KELENGKAPAN PERMOHONAN PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN (PSP)

MENYESUAIKAN PMK NOMOR 246/PMK.06/2014 yang diubah dengan PMK 87/PMK.06/2016

SELAIN TANAH DAN/ATAU BANGUNAN YANG MEMILIKI BUKTI KEPEMILIKAN (Misal.: KENDARAAN BERMOTOR…)
NO KELENGKAPAN Doc. KETERANGAN
1 Surat Permohonan PSP Asli Tujuan Surat Kepada Kepala KPKNL Ternate
2 Lampiran Surat Permohonan berupa Daftar BMN
yang dimohonkan
3 Foto Terbaru Berwarna atas BMN yang dimohonkan
4 Kartu Identitas Barang
5 Dokumen Kepemilikan
Surat Pernyataan Tanggung Jawab bermeterai
cukup yang ditandatangani oleh pejabat struktural yang
berwenang pada Kementerian/Lembaga bersangkutan
6 Surat Keterangan Kebenaran Fotokopi
Pembuat Surat Sesuai Peraturan Pelimpahan Kewenangan
Permohonan Pengelolaan BMN pada K/L yang bermohon
Perihal Surat “Permohonan Usulan Penetapan Status Penggunaan
BMN Selain Tanah/Bangunan berupa…………..”
Asli Berisi Daftar/ Tabel BMN yang diusulkan dilengkapi Keterangan
BMN berupa: Nama, Nomor BMN, NUP, Nomor Polisi, Nomor
Rangka, Nomor Mesin, Nomor STNK, Nomor BPKB
Asli foto wajib diberi keterangan minimal:
1) Nama BMN 2) Nomor dan NUP dan 3) Nomor Polisi, Nomor
Rangka, Nomor Mesin, Nomor STNK, Nomor BPKB
Asli Cetak dari Aplikasi SIMAK-BMN
KIB ditandatangan dan distempel, dan harus sudah diisi Lengkap
dan Sesuai
Copy (UTAMA) >> BPKB
(PELENGKAP WAJIB) >> STNK
Asli Wajib Hanya Jika Dokumen Kepemilikan Belum Ada
Tidak menghilangkan Kewajiban Satker untuk memperoleh
Dokumen Kepemilikan
menyatakan bahwa BMN tersebut digunakan dalam
penyelenggaraan tugas dan fungsi K/L (satker terkait)
Asli Menerangkan Keaslian dari Lampiran Fotokopi

SELAIN TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TANPA BUKTI KEPEMILIKAN NILAI PEROLEHAN PER BMN > 100 JUTA
NO KELENGKAPAN Doc. KETERANGAN
1 Surat Permohonan PSP Asli Tujuan Surat Kepada Kepala KPKNL Ternate
Pembuat Surat Sesuai Peraturan Pelimpahan Kewenangan
Permohonan Pengelolaan BMN pada K/L yang bermohon
Perihal Surat “Permohonan Usulan Penetapan Status
Penggunaan BMN Selain Tanah/Bangunan berupa…………...”
2 Lampiran Surat Permohonan berupa Daftar BMN Asli Berisi Daftar/ Tabel BMN yang diusulkan dilengkapi Keterangan
yang dimohonkan BMN berupa: Nama, Nomor BMN, Nomor dan NUP, Lokasi, Merk,
dan Tahun Pembuatan
3 Foto Terbaru Berwarna atas BMN yang dimohonkan Asli foto wajib diberi keterangan minimal:
1) Nama BMN 2) NUP dan 3) Lokasi BMN
4 Laporan Barang Kuasa Pengguna Gabungan Asli Cetak dari Aplikasi SIMAK-BMN

5 Bukti Perolehan Copy Berita Acara Serah Terima, dan Dokumen Perolehan Lainnya
Surat Pernyataan Tanggung Jawab bermeterai Asli Wajib Hanya Jika Bukti Kepemilikan Belum Ada
cukup yang ditandatangani oleh pejabat struktural Tidak menghilangkan Kewajiban Satker untuk memperoleh Bukti
Kepemilikan
yang berwenang pada Kementerian/Lembaga
menyatakan bahwa barang tersebut adalah BMN digunakan
bersangkutan dalam penyelenggaraan tugas dan fungsi K/L (satker terkait)
6 Surat Keterangan Kebenaran Fotokopi Asli Menerangkan Keaslian dari Lampiran Fotokopi
• Untuk Satu Kali Usulan Permohonan yang berisi Tanah sekaligus Bangunan, Kelengkapan Nomor 1, 2, 3, 4, 5, dan, 7 dapat
Disatukan dalam Satu Kali Permohonan
• Untuk Nomor 2 boleh tidak dilampirkan namun Peraturan Pelimpahan Wewenang Pengelolaan BMN dari Pengguna Barang
harus disebutkan dalam Isi Surat Permohonan
• Contoh Format Kelengkapan Nomor 6 dan 7 Ada pada Lampiran PMK 246/2016
• Untuk memudahkan Petugas KPKNL, Satker dapat menyampaikan Rincian Daftar BMN yang diusulkan dalam bentuk
ms.excel.

Syarat Tambahan: Peraturan Pelimpahan Wewenang Pengajuan Permohonan Pengelolaan BMN oleh
+ Pengguna Barang kepada Pengelola Barang
Lembaran ini adalah alat bantu tidak resmi yang dibuat dengan harapan dapat membantu Satker dalam membuat Permohonan Pengelolaan BMN.
Pedoman utama yang harus digunakan sebagai dasar permohonan Pengelolaan BMN adalah Peraturan yang berlaku.