuan

9
E. MANIFESTASI KLINIS

Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi

(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat

dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena

fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.

1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)

2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis)

yang timbul mendadak.

3. Tonus otot lemah atau kaku

4. Menurun atau hilangnya rasa

5. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”

6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)

7. Disartria (bicara pelo atau cadel)

8. Gangguan persepsi

9. Gangguan status mental

10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

F. KOMPLIKASI

Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi,

komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:

1. Berhubungan dengan immobilisasi  infeksi pernafasan, nyeri pada daerah

tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.

2. Berhubungan dengan paralisis  nyeri pada daerah punggung, dislokasi

sendi, deformitas dan terjatuh

3. Berhubungan dengan kerusakan otak  epilepsi dan sakit kepala.

10
 4. Hidrocephalus

Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol

respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Angiografi serebral

Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi

arteri.

2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).

Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,

melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).

3. CT scan

Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,

adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.

4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar

terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi

dan infark akibat dari hemoragik.

5. EEG

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari

jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.

6. Pemeriksaan laboratorium

a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada

perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna

likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.

11
 b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)

c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.

d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian

berangsur-rangsur turun kembali.

e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

H. PENATALAKSANAAN MEDIS

Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan

melakukan tindakan sebagai berikut:

 Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang

sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.

 Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk

usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.

 Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.

 Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin

pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

 Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK

Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang

berlebihan,

Pengobatan Konservatif

a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan,

tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.

b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra

arterial.

c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat

12
 reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi

alteroma.

d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya

trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.

Pengobatan Pembedahan

Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :

a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan

membuka arteri karotis di leher.

b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya

paling dirasakan oleh pasien TIA.

c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut

d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

I. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Identitas

Meliputi identitas klien (nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama,

alamat, pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian

diambil) dan identitas penanggung jawab (nama, umur, pendidikan, agama,

suku, hubungan dengan klien, pekerjaan, alamat).

b. Keluhan Utama

Kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat

berkomunikasi dan penurunan tingkat kesadaran.

13
c. Riwayat Penyakit Sekarang

Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak saat

klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,

muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, kelumpuhan separuh badan atau

gangguan fungsi otak yang lain.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Adanya riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma

kepala, kotrasepsi oral yang lama, penggunan obat-obat anti koagulasi,

aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, DM, atau adanya

riwayat stroke dari generasi terdahulu

f. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum

Mengalami penurunan kesadaran, suara bicara, kadnag mengalami

gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/afasia, TTV

meningkat, nadi bervariasi.

a) B1 (Breathing)

Pada infeksi didapatkan klien batuk, peningkatan sputum, sesak

naps, penggunaan alat bantu napas, dan peningkatan frekuensi

napas. Pada klien dengan kesadaran CM, pada infeksi peningkatan

pernapasannya tidak ada kelainan, palpasi thoraks didapatkan taktil

fremitus seimbang, auskultasi tidak didapatkan bunyi napas

tambahan.

14
b) B2 (Blood)

Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok

hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah

biasanya terdapat peningkatan dan dapat terjadi hipertensi

masif (tekanan darah >200 mmHg)

c) B3 (Brain)

Stroke yang menyebabkan berbagai defisit neurologis, tergantung

pada likasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran

arean perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder

atau aksesori). Lesi otak yang rusak dapat membaik sepenuhnya.

Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksan fokus dan lebih

lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya

d) B4 (Bladder)

Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine

sememntara karena konfusi, ketidak mampuan mengkomunikasikan

kebutuhan dan ketidakmampuan mengendalian kandung kemih

karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol

sfingter urine eksternal hilang atau berkurang selama periode ini,

dilakukan kateterisasi intermitten dengan teknik steril. Inkontinensia

urine yang berlanjut menunujukkan kerusakan neurologis luas.

e) B5 (Bone)

Pada kulit, jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan

jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Selain itu,

perlu juga tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang

15
 menonojol karena klien stroke mengalami masalah mobilitas fisik.

Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan

sensori atau paralise/hemiplegi serta mudah lelah menyebabkan

masalah pada pola aktivitas dan istirahat

2) Pengkajian Tingkat Kesadaran

Pada klien lanjut usia kesadaran klien stroke biasanya berkisar pada

tingkat latergi, stupor dan koma

3) Pengkajian Fungsi Serebral

Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan

bahasa, lobus frontal dan hemisfer

4) Pangkajian Saraf Kranial

Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central

5) Pengkajian Sistem Motorik

Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh

6) Pengkajian Reflek

Pada fase akur refleks fisiologis yang lumpuh akan menghilang setelah

beberapa hari reflek fisiologian muncul kembali didahului refleks

patologis

7) Pengkajian Sistem Sensori

Dapat terjadi hemihipertensi.

16
 2. Analisa Data

Masalah
NO Data Fokus Etiologi
Keperawatan
1. DS: Peningkatan Pola napas tidak
- Dispnea tekanan sistemik efektif
DO: berhubungan
Aneurisma
- Pernapasan pursed-lip. dengan adanya
- Pernapasan cuping hidung. Perdarahan hambatan upaya
Arakhnoid/
- Diameter thoraks anterior napas dd dispnea,
Ventrikel
posterior  meningkat pernapasan pursed-
- Ventilasi semenit menurun Hematoma lip, pernapasan
Cerebral
- Kapasitas vital menurun cuping hidung.
- Tekanan ekspirasi menurun PTIK/ Herniasi
- Tekanan inspirasi menurun cerebral
- Ekskursi dada berubah
penekanan
saluran
pernafasan

Pola nafas tidak

efektif
2. DS: - Vasospasme Gangguan
DO: arteri Cerebral/ komunikasi verbal
saraf cerebral
- Tidak mampu berbicara / berhubungan
mendengar Area Grocca dengan gangguan
- Menunjukan respon tidak neuromuskuler dd
Kerusakan fungsi
sesuai tidak mampu
N. VII dan N.
- Apasia XII berbicara /
- Pelo mendengar,
Gangguan
- Sulit memahami komunikasi menunjukan respon
komunikasi
- Sulit mempertahankan tidsak sesuai,
verbal
komunikasi apasia, pelo.
- Sulit menggunakan ekspresi
wajah atau tubuh
DS: Vasospasme Gangguan
3.
arteri Cerebral/ mobilitas fisik
- Mengeluh sulit menggerakan

17
 saraf cerebral berhubungan
ekstremitas
dengan
- Enggan melakukan
neuromuskular dd
pergerakan Iscemic/Infark
Rentang gerak
- Nyeri saat bergerak
(ROM) menurun,
DO: Defisit Neurologi
sendi kaku, gerakan
- Kekuatan otot menurun
terbatas, fisik
- Rentang gerak (ROM) Gangguan lemah, mengeluh
menurun mobilitas fisik
sulit menggerakan
- Sendi kaku
ekstremitas
- Gerakan terbatas
- Fisik lemah
DS: Vasospasme Defisit perawatan
4.
arteri Cerebral/ diri berhubungan
- Menolak melakukan saraf cerebral
dengan gangguan
perawatan diri
Iscemic/Infark neuromuskuler dd
DO:
Tidak mampu
- Tidak mampu Defisit Neurologi
mandi/mengenakan
mandi/mengenakan Hemisfer kanan
pakaian/makan/ke
pakaian/makan/ke toilet dan
Hemiparese/plegi toilet dan berhias
berhias secara mandiri.
kiri
secara mandiri.
- Minat melakukan perawatan
Defisit perawatan Minat melakukan
diri kurang
diri perawatan diri
kurang
DS: Vasospasme Gangguan
5.
arteri Cerebral/ integritas
- saraf cerebral
kulit/jaringan
Do:
Iscemic/Infark berhubungan
- Kerusakan jaringan / lapisan
dengan penurunan
kulit
mobilitas dd
Defisit Neurologi
- Nyeri kerusakan

- Perdarahan jaringan/lapisan
Gangguan
kulit, nyeri,
- Kemerahan integritas
kulit/jaringan perdarahan,
- Hematoma

