Petunjuk Teknis Pelaksanaan Program Pamsimas Dalam Masa Pandemi Covid-19

PAMSIMAS 2020
KATA PENGANTAR
Berdasarkan Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik
Indonesia Nomor: 06 /SE/M/2020 Tentang Penanganan Penyebaran Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) di Lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat pada
tanggal 30 Maret 2020 yang menyampaikan bahwa sehubungan dengan meningkatnya
jumlah kasus yang positif dan meninggal karena Corona Virus Disease (COVID-19), maka
perlu dilakukan upaya yang lebih intensif dan menyeluruh dalam pencegahan dan
penanganan dampak penyebarannya termasuk dalam pelaksanaan Program Pamsimas yang
merupakan salah satu program di lingkungan Direktorat Pengembangan Sistem Penyediaan
Air Minum, Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR.
Program Pamsimas yang dalam penyelenggaraannya melibatkan pelaku di tingkat Pusat,
Provinsi, Kabupaten dan Desa, dengan sebagian besar kegiatannya melibatkan banyak
orang, maka dapat dipandang berisiko tinggi dalam penyebaran infeksi COVID-19. Sementara
itu pelaksanaan Pamsimas, khususnya kegiatan di tingkat masyarakat, tidak dapat ditunda
pelaksanaannya karena dapat memberikan kontribusi terhadap pencegahan penyebaran
COVID-19 yaitu berupa pembangunan sarana air minum, sarana sanitasi di sekolah, sarana
cuci tangan di tempat umum serta membangun kesadaran masyarakat akan pentingnya
perilaku hidup dan sehat terutama perilaku cuci tangan pakai sabun. Sehingga terdapat hal
yang harus diperhatikan dan ditindaklanjuti oleh pelaku Pamsimas terkait pencegahan
penyebaran COVID-19 dalam pelaksanaan program Pamsimas.
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Program Pamsimas Dalam Masa Pandemi COVID-19 ini
dimaksudkan sebagai panduan dalam penyelenggaraan program agar dapat berjalan dengan
efektif, baik di tingkat pemerintah, pemerintah daerah, pemerintah desa dan masyarakat
melalui tindakan pencegahan penyebaran COVID-19.
Pada akhirnya diharapkan seluruh kegiatan program Pamsimas dapat berjalan dengan baik
sehingga masyarakat dapat menikmati air minum dan sanitasi yang layak secara
berkelanjutan.
Jakarta, Mei 2020

DIREKTUR PENGEMBANGAN SISTEM
PENYEDIAAN AIR MINUM
Ir. Yudha Mediawan, M.Dev.Plg

NIP. 196610211992031003
PETUNJUK TEKNIS
i
PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS DALAM MASA PANDEMI COVID-19
PAMSIMAS 2020
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .............................................................................................................. i
DAFTAR ISI ........................................................................................................................... ii
TABEL ……………………………………………………………………………………………….iii
GAMBAR ......... ………………………………………………………………………………………iii
LAMPIRAN ........................................................................................................................... iv
BAB 1. PENDAHULUAN ....................................................................................................... 1
1.1 LATAR BELAKANG ........................................................................................... 1
1.2 MAKSUD DAN TUJUAN.................................................................................... 2
1.3 DASAR HUKUM ................................................................................................ 2
1.4 RUANG LINGKUP ............................................................................................. 2
1.5 KETENTUAN UMUM ......................................................................................... 3
1.6 PEDOMAN DAN JUKNIS .................................................................................. 4
BAB 2. PENYALURAN DANA BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT ............................. 5
2.1 SUMBER DANA KEGIATAN PAMSIMAS TINGKAT MASYARAKAT ................ 5
2.2 BENTUK DAN TUJUAN BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT ..................... 5
2.3 REVISI RENCANA KERJA MASYARAKAT ....................................................... 7
2.4 TAHAPAN PENYALURAN BLM ........................................................................ 8
2.4.1 Persiapan Pencairan BLM dan Pelaksanaan Kegiatan RKM .................... 8
2.4.2 Tahap Pencairan .................................................................................... 11
BAB 3. TAHAPAN PELAKSANAAN RENCANA KERJA MASYARAKAT ......................... 14
3.1 PENGADAAN BARANG DAN JASA ................................................................ 14
3.2 PELAKSANAAN KEGIATAN RKM .................................................................. 14
3.2.1 Pembentukan Satuan Tugas (Satgas) Pencegahan COVID-19 .............. 14
3.2.2 Pelatihan Tingkat Masyarakat ................................................................. 15
3.2.3 Pembangunan Sarana Air Minum, Sanitasi Sekolah, dan Sarana CTPS di
Tempat Umum........................................................................................ 16
3.2.4 Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi ................................ 18
3.2.5 Penghentian Pelaksanaan Kegiatan Sementara ..................................... 19
3.2.6 Penghentian Pelaksanaan Kegiatan Program Pamsimas ....................... 20
BAB 4. PEMANTAUAN DAN PELAPORAN ....................................................................... 21
4.1 PELAKU PEMANTAUAN................................................................................. 21
4.2 INSTRUMEN PEMANTAUAN PROGRAM ...................................................... 22
4.3 PELAPORAN .................................................................................................. 22
BAB 5. PENGELOLAAN TENAGA PENDAMPING PROGRAM ......................................... 23
5.1 PENGATURAN KERJA BAGI TIM PENDUKUNG PAMSIMAS ........................ 23
5.1.1 Tim Konsultan Pendamping .................................................................... 23
5.1.2 Tim Fasilitator Masyarakat...................................................................... 24
5.2 Pengaturan Rekrutmen untuk Pengisian Kekosongan District Coordinator dan
Fasilitator ......................................................................................................... 26
5.2.1 Seleksi untuk Pengisian Kekosongan DC ............................................... 26
PETUNJUK TEKNIS
ii
PAMSIMAS 2020
5.2.2 Seleksi untuk Pengisian Kekosongan Fasilitator (FS dan FM) ................ 27
5.3 Peningkatan Kapasitas bagi Fasilitator ............................................................ 27
5.4 Penyediaan Peralatan Pelindung Diri Bagi Tenaga Pendamping dan
Masyarakat........................................................................................................29
TABEL
Tabel 2.1 Rincian Alokasi Dana RKM Desa ........................................................................... 5
Tabel 2.2 Tahap Pencairan dana BLM (berdasarkan jenis bantuan) .................................... 11
Tabel 5.1 Rincian Alat Pelindung Diri Per Pelaku Program .................................................. 29
GAMBAR
Tabel 2.1 Alur Tahapan Pengajuan Dokumen ...................................................................... 13
PETUNJUK TEKNIS
iii
PAMSIMAS 2020
LAMPIRAN
INFORMASI UMUM CORONA VIRUS DISEASE (COVID-19) ............................................. 31
PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) BLM APBN .................................................................. 36
SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN KERJA SAMA (APBN) ........................................ 39
AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) BLM APBN .......................................... 46
PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) BLM HKP/HID .............................................................. 56
RENCANA KERJA MASYARKAT (REVISI) ….…………………………………………………..66
BERITA ACARA PERMINTAAN PENCAIRAN DANA (BAPPD) ……………………………...107
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) .......................................................................... 110
KUINTANSI........................................................................................................................ 112
LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)........................................................................... 113
BERITA ACARA KEMAJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN (BAKPK) ................................ 115
BUKU PENERIMAAN DAN PENGELUARAN PAMSIMAS ................................................. 117
LAPORAN KEUANGAN BULANAN…………………………………………………………….. 122
LAPORAN PERHITUNGAN DANA BLM ………………………………………………………. 125
PETUNJUK TEKNIS
iv
PAMSIMAS 2020
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (Pamsimas) telah
menjadi salah satu program nasional yang bertujuan untuk meningkatkan akses penduduk
perdesaan terhadap fasilitas air minum dan sanitasi yang layak dengan pendekatan berbasis
masyarakat. Untuk terus meningkatkan akses penduduk perdesaan dan pinggiran kota
terhadap fasilitas air minum dan sanitasi dalam rangka pencapaian target Akses Universal Air
Minum dan Sanitasi dan target SDGs, Program Pamsimas dilanjutkan pada tahun 2016
sampai dengan tahun 2020 khusus untuk desa-desa di Kabupaten dalam rangka untuk
mendukung program pemerintah dalam mencapai 100% akses air minum dan 100% akses
sanitasi bagi semua masyarakat Indonesia.
Pada bulan Desember 2019, penyakit pernapasan baru yang disebut Coronavirus
Disease 2019 (COVID-19) terdeteksi di China. COVID-19 ini menyebar dengan cepat ke
seluruh dunia, termasuk ke Indonesia. Informasi umum mengenai COVID-19 dapat dilihat
pada Lampiran Juknis ini. Sejak tanggal 28 Januari 2020, Kepala Badan Nasional
Penanggulangan Bencana (BNPB) telah menetapkan status keadaan tertentu Darurat
Bencana Wabah Penyakit akibat Virus Corona di Indonesia. Sementara itu, Presiden
Indonesia menyatakan agar program padat karya harus dapat dilaksanakan dengan tetap
mengikuti protokol kesehatan untuk pencegahan penularan COVID-19.
Program Pamsimas, yang merupakan salah satu program Insfrastruktur Berbasis

Masyarakat di Ditjen Cipta Karya, dapat memberikan kontribusi terhadap pencegahan COVID-
19, yaitu meningkatkan kesehatan masyarakat dengan penyediaan akses air minum yang
aman, mendorong penyediaan akses sanitasi yang aman, serta mendorong terbentuknya
budaya Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) terutama perilaku Cuci Tangan Pakai Sabun
(CTPS) dengan membangun dan meningkatkan pelayanan sarana air minum, sarana sanitasi
(jamban) sekolah, dan sarana cuci tangan pakai sabun di sekolah dan masyarakat. Program
Pamsimas yang dalam penyelenggaraannya melibatkan pelaku di tingkat pusat, di 33 provinsi,
di 408 kabupaten/kota, dan di lebih dari 29.000 desa, dengan sebagian besar kegiatannya
melibatkan banyak orang, dipandang berisiko tinggi dalam penyebaran infeksi COVID-19.
Berdasarkan hal tersebut di atas, maka perlu dilakukan penyesuaian ketentuan dalam
pelaksanaan Program Pamsimas di tingkat masyarakat. Hal ini dilakukan agar program
Pamsimas dapat tetap terlaksana secara baik dengan tetap memperhatikan dan
melaksanakan tindakan-tindakan pencegahan penyebaran COVID-19.
PETUNJUK TEKNIS
1
PAMSIMAS 2020
1.2 MAKSUD DAN TUJUAN

a. Maksud
Petunjuk Teknis ini dimaksudkan sebagai pedoman bagi pelaku program Pamsimas
dalam rangka pelaksanaan Program Pamsimas selama masa pandemi COVID-19.
b. Tujuan
1) Untuk mencegah, meminimalisir penyebaran, serta melindungi pelaku program

Pamsimas atas risiko COVID-19.
2) Untuk memastikan pelaksanaan kegiatan Program Pamsimas tingkat

masyarakat tetap berjalan efektif.
1.3 DASAR HUKUM

Dasar penyusunan Petunjuk Teknis ini adalah mengacu pada:
a. Keputusan Presiden Republik Indonesia No 11 Tahun 2020 Tentang Penetapan

Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 2019 (COVID-19).
b. Keputusan Presiden Republik Indonesia No 12 Tahun 2020 Tentang Penetapan

Bencana Nonalam Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) Sebagai
Bencana Nasional.
c. Instruksi Menteri PUPR Nomor 02/IN/M/2020 tentang Protokol Pencegahan

Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) dalam Penyelenggaraan Jasa
Konstruksi.
d. Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor HK.02.01/MENKES/199/2020 Tentang

Komunikasi Penanganan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19).
e. Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor

06/SE/M/2020 Tentang Penanganan Penyebaran Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) di Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
f. Surat Edaran Direktur Jenderal Cipta Karya No. 19/SE/DC/2020 tanggal 30 Maret
2020 Tentang Tata Cara Pencegahan Penyebaran COVID-19 dalam Pelaksanaan
Kegiatan Padat Karya.
g. Surat Edaran Direktur Pengembangan Sistem PAM No 154/SE/Ca/III/2020 tanggal

