Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

KECAMATAN SIAK KECIL


DESA TANJUNG BELIT
JL. Jend. Sudirman, Dusun Rantau Panjang Telp…............................................ 28771

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 470.11/TGB-K.DOM/020/I/2021

Pemerintah Desa Tanjung Belit Kecamatan Siak Kecil Kabupaten Bengkalis


menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : JULIA


Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 140006112950501
Tempat & Tanggal Lahir : Tanjung Belit, 21-12-1995
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Rantau Panjang RT. 002 RW. 005
Desa Tanjung Belit Kecamatan Siak Kecil
Kabupaten Bengkalis

Benar Nama yang bersangkutan diatas pada saat ini tinggal di RT.002 RW.005 Desa
Tanjung Belit Kecamatan Siak Kecil terhitung sejak 21-12-1995.
Demikian surat keterangan ini di buat, untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

DI TETAPKAN DI : TANJUNG BELIT


PADA TANGGAL : 22 JANUARI 2021

KEPALA DESA TANJUNG BELIT


KECAMATAN SIAK KECIL

JOKO MARGONO

Anda mungkin juga menyukai