18
 kemerahan,
hematoma.
DS: Peningkatan Risiko aspirasi
6.
- tekanan sistemik
berhubungan
DO:
- Penurunan kesadaran Aneurisma
dengan penurunan
- Reflek menelan lemah
Perdarahan tingkat kesadaran
Arakhnoid/
Ventrikel ditandai dengan

Hematoma Reflek menelan

Cerebral
lemah

PTIK/ Herniasi
cerebral

Penurunan
kesadaran

Resiko aspirasi

3. Diagnosa Keperawatan
a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan adanya hambatan upaya napas

dd dispnea, pernapasan pursed-lip, pernapasan cuping hidung.

b. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan neuromuskuler

dd tidak mampu berbicara / mendengar, menunjukan respon tidsak sesuai,

apasia, pelo.

c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan neuromuskular dd rentang

gerak (ROM) menurun, sendi kaku, gerakan terbatas, fisik lemah, mengeluh

sulit menggerakan ekstremitas.

d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskuler dd

Tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet dan berhias secara

mandiri, minat melakukan perawatan diri kurang.

19
e. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan penurunan mobilitas

dd kerusakan jaringan/lapisan kulit, nyeri, perdarahan, kemerahan,

hematoma.

f. Risiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran ditandai

dengan reflek menelan lemah

20
4. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas
keperawatan 3x24 jam Observasi
efektif berhubungan
diharapkan pola napas membaik - Monitor pola napas (frekuensi, - Untuk
dengan adanya
yang dibuktikan dengan kedalaman, usaha bernapas) mengetahui pola napas.
hambatan upaya indikator sebagai berikut: - Monitor bunyi napas tambahan - Untuk
dari memburuk ke membaik (1- (Wheezing, Ronkhi kering) mengetahui suara napas.
napas dd dispnea,
5) - Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
pernapasan pursed-
Kriteria hasil : Terapeutik
lip, pernapasan a. Pola napas normal - Pertahankan kepatenan jalan napas.
b. Pasien tenang - Posisikan pasien dengan posisi
cuping hidung.
c. Oksigenasi terpenuhi semifowler - Untuk
d. Frekuensi napas normal (16- - Berikan oksigen mempermudah jalan napas
20 kali/menit Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator

- Untuk
mengeluarkan dan
mengencerkan dahak / sputum
21
2. Gangguan Setelah dilakukantindakan Promosi komunikasi: devisit bicara 
komunikasi verbal keperawatan 3x24 jam Observasi
berhubungan diharapkan kemampuan - Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, - Untuk mengetahui kemampuan
volume dan diksi bicara
dengan gangguan berbicara meningkat yang verbal pasien
neuromuskuler dibuktikan dengan indikator - Monitor proses kognitif, anatomis, dan
ditandai dengan sebagai berikut: fisiologis yang berkaitan dengan bicara
tidak mampu dari menurun ke meningkat (1-5) - Monitor frustrasi, marah, depresi atau
berbicara / Kriteria hasil : hal lain yang menganggu bicara
mendengar, - dapat menjawab pertanyaan - Identifikasi prilaku emosional dan fisik
menunjukan respon sebagai bentuk komunikasi
yang diajukan perawat
tidsak sesuai, Terapeutik
- dapat mengerti dan
apasia, pelo. - Gunakan metode Komunikasi - Untuk menjalankan komunikasi
memahami pesan-pesan alternative (mis: menulis, berkedip, papan dengan berbagai cara
melalui gambar Komunikasi dengan gambar dan huruf,
- Untuk mempertahankan kontak
isyarat tangan, dan computer)
- dapat mengekspresikan saat berkomunikasi
- Sesuaikan gaya Komunikasi dengan
perasaannya secara verbal kebutuhan (mis: berdiri di depan pasien, - Untuk menarik keinginan
dengarkan dengan seksama, tunjukkan berkomunikasi
satu gagasan atau pemikiran sekaligus, - Untuk mempermudah
bicaralah dengan perlahan sambil komunikasi