31 Maret 2020 tentang Pencegahan Penyebaran COVID-19 dalam Pelaksanaan
Program Pamsimas.
1.4 RUANG LINGKUP

a. Ruang lingkup Petunjuk Teknis ini meliputi:
i. Penyaluran Dana Bantuan Langsung Masyarakat

ii. Pelaksanaan Rencana Kerja Masyarakat
PETUNJUK TEKNIS
2
PAMSIMAS 2020
iii. Pemantauan dan Pelaporan

iv. Pengelolaan Tenaga Pendamping Program
b. Ketentuan pelaksanaan Program Pamsimas yang tidak diatur secara khusus dalam
Petunjuk Teknis ini tetap mengacu pada Petunjuk Teknis yang ada.
1.5 KETENTUAN UMUM

a. Ketentuan dalam Petunjuk Teknis ini berlaku untuk semua tipe desa Pamsimas, baik
Desa Sasaran Baru maupun Desa HID dan HKP pada pelaksanaan TA 2020.
b. Penyelenggaraan pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas selalu merujuk pada

perkembangan Kebijakan Satuan Tugas Nasional Bencana COVID-19 dan
Kementerian PUPR, terkait pencegahan penyebarluasan COVID-19 dan antisipasi
dampak pandemi COVID-19.
c. Penyelenggaraan pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas juga merujuk pada

kebijakan yang ditetapkan pemerintah daerah terkait pencegahan penyebarluasan
COVID-19 dan antisipasi dampak pandemi COVID-19.
d. Pada daerah-daerah yang telah ditetapkan kebijakan Karantina Wilayah, Isolasi

Wilayah, atau Pembatasan Sosial Berskala Besar oleh pemerintah pusat/pemerintah
daerah, maka penyelenggaraan kegiatan Pamsimas dapat disesuaikan dengan
ketentuan yang diatur oleh pemerintah daerah setempat.
e. Keselamatan dan kesehatan pelaku dan stakeholder Pamsimas, dan masyarakat

harus menjadi prioritas utama dalam pelaksanaan kegiatan selama masa
pencegahan penyebarluasan COVID-19 dan antisipasi dampak pandemi COVID-19.
f. Penyelenggaraan pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas dalam masa

pencegahan penyebarluasan COVID-19 dan antisipasi dampak pandemi COVID-19
tetap sesuai prinsip program serta seoptimal mungkin memenuhi target dan output
yang telah ditetapkan.
PETUNJUK TEKNIS
3
PAMSIMAS 2020
1.6 PEDOMAN DAN JUKNIS
Loan Agreement dan Project Paper
Pedoman Umum Program Pamsimas
PETUNJUK TEKNIS
1) Pemilihan Desa
2) Perencanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat
3) Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat
4) Pengamanan Lingkungan dan Sosial
5) Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat
6) Penyaluran Dana BLM
7) Pengelolaan SPAMS dan Penguatan Keberlanjutan
8) Pengelolaan Keuangan
9) Penyusunan, Pelaksanaan dan Pemantauan RAD AMPL
10) Pengadaan Barang dan Jasa dari Sumber Dana PHLN
11) Penguatan Kelembagaan untuk Keberlanjutan Air Minum dan
Sanitasi Perdesaan Berbasis Masyarakat
12) Pemantauan, Evaluasi dan Pelaporan
13) Hibah Kabupaten dan Desa
14) Pelaksanaan Program Pamsimas

Dalam Masa Pandemi COVID-19
Katalog Informasi Pilihan Sarana Air

Minum dan Sanitasi Prosedur Operasional Baku (POB)
PETUNJUK TEKNIS
4
PAMSIMAS 2020
BAB 2. PENYALURAN DANA BANTUAN

LANGSUNG MASYARAKAT
2.1 SUMBER DANA KEGIATAN PAMSIMAS TINGKAT MASYARAKAT

Pembiayaan Pamsimas dilakukan melalui sharing program APBN (Rupiah Murni, Loan
Bank Dunia, dan Grant DFAT), APBD, APBDesa, dan kontribusi masyarakat. Jumlah dana
BLM untuk Program Pamsimas di masing-masing desa berbeda sesuai dengan kegiatan yang
direncanakan dalam RKM. Adapun jumlah dana BLM untuk lokasi desa baru adalah sebesar
70% dan desa pasca (HKP/HID) sebesar 80% terhadap total nilai RKM yang kemudian akan
dituangkan dalam Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara PPK Air Minum, Satker Pelaksana
PPW dengan Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM).
Besaran kontribusi masyarakat di lokasi desa baru dan desa hibah (HKP dan HID)
adalah minimal sebesar 20% dari total RKM. Kontribusi masyarakat ini dapat terdiri dari: uang
tunai (in-cash) dan atau tenaga kerja/material (in-kind).
Adapun rincian alokasi dana RKM untuk masing-masing jenis desa adalah sebagai berikut:
Tabel 2.1 Rincian Alokasi Dana RKM Desa

Sumber Dana RKM [%]
NO RKM Masyarakat
APBN APBD APBDes
(Incash & In-kind)
1. Desa Baru APBN 70% - 10% 20%
2. Desa Baru APBD 70% 10% 20%
3. Desa HKP APBN 80% - 20%
4. Desa HKP APBD 80% - 20%
5. Desa HID 80% - 20%
2.2 BENTUK DAN TUJUAN BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT

Bentuk Bantuan Pemerintah yang dimaksud dalam Pamsimas adalah Dana Bantuan
Langsung Masyarakat (BLM) dalam bentuk uang yang merupakan kegiatan swakelola yang
dilaksanakan oleh kelompok masyarakat berupa pekerjaan yang direncanakan, dilaksanakan,
dan diawasi oleh kelompok masyarakat.
PETUNJUK TEKNIS
5
PAMSIMAS 2020
Tujuan bantuan pemerintah yang dilaksanakan dalam Pamsimas adalah untuk

membiayai kegiatan di masyakarat yang tercantum dalam dokumen RKM. RKM disusun oleh
masyarakat dengan fasilitasi dari Fasilitator Masyarakat setelah ada kesepakatan dengan
seluruh warga mengenai prioritas kegiatan yang akan dilaksanakan dengan bantuan program.
Jenis kegiatan desa baru yang didanai melalui BLM yaitu:
1) Pelatihan bagi masyarakat, yang meliputi:

a. Administrasi dan keuangan
b. Teknik sarana air minum dan sanitasi (termasuk materi pengadaan barang dan
jasa)
c. Promosi kesehatan
d. Disabilitas
e. Pengelolaan dan pemeliharaan SPAM
2) Pembangunan sarana dan prasarana, yang meliputi:

a. Sarana air minum
b. Sanitasi di sekolah dasar (Jamban dan Sarana CTPS)
c. Sarana CTPS di tempat umum (misal: Balai Desa, Pustu, Posyandu)
3) Peningkatan PHBS di masyarakat dan sekolah, yang melliputi:

a. Produksi media promosi kesehatan
b. Kampanye Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) dan Cuci Tangan Pakai
Sabun (CTPS)
c. Pemeriksaan Kualitas Air
4) Biaya Operasional KKM.
Jenis kegiatan Desa HID yang didanai dari dana BLM yaitu:
1) Perluasan cakupan air minum dan sanitasi.

2) Peningkatan kapasitas pengelola.
3) Pembangunan Sarana CTPS di tempat umum (misal: Balai Desa, Pustu,
Posyandu).
Jenis kegiatan Desa HKP yang didanai dari dana BLM yaitu:
1) Peningkatan SPAM.
2) Perbaikan keberfungsian sarana sanitasi sekolah.
3) Pelatihan Tingkat Masyarakat.
4) Pembangunan Sarana CTPS di tempat umum (misal: Balai Desa, Pustu,
Posyandu).
PETUNJUK TEKNIS
6
PAMSIMAS 2020
2.3 REVISI RENCANA KERJA MASYARAKAT

Dalam upaya pencegahan penularan COVID-19, KKM dengan difasilitasi TFM dapat
melakukan revisi terhadap RKM Desa Baru dan Desa Hibah (HKP dan HID), dimana revisi
yang dapat dilakukan meliputi:
1. Menyesuaikan sumber dana RKM apabila terdapat kesepakatan masyarakat untuk

menyesuaikan besaran kontribusi in-cash dan in-kind akibat adanya dampak penyebaran
COVID-19 di desa.
2. Menambahkan rencana (Rancangan Rinci Kegiatan/RRK) Pembangunan Sarana CTPS

di Tempat Umum, yaitu sarana CTPS yang disediakan untuk memudahkan masyarakat
banyak dalam menerapkan perilaku CTPS dan dibangun pada lokasi yang dijadikan pusat
kegiatan oleh masyarakat, misalnya di depan: Balai Desa, Pustu, dan Posyandu. Jumlah
sarana yang dibangun disesuaikan dengan kebutuhan dan kesepakatan masyarakat,
serta ketersediaan dana dalam RKM.
3. Menambahkan pengadaan peralatan pelindung diri bagi masyarakat (pekerja konstruksi

di desa). Jenis peralatan pelindung diri yang dapat diadakan dapat dilihat pada sub bab
Penyediaan Peralatan Pelindung Diri bagi Tenaga Pendamping dan Masyarakat.
4. Menyesuaikan RAB dalam RKM apabila biaya operasional KKM memanfaatkan sumber
dana dari BLM.
Adapun langkah-langkah revisi RKM adalah sebagai berikut:
1. KKM dibantu oleh TFM memfasilitasi rembug masyarakat untuk menyepakati penyesuaian
kontribusi masyarakat serta tambahan kegiatan tentang pencegahan penyebaran COVID-
19. Rembug ini dilakukan dengan memperhatikan tindakan pencegahan COVID-19 dan
bertujuan untuk menyepakati antara lain: penyesuaian kontribusi masyarakat, perubahan
sumber dana untuk BOP KKM, dan penambahan kegiatan tentang pencegahan
penyebaran COVID-19.
2. KKM dibantu oleh TFM menyusun Rancangan Rinci Kegiatan (RRK) dan rencana biaya
(RAB) Pembangunan Sarana CTPS di Tempat Umum dengan mengurangi item/volume
kegiatan/pekerjaan dari RRK lainnya, sehingga tidak memerlukan perubahan nilai total
RKM. Sarana CTPS yang akan dibangun harus memperhatikan kemudahan akses bagi
penyandang disabilitas dengan desain sarana dapat dilihat pada Lampiran. Operasional
dan pemeliharaan Sarana CTPS tersebut akan menjadi tanggungjawab dari KPSPAMS.
Format RRK dan RAB seperti terlampir.
3. KKM dibantu oleh TFM menyusun rencana pengadaan peralatan pelindung diri bagi
masyarakat yang dilakukan dengan menambahkan dalam item pada RRK dan RAB
Penyediaan Sarana Air Minum di Masyarakat, sehingga tidak memerlukan perubahan nilai
total RKM. Format RRK dan RAB seperti terlampir.
4. KKM dibantu oleh TFM menyusun rencana biaya (RAB) operasional KKM yang dilakukan
dengan mengurangi item/volume kegiatan/pekerjaan dari Rancangan Rinci Kegiatan
PETUNJUK TEKNIS
7
PAMSIMAS 2020
(RRK) lainnya, sehingga tidak memerlukan perubahan nilai total RKM. Format RRK dan
RAB seperti terlampir.
5. KKM dibantu oleh TFM, FS dan DC ROMS menyiapkan RKM yang telah direvisi, draft
Berita Acara Revisi RKM beserta lampirannya dengan format seperti terlampir. Proses ini
harus disupervisi oleh ROMS Provinsi. Format RKM dan Berita Acara Revisi RKM seperti
terlampir.
6. RKM yang telah direvisi tersebut harus disosialisasikan ke masyarakat oleh KKM untuk
memperoleh persetujan dari masyarakat. Sosialisasi dapat dilakukan dengan
mengumumkan Berita Acara Revisi RKM kepada masyarakat di tempat-tempat umum.
7. ROMS Kabupaten memfasilitasi persetujuan revisi RKM oleh DPMU dengan

penandatanganan Berita Acara Revisi RKM.
8. ROMS Kabupaten mengirimkan RKM Hasil Revisi dan Berita Acara Revisi RKM kepada
ROMS Provinsi untuk kemudian disampaikan kepada PPK Air Minum pada Satker
Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah sebagai dasar pembuatan dokumen
Perjanjian Kerja Sama (PKS).
2.4 TAHAPAN PENYALURAN BLM
2.4.1 Persiapan Pencairan BLM dan Pelaksanaan Kegiatan RKM
Kegiatan persiapan pencairan yang perlu dilakukan mulai dari tingkat desa sampai
dengan provinsi meliputi:
A. Tingkat Desa
a) Mobilisasi Kontribusi Incash dan Penyusunan Jadwal Kontribusi Inkind
Setelah terdapat penyepakatan pada kontribusi masyarakat, KKM dan Satlak dapat
melakukan mobilisasi kontribusi. Terkait pengumpulan kontribusi incash dilakukan
dengan mendatangi rumah warga yang sebelumnya telah menyatakan kesanggupan
untuk berkontribusi dengan menerapkan tindakan pencegahan penularan COVID-19.
KKM dan Satlak harus menggunakan masker dan membiasakan cuci tangan pakai
sabun setelah selesai melakukan pengumpulan kontribusi uang tunai. Konstribusi in-
cash kemudian disetorkan ke dalam rekening KKM.
Terkait dengan kontribusi inkind, KKM bersama Satlak melakukan peninjauan dan
menyusun jadwal serta pembagian kerja masyarakat dalam pembangunan fisik.
Penyepakatan jadwal dan pembagian kerja dalam pembangunan fisik dicatat dan
dilampirkan dalam Dokumen RKM.
b) Pembukaan Rekening KKM
PETUNJUK TEKNIS
8
PAMSIMAS 2020
Apabila terdapat kondisi dimana KKM mengalami kesulitan transportasi ke lokasi bank,
maka pembukaan rekening KKM dapat dibantu oleh ROMS Kabupaten dengan
melakukan koordinasi dengan pihak bank tentang layanan pembukaan rekening.
Salah satu contoh layanan dari pihak bank yaitu pembukaan rekening tidak harus
menghadirkan KKM namun data penandatangan specimen bank (seperti: foto copy
KTP) dan syarat-syarat penarikan dana di bank dapat dikirim melalui email kemudian
bank membuatkan nomor rekening. Penandatanganan specimen rekening dilakukan
setelah kondisi aman dan memungkinkan dengan menerapkan tindakan pencegahan
penularan COVID-19.
c) Persiapan Pengadaan Barang dan Jasa
Kegiatan persiapan Pengadaan Barang dan Jasa meliputi:

1. Pembentukan Tim Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat:
Proses diawali dengan penentuan kriteria calon anggota tim pengadaan barang dan
jasa oleh KKM dan pengumuman pendaftaran anggotanya. KKM melakukan rapat
untuk pembentukan Tim Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat dengan
output Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat
Masyarakat, dimana dalam kondisi wabah COVID-19, rapat dilakukan dengan
peserta tidak lebih dari 5 (lima orang) dengan menerapkan tindakan pencegahan
penularan COVID-19.
2. Pemaketan dan rencana pengadaan berdasarkan RAB pada RKM:
a. Penyusunan pemaketan dan rencana pengadaan dilaksanakan oleh Tim

Pengadaan Barang dan Jasa didampingi oleh TFM.
b. Untuk memenuhi prinsip dasar pengadaan (terbuka dan adil) penempatan
pengumuman pengadaan yaitu pada lokasi strategis dalam lingkungan desa
(kantor desa/balai desa, tempat ibadah, sekretariat KKM, dll).
c. Kegiatan ini yang dilakukan dengan menerapkan tindakan pencegahan
penularan COVID-19.
3. Sosialisasi rencana pengadaan barang dan jasa:
a. Sosialisasi dilakukan untuk menginformasikan kepada masyarakat tentang

rencana pengadaan barang/jasa, proses dan perkembangannya (prinsip
keterbukaan) dengan menempelkan rencana pengadaan barang dan jasa di
tempat umum.
b. Sosialisasi ini dilakukan dengan tujuan:

 Agar seluruh lapisan masyarakat mendapatkan informasi secara lengkap
tentang pengadaan barang/jasa yang dilaksanakan (rencana, proses dan
perkembangannya).
 Memberikan informasi apabila ada anggota masyarakat yang ingin
menyumbangkan barang/jasa secara sukarela.
 Memberikan informasi kepada masyarakat untuk berpartisipasi dalam
PETUNJUK TEKNIS
9
PAMSIMAS 2020
pengadaan barang/jasa.
d) Persiapan Berkas/Dokumen Pencairan Dana BLM
KKM menyiapkan salinan dokumen Pencatatan KKM oleh Notaris dan Buku Rekening
KKM dan dikirimkan oleh TFM secara elektronik (foto atau email) ke ROMS Kabupaten
untuk penyiapan SK Penerima BLM.
KKM menyiapkan berkas pencairan BLM yang meliputi antara lain dokumen: Berita
Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD), Salinan PKS, RPD Termin, Kwitansi
Termin. Penyiapan dokumen tersebut dibantu oleh FM dan disampaikan melalui email
untuk diverifikasi secara berjenjang oleh ROMS Kabupaten dan kemudian ROMS
Provinsi.
Apabila berkas/dokumen sudah dinyatakan benar maka dokumen tersebut dapat

dicetak dan ditandatangani oleh para pihak sesuai dengan ketentuan, selanjutnya
dikirimkan melalui jasa pengiriman dokumen.
B. Tingkat Kabupaten
a) Rapat Koordinasi Tingkat Kabupaten
Kegiatan rapat koordinasi di kabupaten untuk menyusun langkah-langkah persiapan

dan strategi pendampingan kegiatan program dapat dilakukan dengan menggunakan
sarana teleconference atau Video Conference dengan memanfaatkan perangkat yang
dimiliki oleh Pemda dan ROMS Kabupaten.
Apabila rapat ini tidak dapat dilakukan dikarenakan adanya kendala terkait perangkat
komunikasi di desa, maka dapat digantikan dengan metode surat menyurat, dimana
DPMU menyampaikan strategi pelaksanaan kegiatan program melalui Surat Edaran
kepada desa-desa sasaran program.
b) Penyiapan Dokumen untuk Penyusunan SK Penerima BLM
ROMS Kabupaten menyusun Daftar Penerima BLM berdasarkan dokumen

Pencatatan KKM oleh Notaris dan Rekening KKM yang dikirimkan oleh TFM secara
elektronik (foto atau email). Selanjutnya Daftar Penerima BLM tersebut dikirimkan
kepada ROMS Provinsi melalui email.
c) Penyusunan Draft PKS
Tim ROMS Kabupaten menyiapkan Draft PKS kemudian dikirimkan kepada ROMS
Provinsi untuk diverifikasi bersama PPK Air Minum. Apabila berdasarkan verifikasi
terdapat hal yang perlu diperbaiki maka Tim ROMS akan menyesuaikannya sampai
dokumen tersebut benar. Format PKS BLM Desa Baru APBN/APBD, Desa HID, dan
Desa HKP dapat dilihat pada Lampiran.
PETUNJUK TEKNIS
10
PAMSIMAS 2020
C. Tingkat Provinsi
a) Penyusunan dan Penerbitan SK Penerima BLM
Berdasarkan Daftar Penerima BLM yang dibuat oleh ROMS Kabupaten, ROMS
Provinsi menyusun Draf SK Penerima BLM dan menyampaikan kepada PPK Air
Minum untuk disahkan. Proses penyampaian Draf SK Penerima BLM tersebut dapat
dilakukan melalui email dan koordinasi melalui telepon.
b) Penandatanganan Perjanjian Kerja Sama (PKS)
Tim ROMS Provinsi melakukan verifikasi terhadap Draf PKS yang sampaikan oleh Tim
ROMS Kabupaten. Draf PKS yang telah diverifikasi oleh Tim ROMS Provinsi,
kemudian disampaikan kepada PPK Air Minum untuk diperiksa dan dibuat dokumen
finalnya. PKS dibuat dua rangkap untuk selanjutnya ditandatangani oleh Koordinator
KKM dan PPK Air Minum.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penandatangan PKS dalam masa pandemi
COVID-19 adalah sebagai berikut:
 Sebelum ditandatangani oleh PPK Air Minum dan Koordinator KKM, isi PKS harus
dipahami secara lengkap oleh Koordinator KKM. Penjelasan isi PKS dapat
dilakukan secara langsung oleh PPK Air Minum melalui telepon atau video call (bila
memungkinkan) secara langsung dengan Koordinator KKM atau melalui TFM.
 Pihak Koordinator KKM setelah memahami isi PKS dapat melakukan

penandatanganan PKS terlebih dahulu. Kegiatan penandatangan oleh Koordinator
KKM dapat disaksikan secara langsung oleh PPK Air Minum melalui video call (yang
difasilitasi oleh Tim Fasilitator) atau dibuatkan dokumentasi foto yang dikirim oleh
TFM. Dokumen yang sudah ditandatangani oleh Koodinator KKM, dikirimkan oleh
Tim ROMS Kabupaten kepada Tim ROMS Provinsi untuk ditindaklanjuti dengan
penandatanganan oleh PPK Air Minum dan Kasatker Pelaksanaan.
 Setelah PKS ditandatangani, maka satu rangkap dikirimkan kembali oleh ROMS
Provinsi kepada ROMS Kabupaten untuk diserahkan kepada KKM.
2.4.2 Tahap Pencairan
Pencairan Bantuan Pemerintah dalam Pamsimas dilakukan secara bertahap dengan

ketentuan sebagai berikut:
Tabel 2.2 Tahap Pencairan dana BLM (berdasarkan Jenis Bantuan)
Persentase (%)
No. Jenis Bantuan Tahap
Pencairan
1 Desa Baru I & II 40% : 60%
2 Desa Pasca / Hibah Insentif (HKP, HID) I & II 50% : 50%
PETUNJUK TEKNIS
11
PAMSIMAS 2020
Tahapan dan dokumen pencairan adalah sebagai berikut:
a. Tahap I sebesar 40% untuk desa reguler dan 50% untuk desa pasca (HKP/HID). KKM
mengajukan BAPPD (Berita Acara Permintaan Pencairan Dana) dengan melampirkan
dokumen:
- Salinan/copy Perjanjian Kerja Sama (PKS)
- Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)
- Kuitansi Tahap I bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Koordinator KKM
dan disahkan oleh PPK.
b. Tahap II sebesar 60% untuk desa reguler dan 50% untuk desa pasca (HKP/HID). KKM
mengajukan BAPPD dengan melampirkan dokumen:
- Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II).
- Laporan penggunaan Dana (LPD) Tahap I, minimal sebesar 90% dari Pencairan
Dana Tahap I.
- Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) minimal sebesar 30% untuk
desa reguler dan 40% untuk desa HKP/HID dan Lembar Kerja Pengisian Kemajuan
Pelaksanaan Kegiatan dan Biaya
- Kuitansi Tahap II bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Koordinator KKM
dan disahkan oleh PPK.
Adapun alur tahapan pengajuan dokumen adalah sebagai berikut:

1. KKM dibantu FM menyusun dan mempersiapkan dokumen pencairan untuk selanjutnya
dokumen dikirim kepada ROMS kabupaten melalui email (belum ditandatangani).
2. ROMS Kabupaten memeriksa dokumen pencairan dan memverifikasi data SIM apakah
sudah terinput sesuai tahapan dan jika sudah benar dan lengkap, maka dikirim ke ROMS
Provinsi untuk diverifikasi.
3. ROMS Provinsi memeriksa kelengkapan dan kebenaran dokumen pencairan dan
memverifikasi data SIM apakah sudah terinput sesuai tahapan dan jika sudah dinyatakan
benar dan lengkap, maka dokumen pencairan bisa dicetak untuk kemudian
ditandatangani sesuai dengan ketentuan.
4. Dokumen yang sudah ditandatangani dari pihak desa sampai dengan kabupaten,
kemudian dikirimkan kepada ROMS Provinsi untuk diperiksa kembali dan kemudian
disampaikan ke PPK Air Minum.
5. PPK Air Minum melakukan pengujian dokumen administrasi Penyaluran BLM yang
diajukan oleh KKM. Sebelum memproses penyaluran dana BLM, PPK Air Minum akan
memastikan bahwa:
- Pada pengajuan tahap 1: modul 1 dan 2 dalam SIM sudah terisi.
- Pada pengajuan dana tahap 2: modul 3 dan 4 (sesuai progres) dalam SIM telah terisi.
Apabila data SIM tersebut belum terisi, maka PPK Air Minum belum dapat memproses
penyaluran dana BLM.
PETUNJUK TEKNIS
12
PAMSIMAS 2020
6. PPK Air Minum menerbitkan Surat Perintah Pembayaran (SPP) untuk diproses menjadi
SPM yang diajukan ke KPPN.
7. KPPN menyalurkan dana ke rekening KKM.
Gambar 2.1 Alur Tahapan Pengajuan Dokumen
PETUNJUK TEKNIS
13
PAMSIMAS 2020
BAB 3. TAHAPAN PELAKSANAAN

