FORM PENILAIAN GURU

Yth. Bapak/Ibu,

Perkenalkan kami tim peneliti dari Magister Psikologi Profesi bidang Pendidikan
Universitas Gadjah Mada. Kami sedang melakukan survey kesehatan mental untuk
mengetahui gambaran perilaku siswa di sekolah dasar.

Pengambilan data dalam survey ini akan dilakukan menggunakan kuisioner yang diisi
oleh guru kelas. Guru akan mengisi kuisioner tersebut berdasarkan penilaian mereka terhadap
perilaku siswa-siswi di kelasnya selama minimal 6 bulan terakhir.

Kuisioner tersebut merupakan terjemahan dari kuisioner sejenis yang dikembangkan di

Amerika. Oleh karena itu, sebelum kuisioner tersebut diberikan kepada para guru, kami
mohon bantuan Bapak/Ibu sekalian untuk memberi penilaian terhadap isi dari kuisioner.
Bapak/Ibu diharapkan untuk memberikan penilaian terhadap kejelasan bahasa dari setiap
pernyataan. Masukan dari Bapak/Ibu sekalian akan memudahkan kami untuk
menyempurnakan kuisioner agar lebih jelas dan mudah dipahami.

Atas kesediaan Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,

Tim peneliti

1. Supra Wimbarti, M.Sc., Ph.D

2. Arfilla Ahad Dori, S.Psi
3. Audy Ayu Arisha Dewi, S.Psi
4. Iftita Rahmi, S.Psi
5. Umdatul Khoirot, S.Psi
 IDENTITAS

(Mohon isi sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu masing-masing)

Nama lengkap (dengan gelar) : Wanda Yudi Astari S.Pd.

Usia : 23 tahun

Pekerjaan : Guru

Latar belakang pendidikan : S 1 Pendidikan Fisika

Fokus keahlian : IPA (fisika)

Email : nda.ichida@gmail.com

Tanggal penilaian : 16 Juni 1992

 MATERI PENILAIAN

Petunjuk Pengisian
Bapak/Ibu diharapkan untuk memberikan penilaian pada setiap pernyataan dalam kuisioner. Penilaian yang diberikan mengacu pada kejelasan dan
kemudahan memahami kalimat dari setiap pernyataan.
Penilaian dilakukan dengan memilih salah satu dari alternatif jawaban yang disediakan, yaitu Sulit Dipahami atau Mudah Dipahami.
Bapak/Ibu dapat memberikan tanda centang (√) atau silang (X) pada kolom yang disediakan. Apabila Bapak/Ibu memiliki alternatif kalimat lain atau
saran perbaikan, maka Bapak/Ibu dapat menuliskan alternatif tersebut pada kolom “Alternatif lain/Saran Perbaikan”.

Keterangan: Instrumen ini akan diberikan pada guru sekolah dasar untuk diisi berdasarkan pengamatan terhadap siswanya.

Contoh cara menjawab:

Tidak Kadang- Sangat

Sering Sulit Mudah Alternatif lain/Saran
No Pernyataan pernah kadang Sering
Dipahami Dipahami Perbaikan
0 1 2 3
1. Suka bercanda √
2. Tidak suka tidak rapi √ Suka kerapian
A. Instruksi

Sulit Mudah
Instruksi Kuisioner Alternatif lain/Saran Perbaikan
Dipahami Dipahami
Berikut ini terdapat beberapa hal terkait perilaku siswa di
sekolah.
Bacalah setiap pernyataan yang ada dengan teliti, lalu berikan
penilaian Anda terhadap siswa Anda sesuai dengan kondisi
dirinya dalam satu bulan terakhir.

0 = Dalam sebulan terakhir, hal tersebut tidak pernah terjadi.

1 = Dalam sebulan terakhir, hal tersebut kadang-kadang terjadi.

2 = Dalam sebulan terakhir, hal tersebut sering terjadi.

3 = Dalam sebulan terakhir, hal tersebut sangat sering terjadi.