22
 menghindari teriakan, gunakan
Komunikasi tertulis, atau meminta bantuan
keluarga untuk memahami ucapan pasien.
- Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bantuan
- Ulangi apa yang disampaikan pasien
- Berikan dukungan psikologis
- Gunakan juru bicara, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan berbicara perlahan
- Untuk mempermudah dan
- Ajarkan pasien dan keluarga proses
melatih berkomunikasi secara
kognitif, anatomis dan fisiologis yang
bertahap
berhubungan dengan kemampuan
berbicara
Kolaborasi
- Untuk melanjutkan terapi ke
- Rujuk ke ahli patologi bicara atau
tenaga profesional
terapis
3. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan ambulasi (1.06171)
fisik berhubungan keperawatan 3x24 jam Observasi
dengan diharapkan mobilitas fisik - Identifikasi adanya nyeri atau - Untuk mengetahui
neuromuskular dd meningkat yang dibuktikan keluhan fisik lainnya kendala pada pasien
23
Rentang gerak dengan indikator sebagai - Identifikasi toleransi fisik - Untuk mengetahui
(ROM) menurun, berikut: melakukan ambulasi kemampuan pasien
sendi kaku, gerakan dari menurun ke meningkat (1-5) - Monitor frekuensi jantung dan - Untuk menjaga
terbatas, fisik Kriteria hasil : tekanan darah sebelum memulai keamanan dan keselamatan
lemah, mengeluh - Klien ambulasi pasien
sulit menggerakan - Monitor kondisi umum selama
meningkat dalam aktivitas
ekstremitas melakukan ambulasi
fisik
Terapeutik
- Mengerti tujuan
- Fasilitasi aktivitas ambulasi
- Untuk mempermudak
dari peningkatan mobilitas
dengan alat bantu (mis. tongkat, kruk)
saat berlatih
- Memverbalisasi - Fasilitasi melakukan mobilisasi
- Agar lebih inten
fisik, jika perlu
kan perasaan dalam berlatih dengan keluarga
- Libatkan keluarga untuk
meningkatkan kekuatan dan
membantu pasien dalam meningkatkan
kemampuan berpindah ambulasi

- Memperagakan
Edukasi
penggunaan alat Bantu untuk
- Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi (walker)
ambulasi - Agar pasien termotivasi
untuk selalu berlatih
24
 - Anjurkan melakukan ambulasi
dini
- Ajarkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan (mis. berjalan dari
tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari
tempat tidur ke kamar mandi, berjalan
sesuai toleransi)
4. Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Perawatan Diri
diri berhubungan keperawatan 3x24 jam Observasi:
dengan gangguan diharapkan perawatan diri - Identifikasi kebiasaan aktivitas - Untuk mengetahui kebiasaan dan
neuromuskuler dd meningkat dibuktikan dengan perawatan diri sesuai usia kemampuan sesuai dengan usia
Tidak mampu indikator sebagai berikut: - Monitor tingkat kemandirian nya.
mandi/mengenakan dari menurun ke meningkat (1-5) - Identifikasi kebutuhan alat bantu
pakaian/makan/ke - Klien terbebas kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan
toilet dan berhias makan
dari bau badan
secara mandiri, Terapeutik:
- Menyatakan
minat melakukan - Sediakan lingkungan yang teraupetik - Untuk mempermudah dan
perawatan diri kenyamanan terhadap - Siapkan keperluan pribadi memandrikan secara bertahap
kurang - Dampingi dalam melakukan perawatan diri
kemampuan untuk
sampai mandiri
melakukan ADLs
- Fasilitasi untuk menerima keadaan
25
 - Dapat melakukan ketergantungan
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri
ADLS dengan bantuan
Edukasi
- Perawatan diri
- Anjurkan melakukan perawatan diri - Untuk membiasakan rutinitas
meningkat secara konsisten sesuai kemampuan sesuai dengan kemampuan

5. Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan Perawatan integritas kulit (I.11353)

kulit/jaringan keperawatan 3 x 24 jam Observasi
berhubungan diharapkan integritas kulit dan - Identifikasi penyebab gangguan - Untuk mengetahui
dengan penurunan jaringan meningkat yang integritas kulit (mis. Perubahan sirkulasi, penyebab gangguan integritas
mobilitas dd dibuktikan dengan indikator perubahan status nutrisi, peneurunan kulit/jaringan.
kerusakan sebagai berikut: kelembaban, suhu lingkungan ekstrem,
jaringan/lapisan dari menurun ke meningkat (1-5) penurunan mobilitas)
kulit, nyeri, Kriteria hasil : Terapeutik
perdarahan, - Integritas kulit - Ubah posisi setiap 2 jam jika - Untuk mencegah
kemerahan, tirah baring terjadinya luka pada
yang baik bisa
hematoma. - Lakukan pemijatan pada area kulit/jaringan.
dipertahankan (sensasi,
penonjolan tulang, jika perlu - Untuk menjaga
elastisitas, temperatur, - Bersihkan perineal dengan air kebersihan.
hangat, terutama selama periode diare
hidrasi, pigmentasi)
- Gunakan produk berbahan
26
- Tidak ada
luka/lesi pada kulit
- Perfusi jaringan
baik
- Menunjukkan
petrolium  atau minyak pada kulit kering
- Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik pada kulit
sensitif
- Hindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit kering

pemahaman dalam proses

Edukasi
perbaikan kulit dan - Anjurkan menggunakan
pelembab (mis. Lotin, serum)
mencegah terjadinya sedera
- Anjurkan minum air yang cukup - Untuk mencegah luka
berulang
- Anjurkan meningkatkan asupan pada kulit/jaringan dengan cara
- Mampu nutrisi perawatan luar dan asupan
- Anjurkan meningkat asupan nutrisi yang baik.
melindungi kulit dan
buah dan saur
mempertahankan
- Anjurkan menghindari terpapar
kelembaban kulit dan suhu ektrime
- Anjurkan menggunakan tabir
perawatan alami.
surya SPF minimal 30 saat berada diluar
rumah

27
6. Risiko aspirasi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam
berhubungan
diharapkan risiko aspirasi
dengan penurunan
menurun yang dibuktikan
tingkat kesadaran dengan indikator sebagai
berikut: dari meningkat ke
ditandai dengan
menurun (1-5)
reflek menelan
Kriteria hasil :
lemah - Pasien dapat
bernafas dengan mudah,
dengan frekuensi pernafasan
normal
- Pasien mampu
menelan, mengunyah tanpa
terjadi aspirasi.
- Mampu
melakukan oral hygiene
- Jalan nafas
Pencegahan aspirasi (i.01018)
Observasi
- Monitor tingkat kesadaran, - Untuk mengetahui keadaan
batuk, muntah dan kemampuan menelan umum pasien
- Monitor status pernafasan - Untuk mengetahui mengetahui
- Monitor bunyi nafas, terutama saluran pernapasan pasien.
setelah makan/ minum - Untuk memastikan posisi
- Periksa residu gaster sebelum selang nasogastric.
memberi asupan oral
- Periksa kepatenan selang
nasogastric sebelum memberi asupan oral
Terapeutik
- Posisikan semi fowler (30-45 - Untuk mengatur saluran
derajat) 30 menit sebelum memberi pernapasan dan saluran
asupan oral pencernaan pasien.
- Pertahankan posisi semi fowler - Untuk membersihkan saluran
(30-45 derajat) pada pasien tidak sadar pernapasan pasien.
- Pertahanakan kepatenan jalan
nafas (mis. Tehnik head tilt chin lift,
jaw trust, in line)
- Pertahankan pengembangan
28
paten, mudah bernafas, tidak balon ETT
- Lakukan penghisapan jalan
merasa tercekik dan tidak
nafas, jika produksi secret meningkat
ada suara nafas abnormal
- Hindari memberi makan melalui
selang gastrointestinal jika residu
banyak
- Berikan obat oral dalam bentuk - Untuk mencegah terjadinya
cair aspirasi.
Edukasi
- Anjurkan makan secara perlahan
- Ajarkan strategi mencegah aspirasi
- Ajarkan teknik mengunyah atau
menelan, jika perlu

29
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi
8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih.
Jakarta: EGC.
Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan
Penyakit Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1.
Jakarta : PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1.
Jakarta : PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi 1.
Jakarta : PPNI

30
31