RENCANA KERJA
MASYARAKAT
3.1 PENGADAAN BARANG DAN JASA
Proses pengadaan barang dan jasa untuk Metode Pemilihan Langsung dilakukan oleh
Tim Pengadaan dengan langkah-langkah sebagai berikut:
a. Menyiapkan daftar toko/penyedia barang/jasa/kontraktor yang akan diundang

mengikuti proses pengadaan (dengan referensi daftar toko/supplier yang
diterbitkan oleh Dinas Perdagangan Kabupaten/Provinsi setempat) yang jumlahnya
cukup untuk menjamin adanya kompetisi minimal 3 (tiga) toko/penyedia
barang/jasa.
b. Menyiapkan dan mengirimkan surat permintaan penawaran untuk toko/penyedia

barang/jasa yang akan diundang. Pada kondisi wabah COVID-19, pengiriman surat
permintaan penawaran dan penyampaian surat penawaran dapat tanpa tatap muka
yaitu melalui fax, email atau media elektronik.
c. Menerima surat penawaran, mengevaluasi, dan menetapkan calon pemenang

pengadaan yang dilakukan dalam rapat, dimana rapat dilakukan dengan peserta
tidak lebih dari 5 (lima) orang dengan memperhatikan tindakan pencegahan COVID-
19.
3.2 PELAKSANAAN KEGIATAN RKM
3.2.1 Pembentukan Satuan Tugas (Satgas) Pencegahan COVID-19
Terkait tindakan pencegahan penyebaran COVID-19 dalam pelaksanaan kegiatan

Program Pamsimas di tingkat masyarakat maka dibentuk Satuan Tugas (Satgas) Pencegahan
COVID-19 dengan uraian sebagai berikut:
(1) KKM menugaskan Satuan Pelaksanaan (Satlak) Pamsimas untuk bertindak sebagai
Satgas Pencegahan COVID-19 dalam kegiatan program Pamsimas di tingkat desa.
PETUNJUK TEKNIS
14
PAMSIMAS 2020
(2) Satuan Pelaksana (Satlak) Pamsimas sebagai Satgas Pencegahan COVID-19

berkoordinasi dengan Pemerintah Desa dan Gugus Tugas Percepatan Penanganan
COVID-19 Desa untuk mewujudkan keselamatan dan kesehatan kerja, keselamatan
publik, keselamatan konstruksi, dan keselamatan lingkungan dalam pelaksanaan
kegiatan Program Pamsimas.
(3) Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 Desa dalam hal ini dibentuk oleh
Kepala Desa dengan pertimbangan dan rekomendasi Ketua Pelaksanan Gugus
Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 Kabupaten/Kota sesuai dengan
Pedoman dari Kementerian Dalam Negeri untuk Penanggulangan Virus Corona
Disease 2019 (COVID-19) di Desa.
(4) Satlak Pamsimas sebagai Satgas Pencegahan COVID-19 dalam kegiatan program
Pamsimas di tingkat desa harus melakukan:
 Sosialisasi dan pembelajaran (edukasi) tentang pencegahan COVID-19.
 Pelaksanaan kegiatan pencegahan COVID-19 di lokasi kegiatan.
 Berkoordinasi dengan Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 Desa

dan Kabupaten untuk melakukan identifikasi potensi bahaya COVID-19 di lokasi
kegiatan.
 Berkoordinasi dengan Pelayanan Kesehatan Desa untuk melakukan

pemeriksaan kesehatan terkait potensi terinfeksi COVID-19 kepada semua
pelaku program Pamsimas dan penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
 Melaporkan kepada PPK Air Minum pada Saker Pelaksanaan Prasarana

Permukiman Wilayah terkait kegiatan pencegahan COVID-19 di lokasi kegiatan.
Dalam hal telah ditemukan pelaku program yang positif dan/ atau berstatus
Pasien Dalam Pengawasan (PDP) dan merekomendasikan dilakukan
penghentian kegiatan sementara.
3.2.2 Pelatihan Tingkat Masyarakat
Kegiatan pelatihan yang sesuai RKM yaitu Pelatihan Teknik Konstruksi SAMS, Pelatihan
Administrasi dan Pembukuan KKM, Pelatihan Promosi Kesehatan, dan Pelatihan Operasional
dan Pemeliharaan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaaan kegiatan Pelatihan Tingkat
Masyarakat yaitu:
1. Pelatihan masyarakat dapat dilakukan dengan metode sebagai berikut:
a. Pertemuan tatap muka dengan jumlah peserta maksimal 5 orang, dengan

memperhatikan tindakan pencegahan COVID-19 sebagai berikut:
 Menerapkan physical distancing (jarak antar orang minimal 1 meter).
 Menggunakan alat pelindung diri minimal memakai Masker.
PETUNJUK TEKNIS
15
PAMSIMAS 2020
 Kegiatan diawali dengan pengukuran suhu setiap peserta dan pemandu.

Apabila suhu tubuh ≥ 38° Celcius, maka dianjurkan segera ke Puskesmas
terdekat dan tidak perlu mengikuti pelatihan.
 Membiasakan cuci tangan pakai sabun.
b. Dilakukan tidak dalam bentuk pertemuan, tetapi diganti dengan metode coaching
“door to door” oleh TFM dengan peserta maksimal 2 orang dengan menerapkan
physical distancing dan menggunakan masker.
2. Membagikan bahan dan materi pelatihan dalam bentuk hard copy kepada
masyarakat sasaran pelatihan.
3.2.3 Pembangunan Sarana Air Minum, Sanitasi Sekolah, dan Sarana CTPS di Tempat
Umum
Terkait dengan upaya pencegahan dampak COVID-19 diperlukan tindakan pencegahan

penyebaran COVID-19 dalam pelaksanaan konstruksi SPAM dan sanitasi, hal ini
dimaksudkan untuk mewujudkan keselamatan dan kesehatan kerja, keselamatan publik, dan
perlindungan lingkungan di setiap tahapan pelaksanaan pembangunan sarana Pamsimas
yang meliputi:
a) Identifikasi Potensi Bahaya COVID-19 di Lokasi Kegiatan.
(1) Satlak Pamsimas berkoordinasi dengan Satgas Penanggulangan COVID-19

tingkat desa (untuk yang sudah ada), kecamatan, kabupaten dan provinsi untuk
menentukan:
 Identifikasi potensi risiko lokasi pembangunan SPAM dan sanitasi terhadap

pusat penyebaran COVID-19 di daerah yang bersangkutan.
 Kesesuaian fasilitas kesehatan di lokasi kegiatan dengan protokol

penanganan COVID-19 yang dikeluarkan oleh Pemerintah dan atau
Pemerintah Daerah.
 Tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembangunan SPAM dan sanitasi.
(2) Dalam hal pelaksanaan pembangunan SPAM dan sanitasi Pamsimas

teridentifikasi:
 Memiliki risiko tinggi akibat lokasi pembangunan SPAM dan sanitasi

berada di pusat sebaran.
 Telah ditemukan anggota masyarakat/pekerja yang positif dan/ atau

berstatus Pasien Dalam Pengawasan (PDP).
 Pimpinan Kementerian/Lembaga/Instansi/Kepala Daerah telah

mengeluarkan peraturan untuk menghentikan kegiatan sementara akibat
keadaan kahar.
PETUNJUK TEKNIS
16
PAMSIMAS 2020
Maka pembangunan SPAM dan sanitasi Program Pamsimas dapat

diberhentikan sementara akibat keadaan kahar.
b) Penyediaan Fasilitas Kesehatan di Lokasi Kegiatan.
(1) Satlak harus berkoordinasi dengan rumah sakit dan/ atau pusat kesehatan
masyarakat terdekat untuk tindakan darurat (emergency).
(2) Satlak harus menyediakan fasilitas tambahan antara lain: sarana cuci tangan
dengan sabun, masker, dan sarung tangan di lokasi kegiatan bagi seluruh
pekerja.
c) Pelaksanaan Pencegahan COVID-19 di lokasi kegiatan:
(1) Satlak mengendalikan mobilisasi / demobilisasi pekerja, dengan membuat

jadwal dan jumlah pekerja terutama saat membutuhkan keterlibatan
masyarakat yang relative banyak (gotong royong atau in-kind).
(2) Pemasangan poster, spanduk, atau bentuk lainnya tentang himbauan/ anjuran
pencegahan COVID-19 yang disediakan program Pamsimas.
(3) Satlak menjelaskan kepada seluruh pekerja untuk menjalankan tindakan-

tindakan pencegahan penyebaran COVID-19, seperti: selalu mencuci tangan
pakai sabun, menjaga jarak antar pekerja minimal 1 meter, dan selalu
mengunakan masker dan sarung tangan sebelum pekerjaan dimulai setiap
harinya.
(4) Satlak dan petugas medis (bidan desa/petugas puskesmas) melaksanakan

pengukuran suhu tubuh kepada seluruh pekerja setiap pagi, siang, dan sore.
(5) Setiap pekerja harus melengkapi diri dengan alat pelindung diri yaitu minimal
memakai masker dan sarung tangan.
(6) Di setiap lokasi pembangunan sarana harus dilengkapi dengan sarana cuci
tangan pakai sabun.
(7) Satlak dan petugas medis (bidan desa/petugas puskesmas) melakukan

penyemprotan disinfektan pada fasilitas, peralatan kerja, serta material yang
tiba dari luar desa.
(8) Satlak melarang orang (seluruh pekerja dan tamu) yang terindikasi memiliki
suhu tubuh ≥ 38° Celcius datang ke lokasi pekerjaan.
(9) Apabila ditemukan pekerja di lokasi kegiatan sebagai Orang Dalam

Pengawasan (ODP) COVID-19 yaitu orang yang datang dari daerah/zona
merah atau pernah berinteraksi dengan PDP COVID-19, maka orang yang
bersangkutan dilarang untuk bekerja sebelum melakukan karantina mandiri
paling sedikit 14 hari.
(10) Apabila ditemukan pekerja di lokasi kegiatan sebagai Pasien Dalam

Pengawasan (PDP) COVID-19, pekerjaan harus dihentikan sementara oleh
PETUNJUK TEKNIS
17
PAMSIMAS 2020
PPK Air Minum dan atau KKM atas rekomendasi dari Satlak paling sedikit 14
hari kerja.
3.2.4 Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan promosi perubahan perilaku
program Pamsimas dalam kondisi COVID-19 adalah sebagai berikut:
1. Kegiatan promosi dilakukan oleh Unit Kesehatan Satlak Pamsimas dibantu Bidan
Desa, Sanitarian, dan Tim STBM Desa dengan ketentuan:
a) Unit Kesehatan Satlak Pamsimas sudah pernah dilatih tentang promosi

kesehatan perubahan perilaku hygiene dan sanitasi.
b) Unit Kesehatan Satlak Pamsimas dalam kondisi sehat tidak memiliki gejala
batuk, pilek dan demam ≥38° Celcius.
c) Unit Kesehatan Satlak Pamsimas tidak dalam kondisi:
 Memiliki anggota keluarga yang positif COVID-19
 Melakukan perjalanan ke daerah yang terkonfirmasi adanya tranmisi lokal

COVID-19 pada 14 hari terakhir.
 Kontak dengan orang yang memiliki riwayat perjalanan pada 14 hari terakhir
ke negara/daerah yang terkonfirmasi adanya tranmisi lokal COVID-19.
 Kontak erat dengan orang-orang berasal dari daerah yang terkonfirmasi

adanya tranmisi lokal COVID-19.
 Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan

pasien yang terkonfirmasi COVID-19.
 Riwayat kontak erat (minimal 15 menit dengan jarak kurang dari 2 meter)
dengan pasien terkonirmasi COVID-19.
2. Kegiatan promosi difokuskan pada perubahan perilaku Stop Buang Air Besar
Sembarangan (SBS) dan Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS).
3. Pesan promosi diprioritaskan tentang Kampanye Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)
dalam pencegahan penularan COVID-19 yaitu dengan memberikan edukasi kepada
masyarakat tentang:
a) Cara Cuci tangan yang benar dan efektif dalam membunuh virus, yaitu Cuci
tangan 5 atau 6 langkah dengan waktu minimal 20 detik.
b) Kapan waktu kritis Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS).
4. Kegiatan promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi dilakukan dengan cara:
a) Pelaksana kegiatan yang melibatkan masyarakat secara aktif (seperti penyuluhan,

pemicuan maupun demonstrasi/simulasi) yang menggunakan metode tatap muka
PETUNJUK TEKNIS
18
PAMSIMAS 2020
dengan jumlah peserta maksimal 5 orang, penting memperhatikan tindakan

pencegahan COVID-19 sebagai berikut:
 Menerapkan physical distancing (jarak antar orang minimal 1 meter).
 Setiap peserta minimal memakai Masker dan Hand Sanitizer.
 Diawali dengan pengukur suhu setiap seperta dan pemandu. Apabila suhu
tubuhnya ≥ 38° Celcius, segera ke Puskesmas terdekat dan tidak perlu
mengikuti pelatihan.
 Selalu menjaga kondisi tubuh tetap prima dan tetap membiasakan cuci tangan
pakai sabun.
 Setelah melaksanakan kegiatan selalu melakukan self monitoring terhadap

kondisi tubuh dan segera memeriksakan diri ke Puskesmas bila menunjukkan
gejala flu/batuk/ pilek dan demam.
b) Dilakukan tidak dalam bentuk pertemuan, tetapi diganti dengan metode kunjungan
rumah oleh Unit Kesehatan Satlak Pamsimas (door to door), dengan
memperhatikan:
(1) Selama kunjungan menggunakan alat pelindung diri berupa masker.
(2) Mengunjungi rumah masyarakat yang tidak dalam kondisi

suspect/probable/confirmed terjangkit COVID–19.
(3) Selesai kunjungan rumah wajib melakukan pembersihan diri dan cuci tangan
pakai sabun.
c) Menggunakan media komunikasi (poster, spanduk, dan penyebaran informasi

melalui pengeras suara masjid/mushola/tempat ibadah lainnya). Program
Pamsimas menyediakan media sosialisasi terkait upaya pencegahan dan
penanggulangan COVID-19 dalam bentuk spanduk dan poster.
5. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) memastikan bahwa kegiatan Promosi Perubahan