Isilah seluruh pernyataan yang ada. Lingkari satu jawaban saja

untuk setiap pernyataan.

Bila Anda menemukan pernyataan yang sulit untuk dijawab,

jawablah sesuai dengan perkiraan terbaik Anda.

B. Pernyataan
 Tidak Kadang- Sangat
Sering Sulit Mudah Alternatif lain/Saran
No Pernyataan pernah kadang Sering
Dipahami Dipahami Perbaikan
0 1 2 3
1. Memiliki rentang perhatian √
yang pendek
2. Tidak memperhatikan detail; √
membuat kesalahan yang
ceroboh
3. Mudah menyerah saat √ Dimotivasi dg kata” yg
melakukan tugas yang sulit positif
4. Perhatiannya mudah teralihkan √ Belajar fokus

5. Menghindari atau tidak √

menyukai hal-hal yang
membutuhkan banyak usaha
dan dianggap tidak
menyenangkan
6. Mudah bosan √
7. Sulit berkosentrasi √

8. Tidak memperhatikan, mudah √

terganggu
9. Sulit berpindah dari tugas yang √
satu ke tugas lainnya
10. Sulit mempertahankan √
konsentrasi pada tugas atau
permainan yang membutuhkan
waktu lama
11. Meninggalkan tempat duduk √
ketika dia seharusnya tetap
duduk
12. Terlalu bersemangat √
 Tidak Kadang- Sangat
Sering Sulit Mudah Alternatif lain/Saran
No Pernyataan pernah kadang Sering
Dipahami Dipahami Perbaikan
0 1 2 3
13. Sulit untuk duduk tenang √
14. Tidak tenang atau aktif √
berlebihan
15. Melontarkan jawaban sebelum √
pertanyaan selesai
dikemukakan
16. Mudah terangsang, sulit √
mengendalikan dorongan diri
17. Bertindak seperti kelebihan √
energi
18. Berbicara sebelum gilirannya √
19. Belari-lari atau memanjat saat √
ia tidak seharusnya berlaku
demikian
20. Menyela orang lain (misalnya: √
ikut campur dalam percakapan
atau permainan)
21. Berisik dan bersuara keras saat √
bermain atau menggunakan
waktu luang
22. Mudah terpancing emosi √
23. Terlalu banyak bicara √
24. Tampak gelisah √
25. Banyak bergerak √
26. Berdiri dan berjalan-jalan di √
kelas saat saat pelajaran
berlangsung
27. Sulit menunggu giliran √
 Tidak Kadang- Sangat
Sering Sulit Mudah Alternatif lain/Saran
No Pernyataan pernah kadang Sering
Dipahami Dipahami Perbaikan
0 1 2 3
28. Bicara terus menerus √

29. Bisa menunjukkan kesabaran, √

walaupun sedang dalam antrian
yang panjang
30. Sempurna dalam segala tugas √
yang dikerjakan
31. Harus berjuang dalam √
menyelesaikan tugas yang sulit
32. Membuat kesalahan √

33. Berkata jujur, bahkan tidak √

pernah berbohong demi
kebaikan
34. Berperilaku amat sangat baik √

35. Tidak bisa melakukan hal √

dengan benar
36. Selalu tampak ceria dan √
memiliki sikap yang baik
37. Sulit dimintai pertolongan √

38. Tidak dapat memahami apa √

yang membuatnya senang
39. Menyenangkan saat berada di √
sekelilingnya
40. Sulit dimotivasi √
C. Pilihan respon jawaban

Respon Jawaban Sulit Dipahami Mudah Dipahami Alternatif lain/Saran Perbaikan

0 = Tidak pernah
SARAN SECARA KESELURUHAN
1 = Kadang-kadang
2 = Sering
Anak anak yg menginjak usia remaja, memiliki energi yang cukup banyak, oleh karena itu guru, sebaiknya memberikan aktivitas yg dapat
3 = Sangat sering
memenafaatkan energi anak secra maksimal dan positif.

Yogyakarta,

……………………………….

Tertanda,

(……………………………..)