Perilaku Hygiene dan Sanitasi yang dilaksanakan di desa sesuai ketentuan di atas,
dengan menggunakan metode:
a) Monitoring langsung (berkunjung ke desa) dengan mengikuti tindakan

pencegahan penyebaran COVID-19.
b) Monitoring tidak langsung yaitu menggunakan media telepon dan media lainnya
jika desa dampingannya sulit dijangkau.
3.2.5 Penghentian Pelaksanaan Kegiatan Sementara
Dalam hal ditemukan kasus masyarakat di desa yang positif COVID-19, maka kegiatan
dapat diberhentikan sementara dengan ketentuan sebagai berikut:
PETUNJUK TEKNIS
19
PAMSIMAS 2020
(1) Pengusulan penghentian sementara dapat dilakukan oleh PPK Air Minum dan/ atau
KKM setelah dilakukan identifikasi potensi bahaya COVID-19 di lokasi kegiatan.
(2) Penghentian sementara sebagaimana dimaksud di atas ditetapkan oleh PPK Air
Minum setelah mendapatkan persetujuan dari Kasatker Pelaksanaan Prasarana
Permukiman pada Balai PPW.
(3) Waktu penghentian paling sedikit 14 (empat belas) hari kerja atau sesuai dengan
kebutuhan yang disertai dengan laporan pencegahan dan penanganan COVID-19
di lokasi desa Pamsimas dan penetapan keadaan kahar.
3.2.6 Penghentian Pelaksanaan Kegiatan Program Pamsimas
Dalam hal ditemukan kondisi dimana pelaksanaan kegiatan program tidak dapat
dilakukan disebabkan karena kondisi yang sangat berpotensi bahaya penyebaran COVID-19,
antara lain yaitu:
 Lokasi desa sasaran Pamsimas berada di pusat sebaran COVID-19.
 Telah ditemukan kasus positif dan/ atau status Pasien Dalam Pengawasan (PDP)
di desa yang relatif tinggi di desa sasaran Pamsimas.
 Pimpinan Kementerian/Lembaga/Instansi/Kepala Daerah telah mengeluarkan

peraturan untuk menghentikan kegiatan program yang meliputi lokasi desa sasaran
Pamsimas.
Maka kegiatan program dapat diberhentikan di suatu desa dengan ketentuan sebagai berikut:
(1) Pengusulan penghentian pelaksanaan kegiatan program di suatu desa dapat

dilakukan oleh PPK Air Minum dan/ atau Bupati sesuai hasil identifikasi potensi
bahaya COVID-19 di lokasi program maupun berdasarkan Surat Pengunduran Diri
dari desa;
(2) Pengusulan penghentian sebagaimana dimaksud di atas ditetapkan oleh PPK Air
Minum dengan berita acara yang mendapatkan persetujuan dari Kasatker
Pelaksanaan Prasarana Permukiman pada Balai PPW. Selanjutnya disampaikan
kepada Direktur Jenderal Cipta Karya dengan tembusan kepada CPMU, PPMU,
Bupati dan DPMU untuk disetujui lebih lanjut; atau
(3) Pengusulan penghentian sebagaimana dimaksud di atas ditetapkan oleh Bupati

untuk selanjutnya disampaikan kepada Direktur Jenderal Cipta Karya dengan
tembusan kepada CPMU, PPMU, PPK Air Minum pada Satker Pelaksanaan
Prasarana Permukiman pada Balai PPW dan DPMU untuk disetujui lebih lanjut.
PETUNJUK TEKNIS
20
PAMSIMAS 2020
BAB 4. PEMANTAUAN DAN

PELAPORAN
4.1 PELAKU PEMANTAUAN
1) Pemantauan oleh masyarakat. Pemantauan di tingkat masyarakat dilakukan oleh
KKM, Kader AMPL, KPSPAMS dan Masyarakat. Pemantauan dilakukan dengan
melihat secara langsung di lokasi kegiatan terhadap pelaksanaan kegiatan
perencanaan, pelaksanaan, penerapan iuran dan keberfungsian sarana, serta
peningkatan akses air minum dan sanitasi. Pada masa pandemik COVID-19, dalam
melakukan pemantauan ke lokasi kegiatan diwajibkan untuk memakai masker,
selalu menjaga jarak antar orang, dan mencuci tangan pakai sabun sebelum dan
setelah ke lokasi kegiatan, serta mengikuti prosedur lainnya dalam mencegah
penyebaran virus COVID-19.
2) Pemantauan oleh pemerintah. Pemantauan oleh pemerintah dilakukan mulai dari

Pemerintah Pusat lintas kementerian, Pemerintah Provinsi, Kabupaten, Kecamatan
dan Desa. Pemantauan oleh pemerintah dilakukan dengan berbasis SIM. Dalam
masa pandemi COVID-19, pemantauan melalui kunjungan lapangan agar dibatasi
dan dianjurkan untuk tidak dilakukan atau diganti dengan pemantauan melalui video
call/conference, telepon, atau pesan elektronik.
3) Pemantauan oleh konsultan (NMC dan ROMS). Kegiatan pemantauan ini dilakukan
oleh jajaran konsultan mulai dari kabupaten, provinsi, dan pusat. Metode
pemantauan yang digunakan oleh konsultan adalah berbasis SIM dan melakukan
kunjungan lapangan untuk memantau kualitas pendampingan, kesesuaian proses
dan output suatu kegiatan. Pada masa pandemik COVID-19, kegiatan kunjungan
lapangan melalui kegiatan Uji Petik dan Pengukuran Kinerja Keuangan Masyarakat
berupa wawancara dengan pelaku/pemanfaat/calon pemanfaat, pemeriksaan
dokumen, dan pengamatan kondisi lapangan bisa dilakukan dengan komunikasi
video call, telepon, dan pesan elektronik melalui Fasilitator, KKM, KPSPAMS, dan
masyarakat.
PETUNJUK TEKNIS
21
PAMSIMAS 2020
4.2 INSTRUMEN PEMANTAUAN PROGRAM

Instrumen Pemantauan Program Pamsimas terdiri dari Rencana Kerja Tahunan/ Annual
Work Plan (AWP), Quick Status (QS), Sistem Informasi Manajemen (SIM), Layanan Informasi
dan Pengaduan (LIP), Web Pamsimas dan Kunjungan Lapangan.
Dalam pelaksanaan kunjungan lapangan di Program Pamsimas maka perlu

memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
a. Untuk menghindari peningkatan risiko, paparan, dan kemungkinan penyebaran COVID-

19, kunjungan lapangan dalam rangka uji petik, pengukuran kinerja keuangan
masyarakat, monitoring dan evaluasi serta pendampingan masyarakat untuk dibatasi
atau sebaiknya ditunda hingga kondisi pada daerah yang dikunjungi dinyatakan aman.
b. Jika memang harus melakukan kunjungan lapangan, maka personal yang

melaksanakan harus mematuhi protokol/ aturan/ Surat Edaran/ himbauan kesehatan
yang dikeluarkan pemerintah pusat maupun daerah tujuan.
c. Pelaku program yang kembali dari melakukan kunjungan lapangan ke daerah zona
merah penyebaran COVID-19 berlaku sebagai ODP dan melakukan karantina mandiri
termasuk pemeriksaan suhu tubuh selama 2 kali dalam sehari. Apabila muncul gejala
pernapasan seperti batuk/ pilek/ nyeri tenggorokan/ sesak napas maka segera
memeriksakan diri ke penyedia fasilitas layanan kesehatan.
4.3 PELAPORAN
Khususnya dalam masa pandemic COVID-19, maka dalam pelaporan setiap tingkatnya
perlu ditambahkan laporan terkait pelaksanaan pencegahan penyebaran COVID-19 yang
perlu dilakukan pada lokasi pekerjaan sesuai prosedur yang telah ditetapkan, yaitu:
pengukuran suhu tubuh setiap hari, penggunaan alat pelindung diri, serta cuci tangan sebelum
dan sesudah melakukan pekerjaan.
Laporan ini diisi oleh Satlak Pamsimas setiap hari dan dilaporkan setiap minggu ke
Fasilitator Masyarakat (FM). FM melakukan evaluasi terhadap laporan dari Satlak dan
membuat laporan untuk semua desa yang menjadi wilayah tanggung jawabnya ke ROMS
Kabupaten melalui FS setiap bulan dengan merekap laporan mingguan dari Satlak Pamsimas.
ROMS Kabupaten mengevaluasi laporan FM dan menambahkan pelaporan mengenai
pelaksanaan pencegahan penyebaran COVID-19 ini dalam laporan bulanan yang rutin dibuat
setiap bulannya. ROMS Provinsi membuat rekap laporan tersebut dan menambahkannya
dalam laporan yang rutin dibuat setiap bulannya. Format laporan dari mulai Satlak Pamsimas
sampai dengan ROMS Provinsi terlampir.
PETUNJUK TEKNIS
22
PAMSIMAS 2020
BAB 5. PENGELOLAAN TENAGA

PENDAMPING PROGRAM
5.1 PENGATURAN KERJA BAGI TIM PENDUKUNG PAMSIMAS
Tim Pendukung Pamsimas terdiri atas dua yaitu: (i) Tim Konsultan Pendamping yang
bertugas membantu unit-unit pelaksana di tingkat pusat (CPMU dan CPIU), di tingkat provinsi
(PPMU dan Balai PPW) dan kabupaten (DPMU). Pengelola Program Pamsimas di tingkat
pusat di dukung oleh konsultan pendamping yang terdiri dari: Tim National Management
Consultant (NMC), Konsultan Individu (KI), dan Advisor. Sedangkan pengelola program di
tingkat provinsi dan kabupaten didukung oleh Tim Regional Oversight Management Services
(ROMS); (ii) Tenaga Pendamping Masyarakat yang terdiri dari Tim Fasilitator Masyarakat
(TFM), yang dipimpin oleh seorang (1) Fasilitator Senior (FS) dan beranggotakan maksimum
Sembilan (9) orang Fasilitator Masyarakat (FM).
Dalam pelaksanaan tugasnya tim pendukung Pamsimas harus memperhatikan tindakan

pencegahan pandemi COVID-19 dengan pengaturan sebagai berikut:
5.1.1 Tim Konsultan Pendamping
a) National Management Consultant (NMC)
Dalam pencegahan COVID-19 pengaturan pelaksanaan tugas Tim NMC adalah

sebagai berikut:
 Seluruh jajaran NMC harus menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat
 Seluruh jajaran NMC harus melakukan tindakan pencegahan penyebaran COVID-

19 di lingkungan tempat tinggal, tempat kerja dan dalam penyelenggaraan
kegiatan.
 Seluruh jajaran NMC harus mematuhi seluruh ketentuan terkait aktifitas di tempat
kerja yang diatur oleh pemerintah daerah setempat atau instansi terkait lainnya
yang berhubungan dengan upaya pencegahan penularan COVID–19.
 Personil NMC yang suspect/probable/confirmed COVID-19 harus melakukan

langkah–langkah penanganan sebagaimana diatur Protokol COVID–19 dan harus
melaporkan kepada atasan langsung serta tidak masuk ke tempat kerja.
 Kantor NMC secara rutin harus disemprot disenfektan dan selalu dijaga
kebersihannya. Jika ada personil yang mengalami gejala terkena virus COVID-19,
PETUNJUK TEKNIS
23
PAMSIMAS 2020
maka kantor harus segera disinfektan dengan kadar alcohol yang tinggi,
khususnya di area ybs bekerja termasuk semua peralatan kantor yang digunakan.
 Memberlakukan Work from Home (WfH) atau bekerja dari rumah dengan
ketentuan yang diberikan oleh PPK Satker Dit. PSPAM, Ditjen Cipta Karya.
b) Konsultan Individu (KI)
Dalam pencegahan COVID-19 pengaturan pelaksanaan tugas Konsultan Individu

(KI) menyesuaikan dengan pengaturan yang berlaku di lingkungan CPIU atau
kementerian tempat tugasnya masing-masing.
c) Advisor
Dalam pencegahan COVID-19 pengaturan pelaksanaan tugas Advisor

menyesuaikan dengan pengaturan yang berlaku di lingkungan CPIU atau
kementerian tempat tugasnya masing-masing.
d) Regional Oversight Management Services (ROMS) Provinsi dan Kabupaten
Dalam pencegahan COVID-19 pengaturan pelaksanaan tugas Tim ROMS adalah

sebagai berikut:
 Seluruh jajaran ROMS harus menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat
 Seluruh jajaran ROMS harus melakukan tindakan pencegahan penyebaran

COVID-19 di Lingkungan tempat tinggal, tempat Kerja dan dalam
penyelenggaraan kegiatan.
 Seluruh jajaran ROMS harus mematuhi seluruh ketentuan terkait aktifitas di

tempat kerja yang diatur oleh pemerintah daerah setempat atau instansi terkait
lainnya yang berhubungan dengan upaya pencegahan penularan COVID–19.
 Personil ROMS yang suspect/probable/confirmed COVID-19 harus melakukan

langkah–langkah penanganan sebagaimana diatur Protokol COVID–19 dan harus
melaporkan kepada atasan langsung serta tidak masuk ke tempat kerja.
 Kantor ROMS secara rutin harus disemprot disenfektan dan selalu dijaga
kebersihannya. Jika ada personil yang mengalami gejala terkena virus COVID-19,
maka kantor harus segera disinfektan dengan kadar alcohol yang tinggi,
khususnya di area ybs bekerja termasuk semua peralatan kantor yang digunakan.
 Memberlakukan Work from Home (WfH) atau bekerja dari rumah dengan
ketentuan dengan ketentuan yang diberikan oleh PPK Satker Dit. PSPAM, Ditjen
Cipta Karya.
5.1.2 Tim Fasilitator Masyarakat
Dalam pencegahan COVID-19 pengaturan pelaksanaan tugas Tim Fasilitator

Masyarakat adalah sebagai berikut:
PETUNJUK TEKNIS
24
PAMSIMAS 2020
 Tenaga Pendamping Masyarakat harus menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat.
 Tenaga Pendamping Masyarakat harus melakukan tindakan pencegahan penyebaran

COVID-19 di lingkungan tempat tinggal, tempat kerja dan dalam penyelenggaraan
Kegiatan di masyarakat.
 Tenaga Pendamping Masyarakat harus mematuhi seluruh ketentuan terkait aktifitas di

tempat kerja yang diatur oleh pemerintah daerah setempat atau instansi terkait lainnya
yang berhubungan dengan upaya pencegahan penularan COVID–19.
 Tenaga Pendamping Masyarakat yang suspect/probable/confirmed COVID-19 harus

melakukan langkah–langkah penanganan sebagaimana diatur Protokol COVID–19 dan
harus melaporkan kepada atasan langsung serta tidak masuk ke tempat kerja dan atau
melakukan pendampingan masyarakat.
 Fasilitator Senior (FS) harus menyusun rencana kerja bulanan Tim Fasilitator Masyarakat
yang dipimpinnya meliputi kegiatan, waktu pelaksanaan, lokasi, output yang akan
dihasilkan dan penanggung jawab kegiatan serta menyampaikannya kepada DC dan
DPMU.
 Fasilitator Masyarakat (FM) menyusun rencana kerja Rencana Kerja bulanan yang
memuat kegiatan yang akan dilakukan, waktu pelaksanaan serta output yang dihasilkan
dan menyampaikannya kepada FS dan menembuskan kepada DC dan DPMU.
 Kegiatan pendampingan masyarakat oleh Tim Fasilitator Masyarakat dilakukan dengan

pengaturan sebagai berikut:
(1) Kegiatan yang memerlukan pertemuan langsung dengan masyarakat dilakukan

dengan tata cara sebagai berikut:
(a) Pertemuan dengan masyarakat diganti dengan metode kunjungan yang dilakukan
secara “door to door” dengan tetap memperhatikan penerapan pencegahan
(b) Kegiatan pendampingan masyarakat yang mengharuskan ke lapangan dapat

dilakukan dengan tetap menerapkan physical distancing dengan jumlah tidak lebih
dari 5 (lima) orang dan tetap memperhatikan penerapan Tindakan pencegahan
(2) Kegiatan pendampingan yang tidak memerlukan pertemuan langsung dengan

masyarakat seperti konfirmasi data, memberikan penjelasan tentang tata cara program
dapat dilakukan menggunakan media komunikasi yang ada.
 FS hadir di kantor ROMS Kabupaten dalam kurun waktu tertentu untuk melakukan
koordinasi dan melaporkan progress pelaksanaan kegiatan pendampingan kepada DC.
 TFM harus tetap bekerja sesuai jam kerja yang berlaku dan mengikuti seluruh ketentuan
Program.
PETUNJUK TEKNIS
25
PAMSIMAS 2020
 TFM wajib mengisi time sheet dan daily activity berdasarkan tugas yang dikerjakan
masing-masing personil.
 TFM harus selalu siap dihubungi dengan media komunikasi yang tersedia.
 Apabila terdapat kebutuhan untuk bekerja di kantor DC, Kantor DPMU atau tempat lain
atas arahan pimpinan maka TFM harus siap untuk hadir.
 TFM harus melaporkan secara rutin seluruh kegiatan yang dilakukan dan output yang
dihasilkan kepada pimpinan unit kerja secara berjenjang.
 TFM tidak diperkenankan untuk keluar dari lokus penugasannya.
5.2 PENGATURAN REKRUTMEN UNTUK PENGISIAN KEKOSONGAN

DISTRICT COORDINATOR DAN FASILITATOR
Dalam hal terjadinya kekosongan District Coordinator (DC) selanjutnya disingkat DC dan
Fasilitator (FS dan FM) karena berhenti atau mengundurkan diri maka perlu segera dilakukan
proses rekrutmen personil pengganti. Pengaturan pelaksanaan rekrutmen Pengisian
Kekosongan District Coordinator (DC) dan Fasilitator (FS dan FM) dalam kaitannya dengan
pencegahan COVID-19 adalah sebagai berikut:
5.2.1 Seleksi untuk Pengisian Kekosongan DC
 Ketentuan Seleksi dan Cara Penilaian Seleksi DC merujuk kepada POB Seleksi
District Coordinator (DC) Tambahan/Pengganti Program Pamsimas.
 Penentuan peringkat seleksi pasif/administrasi mengutamakan pelamar yang berasal

dari kabupaten/provinsi setempat.
 Pelaksanaan seleksi aktif/wawancara dilakukan dengan menggunakan

teleconfrence/video confrence /telepon, dengan langkah pelaksanaan sebagai
berikut:
(1) Mempersiapkan daftar pelamar yang memenuhi kualifikasi dan akan diundang
seleksi aktif/wawancara.
(2) Melakukan konfirmasi kepada calon peserta yang akan diundang seleksi aktif
terkait kesediaan mereka untuk seleksi aktif/wawancara dan media yang akan
digunakan berupa teleconfrence/video confrence /telepon.
(3) Mempersiapkan daftar peserta menyatakan kesediaan untuk mengikuti seleksi

aktif/wawancara berupa teleconfrence/video confrence /telepon.
(4) Kirimkan undangan melalui email kepada peserta yang memuat informasi
kelengkapan: (1) Jadwal teleconference/video conference /telpon secara rinci,
(2) Format Surat Pernyataan, (3) Format Daftar Riwayat Hidup. Email undangan
ditembuskan kepada ROMS Provinsi dan PPK Pembinaan Manajemen II
PETUNJUK TEKNIS
26
PAMSIMAS 2020
Direktorat Pengembangan Sistem Air Minum. Didalam undangan dijelaskan juga

bahwa peserta diminta untuk mengirimkan surat pernyataan dan daftar riwayat
hidup selambat-lambatnya 2 (dua) hari sebelum wawancara teleconfrence/video
conference /telpon.
(5) Pelaksanaan seleksi aktif/wawancara melalui teleconfrence/video conference

/telpon.
5.2.2 Seleksi untuk Pengisian Kekosongan Fasilitator (FS dan FM)
 Ketentuan Seleksi dan Cara Penilaian Seleksi Fasilitator (FS dan FM) merujuk
kepada POB Pengadaan Fasilitator Tambahan/Pengganti Program Pamsimas III.
 Penentuan peringkat seleksi pasif/administrasi mengutamakan pelamar yang berasal

dari kabupaten/provinsi setempat.
 Pelaksanaan seleksi aktif/wawancara dilakukan dengan menggunakan

teleconference/video conference /telpon, dengan langkah pelaksanaan sebagai
berikut:
(1) Mempersiapkan daftar pelamar yang memenuhi kualifikasi dan akan diundang
seleksi aktif/wawancara.
(2) Melakukan konfirmasi kepada calon peserta yang akan diundang seleksi aktif
terkait kesediaan mereka untuk seleksi aktif/wawancara dan media yang akan
digunakan berupa teleconfrence/video conference /telpon.
(3) Mempersiapkan daftar peserta menyatakan kesediaan untuk mengikuti seleksi

aktif/wawancara berupa teleconfrence/video conference/telpon.
(4) Kirimkan undangan melalui email kepada peserta yang memuat informasi
kelengkapan: (1) Jadwal teleconfrence/video conference /telpon secara rinci, (2)
Format Surat Pernyataan, (3) Format Daftar Riwayat Hidup. Email undangan
ditembuskan kepada Balai PPW dan Manajemen FAS. Didalam undangan
dijelaskan juga bahwa peserta diminta untuk mengirimkan surat pernyataan dan
daftar riwayat hidup selambat-lambatnya 2 hari sebelum wawancara
teleconfrence/video conference/telepon.
(5) Pelaksanaan seleksi aktif/wawancara melalui teleconference/video

conference/telepon.
5.3 PENINGKATAN KAPASITAS BAGI FASILITATOR

Terdapat dua kegiatan peningkatan kapasitas bagi Tenaga Pendamping yaitu CB Day
dan Pelatihan Fasilitator. Seluruh Tim Fasilitator yang terdiri dari Fasilitator Senior (FS),
Fasiltator Masyarakat Bidang Teknis SAMS (FM WSS) dan Fasilitator Masyarakat Bidang
Pemberdayaan (FM CD) wajib mengikuti kegiatan peningkatan kapasitas. Selama masa
PETUNJUK TEKNIS
27
PAMSIMAS 2020
Pandemi COVID-19, kegiatan peningkatan kapasitas bagi Tenaga Pendamping dilakukan

tanpa tatap muka, tetapi dengan metode virtual/jarak jauh dan diatur sebagai berikut:
a. Pelaksanaan CB Day
Pelaksanaan CB Day adalah proses berlangsungnya pembelajaran secara interaktif

antara pemandu dan peserta serta antara peserta. Pada pelaksanaan CB Day seluruh
peserta mengikuti panduan proses Bahan Belajar Bersama dan mendiskusikan kasus
atau penugasan yang sudah tertulis di dalam Bahan Belajar Bersama.
Selama masa Pandemi COVID-19, pelaksanaan CB Day tidak dilakukan secara tatap
muka melainkan melalui media video conference. Proses video conference
diselenggarakan dengan pemandu (DC) dari kantor ROMS kabupaten dan peserta di
rumah masing-masing menggunakan laptop atau handphone android. Hasil
pelaksanaan CB Day adalah berupa kesimpulan hasil diskusi, umpan balik pemandu,
umpan balik peserta, daftar hadir peserta, dan foto kegiatan. Foto kegiatan dapat diambil
dari layar laptop yang menunjukkan proses CB Day sedang berlangsung dengan foto-
foto peserta dan pemandu, serta rekaman suara selama proses Video Conference
berlangsung.
b. Pelatihan Fasilitator
Pelaksanaan Pelatihan Fasilitator berlangsung dengan metode yang diterapkan pada

CB Day. Pelaksanaan pelatihan ini tidak melalui tatap muka tetapi dengan metode
belajar jarak jauh melalui media video conference. Peserta pelatihan mengikuti panduan
proses yang ada pada bahan belajar bersama setelah sebelumnya melakukan proses
belajar mandiri. Setelah proses pembelajaran interaktif selesai setiap peserta wajib
mengisi umpan balik berupa tingkat pemahaman terhadap materi pembelajaran yang
telah dipelajari melalui aplikasi CB Online yang telah disiapkan.
Penyelenggaraan pelatihan dilakukan secara berjenjang dengan proses awal

mempersiapkan Tim Pemandu Provinsi yang difasilitasi oleh Tim Pemandu Pusat. Tim
Pemandu Pusat berada di Kantor NMC dan Tim Pemandu Provinsi sebagai peserta
berada di kantor ROMS masing-masing. Selanjutnya Tim Pemandu Provinsi memandu
fasilitator di provinsinya masing-masing. Tim Pemandu Provinsi memandu dari kantor
ROMS Provinsi dengan posisi peserta di kabupaten masing-masing.
Terkait dengan penyelenggaraan Pelatihan Fasiltator tanpa tatap muka tersebut,

program Pamsimas menyediakan materi belajar yang terdiri dari Bahan Bacaan, Video
Tutorial, dan Video Pengarahan yang dapat digunakan sebagai media bantu dalam
proses pembelajaran fasilitator terkait tema dan topik yang dibahas dalam pelatihan.
Materi Belajar tersebut dibagikan kepada peserta sebelum pelatihan dimulai dan
diunggah dalam website Pamsimas.
PETUNJUK TEKNIS
28
PAMSIMAS 2020
5.4 PENYEDIAAN PERALATAN PELINDUNG DIRI BAGI TENAGA

PENDAMPING DAN MASYARAKAT
Dalam rangka perlindungan bagi seluruh tenaga pendamping program (Fasilitator, Tim
ROMS Kabupaten dan Provinsi) dan masyarakat (khususnya tenaga pekerja yang terlibat
pada proses pembangunan sarana) terhadap bahaya penyebaran COVID-19, maka program
Pamsimas melengkapi tenaga pendamping dan masyarakat dengan peralatan pelindung diri.
Tujuan pemberian peralatan pelindung diri adalah agar program Pamsimas di tingkat
masyarakat dapat tetap terlaksana secara baik dengan tetap memberikan perlindungan
secara maksimal kepada seluruh tenaga pendamping dan masyarakat. Pengadaan peralatan
pelindung diri untuk masyarakat akan memanfaatkan dana BLM yang disalurkan ke desa
sasaran, sedangkan untuk tenaga pendamping program disediakan oleh Program Pamsimas.
Adapun rincian peralatan pelindung diri dan jumlah yang dibutuhkan untuk setiap para
pekerja dan tenaga pendamping sebagai berikut:
Tabel 5.1 Rincian Peralatan Pelindung Diri bagi Pelaku Program
JENIS ALAT
NO PELAKU KETERANGAN
PELINDUNG DIRI
1 Tenaga Pekerja Masker Kain 2 buah per pekerja
Desa Sarung Tangan Kain 2 buah per pekerja
Cairan Disinfektan 3 botol per desa
Botol Spray 2 unit per desa
Thermometer Gun 1 unit per desa
2 Fasilitator Masker Kain 2 buah per fasilitator
Hand Sanitizer 1 botol per fasilitator per bulan
3 ROMS Masker Kain 2 buah per personil
Kabupaten Hand Sanitizer 1 botol per personil per bulan
4 ROMS Provinsi Masker Kain 2 buah per personil
Hand Sanitizer 1 botol per personil per bulan
PETUNJUK TEKNIS
29
PAMSIMAS 2020
LAMPIRAN
PETUNJUK TEKNIS
30
PAMSIMAS 2020
INFORMASI UMUM CORONA VIRUS DISEASE (COVID-19)
A. Pengertian COVID-19
Coronavirus adalah keluarga besar virus yang
menyebabkan penyakit mulai dari gejala ringan
sampai berat. Ada setidaknya dua jenis coronavirus
yang diketahui menyebabkan penyakit yang dapat
menimbulkan gejala berat seperti Middle East
Respiratory Syndrome (MERS) dan Severe Acute
Respiratory Syndrome (SARS). Coronavirus Disease
2019 (COVID-19) adalah penyakit jenis baru yang
belum pernah diidentifikasi sebelumnya pada
manusia. Virus penyebab COVID-19 ini dinamakan
Sars-CoV-2. Virus corona adalah zoonosis (ditularkan
antara hewan dan manusia). Penelitian menyebutkan bahwa SARS ditransmisikan dari
kucing luwak (civet cats) ke manusia dan MERS dari unta ke manusia. Adapun, hewan
yang menjadi sumber penularan COVID-19 ini masih belum diketahui.*(Sumber:
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian COVID-19 Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia Revisi ke 4 edisi 27 Maret 2020)
COVID-19 dinyatakan sebagai pandemi dunia oleh WHO dan ditetapkan pemerintah
sebagai bencana non alam berupa wabah penyakit yang perlu dilakukan langkah-
langkah penanggulangan terpadu termasuk keterlibatan seluruh komponen masyarakat.
B. Tanda dan Gejala COVID-19

Tanda dan gejala umum infeksi COVID-19 antara lain gejala pernapasan akut seperti
demam, batuk dan sesak napas. Masa inkubasi rata-rata 5-6 hari dengan masa inkubasi
terpanjang 14 hari. Pada kasus COVID-19 yang berat dapat menyebabkan pneumonia,
sindrom pernapasan akut, gagal ginjal, dan bahkan kematian. Tanda-tanda dan gejala
klinis yang dilaporkan pada sebagian besar kasus adalah demam, dengan beberapa
kasus mengalami kesulitan bernapas, serta hasil rontgen menunjukkan infiltrat
pneumonia luas di kedua paru.
*(Sumber: Pedoman Pencegahan dan Pengendalian COVID-19 Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia Revisi ke 4 edisi 27 Maret 2020)
C. Kelompok Rentan
Orang yang paling berisiko tertular penyakit ini adalah orang yang kontak erat dengan
pasien COVID-19 termasuk yang merawat pasien COVID-19. Serta orang berusia lanjut,
dan orang dengan penyakit kronis seperti tekanan darah tinggi, penyakit jantung
koroner, diabetes (penyakit gula) serta penyakit degeneratif lainnya yang terinfeksi
D. Penularan
PETUNJUK TEKNIS
31
PAMSIMAS 2020
Virus corona adalah zoonosis (ditularkan antara hewan dan manusia). Belum ada
penelitian yang menyebutkan sumber penularan COVID-19, sehingga belum ditemukan
vaksin. Berdasarkan bukti ilmiah, COVID-19 dapat menular ke manusia melalui :
1. Percikan batuk/bersin/bicara (droplet) , tidak melalui udara. Yang kemudian virus
dalam droplet akan berpindah ketika:
 Menyentuh mulut, hidung dan mata. Pastikan kita TIDAK menyentuh
hidung, mulut dan mata saat/setelah beraktivitas diluar rumah sebelum
mencuci tangan
 Menyentuh permukaan atau peralatan yang terkontaminasi
 Hewan yang telah terinfeksi (kontak langsung, terutama terkait sekresi
pernapasan)
2. Kontak fisik dengan orang terinfeksi (menyentuh atau jabat tangan)
*(Sumber: Pedoman Pencegahan dan Pengendalian COVID-19 Kementerian

Kesehatan Republik Indonesia Revisi ke 4 edisi 27 Maret 2020)
E. Pencegahan Penularan COVID-19

Rekomendasi standar untuk mencegah penyebaran infeksi karena penularan COVID-
19 adalah
1. Cuci tangan secara teratur menggunakan sabun dan air bersih.
Cuci tangan harus dilakukan dengan sabun dan air mengalir dengan durasi minimal
20 detik. Menurut WHO ada 6 (enam) langkah yang harus dilakukan dalam mencuci
tangan. Langkah-langkah tersebut adalah:
a. Meratakan sabun dengan kedua telapak tangan;
b. Menggosok punggung tangan dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan
kanan dan sebaliknya;
c. Menggosok telapak tangan dan sela-sela jari;
d. Punggung jari tangan kanan digosokkan pada telapak tangan kiri dengan jari sisi
dalam kedua tangan saling mengunci;
e. Ibu jari tangan kiri digosok berputar dalam genggaman tangan kanan dan
sebaliknya;
f. Menggosok secara berputar ujung jari tangan kanan di telapak taangan kiri dan
sebaliknya.
Kapankah Harus Mencuci Tangan?

a. Ketika tiba di rumah, tempat kerja, dan tempat lain dimana akan dilakukan
aktivitas setelah melakukan perjalanan
b. Sebelum menyiapkan makanan
c. Sebelum makan
d. Setelah menggunakan toilet.
e. Setelah memegang hewan peliharaan
Sebisa mungkin meminimalkan pengunaan cairan pembersih tangan (dengan kadar
alkohol minimal 70%). Cairan pembersih tangan ini digunakan hanya bila sabun dan
air mengalir tidak tersedia.
PETUNJUK TEKNIS
32
PAMSIMAS 2020
2. Menerapkan etika batuk dan bersin

Hal-hal yang harus dilakukan ketika sedang batuk adalah sebagai berikut
a. Menggunakan masker;
b. Tutup hidung dan mulut ketika batuk dengan lengan atau dapat juga memakai
sapu tangan atau tisu;
c. Segera buang tisu yang sudah dipakai ke tempat sampah;
d. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir setelah membuang tisu
3. Menghindari kontak secara langsung dengan ternak dan hewan liar serta
menghindari kontak dekat dengan siapapun yang menunjukkan gejala penyakit
pernapasan seperti batuk dan bersin.
4. Menerapkan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) saat berada di fasilitas
kesehatan terutama unit gawat darurat.
F. Istilah Pasien Positif COVID-19, ODP, PDP dan OTG

1. Positif COVID-19
Pasien yang terinfeksi COVID-19 dengan hasil pemeriksaan tes positif melalui
pemeriksaan PCR.
2. PDP (Pasien Dalam Pengawasan)

a. Orang dengan Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) yaitu demam (≥38°C)
atau riwayat demam; disertai salah satu gejala/tanda penyakit pernapasan
seperti: batuk/sesak nafas/sakit tenggorokan/pilek/pneumonia ringan hingga
berat# DAN tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang
meyakinkan DAN pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat
perjalanan atau tinggal di negara/wilayah yang melaporkan transmisi lokal.
b. Orang dengan demam (≥38°C) atau riwayat demam atau ISPA dan pada 14 hari
terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat kontak dengan kasus konfirmasi
COVID-19.
c. Orang dengan ISPA berat/pneumonia berat yang membutuhkan perawatan di
rumah sakit DAN tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang
meyakinkan.
3. ODP (Orang Dalam Pemantauan)

a. Orang yang mengalami demam (≥380C) atau riwayat demam; atau gejala
gangguan sistem pernapasan seperti pilek/sakit tenggorokan/batuk dan tidak
ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan dan pada 14
hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di
negara/wilayah yang melaporkan transmisi lokal.
b. Orang yang mengalami gejala gangguan sistem pernapasan seperti pilek/sakit
tenggorokan/batuk dan pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki
riwayat kontak dengan kasus konfirmasi COVID-19.
4. OTG (Orang Tanpa Gejala)
PETUNJUK TEKNIS
33
PAMSIMAS 2020
Seseorang yang tidak bergejala dan memiliki risiko tertular dari orang konfirmasi
COVID-19. Orang tanpa gejala (OTG) merupakan kontak erat dengan kasus
konfirmasi COVID-19.
Kontak Erat adalah seseorang yang melakukan kontak fisik atau berada dalam
ruangan atau berkunjung (dalam radius 1 meter dengan kasus pasien dalam
pengawasan atau konfirmasi) dalam 2 hari sebelum kasus timbul gejala dan hingga
14 hari setelah kasus timbul gejala.
Termasuk kontak erat adalah:
a. Petugas kesehatan yang memeriksa, merawat, mengantar dan membersihkan
ruangan di tempat perawatan kasus tanpa menggunakan APD sesuai standar.
b. Orang yang berada dalam suatu ruangan yang sama dengan kasus (termasuk
tempat kerja, kelas, rumah, acara besar) dalam 2 hari sebelum kasus timbul
gejala dan hingga 14 hari setelah kasus timbul gejala.
c. Orang yang bepergian bersama (radius 1 meter) dengan segala jenis alat
angkut/kendaraan dalam 2 hari sebelum kasus timbul gejala dan hingga 14 hari
setelah kasus timbul gejala.
G. Surveilans dan Karantina

Upaya surveilans merupakan pemantauan yang berlangsung terus menerus terhadap
kelompok berisiko. Sedangkan karantina merupakan pembatasan seseorang atau
sekelompok orang dalam suatu wilayah termasuk wilayah yang diduga terinfeksi
penyakit dan/atau terkontaminasi untuk mencegah kemungkinan penyebaran penyakit
atau kontaminasi. Kegiatan surveilans merupakan bagian tidak terpisahkan dari
karantina, selama masa karantina, surveilans dilakukan untuk memantau perubahan
kondisi seseorang atau sekelompok orang.
Pelaksanaan Karantina
Dalam masa darurat COVID-19 ini, pada kondisi tertentu diperlukan penerapan
karantina. Terdapat beberapa jenis karantina yang dapat dilakukan, yaitu:
1. Karantina Rumah
Karantina rumah adalah upaya pembatasan penghuni dalam suatu rumah beserta
isinya yang diduga terinfeksi penyakit dan/atau terkontaminasi untuk mencegah
penyebaran penyakit atau kontaminasi. Masyarakat lain di luar rumah tersebut harus
menghindari berinteraksi langsung dengan penghuni rumah atau tidak boleh
menggunakan/bersentuhan dengan barang yang belum di disinfeksi. Apabila
masyarakat menjalani karantina rumah maka harus berkomunikasi per telepon
dengan keluarga di luar rumah tersebut secara periodik, dan meminta dukungan
apabila memerlukan bantuan. Karantina rumah dilakukan melalui isolasi diri.
2. Isolasi Diri
Isolasi diri dilakukan dengan memantau kondisi kesehatan diri sendiri dengan
menghindari kemungkinan penularan dengan orang-orang sekitar termasuk
keluarga, melaporkan kepada fasilitas pelayanan kesehatan terdekat tentang kondisi
kesehatannya. Hal-hal yang perlu dilakukan saat isolasi diri adalah sebagai berikut:
PETUNJUK TEKNIS
34
PAMSIMAS 2020
a. Tinggal di rumah dan tidak boleh berinteraksi dengan masyarakat;

b. Menggunakan kamar terpisah dari anggota keluarga lain;
c. Jika memungkinkan jaga jarak setidaknya 1 meter dari anggota keluarga lain;
d. Menggunakan masker selama isolasi diri;
e. Melakukan pengukuran suhu harian dan observasi gejala klinis;
f. Hindari pemakaian bersama peralatan makan, peralatan mandi dan linen/sprei;
g. Terapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS);
h. Berada di ruang terbuka dan berjemur di bawah sinar matahari setiap pagi;
i. Jaga kebersihan dengan cairan disinfektan;
j. Hubungi segera fasilitas pelayanan kesehatan jika mengalami perburukan gejala
untuk perawatan lebih lanjut.
3. Karantina Fasilitas Khusus
Karantina fasilitas khusus adalah karantina yang dilakukan di fasilitas khusus yang
disediakan oleh otoritas yang berwenang dan didasarkan kepada orang yang
memiliki gejala dan riwayat kontak dengan seseorang yang positif. Yang dimaksud
dengan Karantina Fasilitas Khusus adalah sebagai berikut:
a. Karantina dilakukan di Fasilitas yang dikelola pihak berwenang seperti : Wisma,
Hotel, Asrama Haji dan lain-lain yang di fungsikan sebagai Rumah Sakit Darurat
COVID-19.
b. Diawasi oleh Kementerian/Lembaga, Pemerintah Daerah setempat yang dapat
terdiri dari Dinas Kesehatan, Puskesmas, Rumah Sakit, Badan Penanggulangan
Bencana Daerah, TNI/Polri dan lain-lain.
c. Pembiayaan dilakukan menggunakan dana pemerintah dan sumber lain yang
sah,
d. Penanggungjawab karantina adalah Kementerian / Lembaga / Gubernur /
Walikota / Bupati
4. Karantina Rumah Sakit
Karantina rumah sakit adalah pembatasan seseorang dalam rumah sakit yang
diduga terinfeksi penyakit dan/atau terkontaminasi sedemikian rupa untuk mencegah
kemungkinan penyebaran penyakit atau kontaminasi.
5. Karantina Wilayah
Karantina wilayah adalah pembatasan penduduk dalam suatu wilayah termasuk
wilayah pintu masuk beserta isinya yang diduga terinfeksi penyakit dan/atau
terkontaminasi untuk mencegah kemungkinan penyebaran penyakit atau
kontaminasi. Karantina wilayah perlu dipertimbangan untuk dilakukan di daerah
episenter. Pimpinan daerah episenter bertanggungjawab agar masyarakatnya
mengurangi/melarang melakukan perjalanan ke luar daerah episentrum. Pimpinan
daerah yang bukan episenter harus menjelaskan kepada masyarakatnya agar tidak
memasuki daerah episenter.
PETUNJUK TEKNIS
35
PAMSIMAS 2020
PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) BLM APBN

Nomor :
Tanggal :
Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………,
kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I. Nama :
Jabatan : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran
Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen Air Minum, Satker
Pelaksanaan Prasarana Permukiman propinsi ..............., berdasarkan
Surat Keputusan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
nomor ………….tanggal ………., bertindak untuk dan atas nama Satker
Pelaksanaan Prasarana Permukiman yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA
II. Nama :
Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa
..........................., kecamatan ........................, kabupaten .........................,
berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor
...................., tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama
masyarakat desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA
Kedua belah pihak berdasarkan:
1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor ....... tanggal ............
tahun .......
2. Surat Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR................. nomor
............... tanggal ............. tahun 20….., tentang Penetapan Desa Sasaran Program
Pamsimas tahun 20..........…
3. Surat Keputusan PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman ……
Nomor ….. tanggal ….. tentang Penerima BLM
4. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ………..
5. Pengesahan DPMU untuk RKM desa ................................. kecamatan .......................
kabupaten................... nomor .................. tanggal .....................
6. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat
Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut:
1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian kerja sama penyaluran dana
Bantuan Langsung Masyarakat dengan nilai sebesar Rp. …………,-
(……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membiayai kegiatan yang
tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM)
PETUNJUK TEKNIS
36
PAMSIMAS 2020
Sumber Dana (Rp)

No. Uraian Kegiatan Volume Biaya (Rp) Kontribusi
APBN
Masyarakat
RKM :
a Biaya Operasional KKM
b Pembangunan Sarana Air
Minum
c Pelatihan untuk Pelaksana
Program (Administrasi,
Keuangan dan Teknis
SAM)
d Pembangunan Sarana
Sanitasi Sekolah
e Pembangunan Sarana
CTPS di Tempat Umum
f
Peningkatan PHBS:
 Masyarakat
 Sekolah
g Pelatihan untuk pengelola
dan pemeliharaan
Total Jumlah Dana PKS
Total waktu penyelesaian kegiatan adalah ……. (…………) hari kalender (sesuai
jadwal pelaksanaan pada RKM).
2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam PKS ini, Pihak
Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………. dalam bentuk ....% (Rp
..................) In Kind (tenaga dan material) dan ....% (Rp .................) In Cash.
3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah
pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerja sama yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.
4) Perjanjian kerja sama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di .........................
pada hari dan tanggal tersebut di atas.
5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian
ini.
6) Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuai dengan
tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk
Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi dengan Foto kegiatan
lapangan.
7) Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan
Perjanjian Kerja Sama Pihak Pertama akan memmberikan sanksi kepada Pihak
Kedua.
8) Pihak kedua bersedia mengikuti tindakan pencegahan COVID-19.
9) Pihak kedua sanggup menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke kas negara.
10) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan
hukum yang berlaku di Indonesia.
PETUNJUK TEKNIS
37
PAMSIMAS 2020
Pihak Pertama Pihak Kedua

PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Koordinator KKM desa
Prasarana Permukiman
.............................
Provinsi ............................
(.................................................) (.................................................)
Disetujui oleh,
Kepala Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman
Provinsi…………………….
(.................................................)
PETUNJUK TEKNIS
38
PAMSIMAS 2020
SYARAT-SYARAT UMUM
PERJANJIAN KERJA SAMA
I. DEFINISI
Dalam perjanjian kerja sama ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut :
1. Perjanjian Kerja Sama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili
pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana bantuan
pemerintah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua
belah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan;
2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai
perjanjian pemberian kerja sama;
3. Pekerjaan berarti pekerjaan / kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan, meliputi;
1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat, 2)
Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi –
penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), dan pemicuan
perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat, 3) Pembangunan Sarana Air Minum
dan Sanitasi di masyarakat dan sekolah, dan 4) Biaya opersional KKM;
4. KKM berarti koordinator KKM desa............................ yang dipilih oleh masyarakat
setempat sebagai Pihak Kedua;
5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihak
penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai
kontrak;
6. PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi
................................ berarti Pejabat Pembuat Komitmen, yang diangkat dengan Surat
Keputusan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor………
tanggal……. sebagai Pihak Pertama;
7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat
(CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yang bertugas untuk
memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat
masyarakat;
8. Fasilitator Senior merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk mengendalikan
pelaksanaan pendampingan kegiatan tingkat masyarakat dan desa, baik untuk desa
reguler maupun desa pasca.
9. Koordinator Kabupaten dan koordinator provinsi bertugas untuk memberikan
dukungan kepada PPMU, DPMU dan PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana
Permukiman dan dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat kabupaten (termasuk
Fasilitator STBM dan TFM), yang antara lain meliputi, rencana kerja bersama, target
atau output pekerjaan, pemantauan kualitas hasil, pelaksanaan kegiatan secara tepat
waktu dan sasaran, pelaporan, penilaian kinerja. Koordinator Kabupaten direkrut
melalui kontrak Regional Oversight Management Services (ROMS).
10. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten.
PETUNJUK TEKNIS
39
PAMSIMAS 2020
II. TUGAS KKM SEBAGAI PIHAK KEDUA

Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, sesuai
dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan pendampingan
oleh Fasilitator Masyarakat. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :
- Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air
minum dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah; pengelolaan
dana; menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk
melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas.
- Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang
diperlukan.
III. PENGGUNAAN DANA DALAM PEMBELANJAAN

1. Dana bantuan program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan
masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM.
Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak
dibenarkan.
2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah
dituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran
yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan Pamsimas. Pihak kedua wajib
mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan
program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu.
3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM,
maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Kerja Sama kepada
PPK Air Minum Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman, dengan melampirkan
rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut, dan tertuang didalam
‘amandemen RKM dan PKS’. Apabila masih terdapat sisa dana yang tidak dapat
dipergunakan lagi, maka KKM harus menyetorkannya ke Kas Negara.
4. Semua bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam
melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua.
IV. TENAGA PELAKSANA

Tenaga kerja pelaksana terdiri atas tenaga kerja: tenaga kerja terampil/tukang dan pekerja.
1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat
(partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk
masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Kelompok Keswadayaan
Masyarakat (KKM).
Selain sebagai pelaksana kegiatan Program Pamsimas tugas Satuan Pelaksana (Satlak)
juga bertugas sebagai Satgas Pencegahan Covid-19 pada Pelaksanaan Program
Pamsimas yang harus berkoordinasi dengan Gugus Tugas Percepatan Penanganan
COVID-19 Desa.
2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan
memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang
mereka inginkan.
PETUNJUK TEKNIS
40
PAMSIMAS 2020
3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu, tukang
pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk
memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka.
4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut,
berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana
Program bersama Fasilitator Masyarakat.
5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang
bersangkutan, maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat dapat
menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain, kecamatan,
kabupaten, dsb).
Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana
Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan perundingan
mengenai harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau
borongan.
6. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut,
galian, dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut
merupakan bagian dari kontribusi masyarakat.
V. ADMINISTRASI DAN PELAPORAN

1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan
penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. Yang
termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti
pembayaran, faktur, dsb.
2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia
pada waktu dilaksanakan pemeriksaan oleh pihak Program Pamsimas dan / atau
pihak lain.
3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat
melihat dan memeriksanya.
4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada
KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut.
5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuai
dengan tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan
dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi dengan
Foto kegiatan lapangan. dan Laporan Keuangan Bulanan, Laporan kemajuan
kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi.
6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa
pengerjaan antara KKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan
informasi.
VI. PEMBAYARAN KEPADA PIHAK II

Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang dicairkan langsung ke rekening KKM.
Alokasi dana BLM untuk desa …………………… sebesar Rp ………………… (dengan
huruf………….rupiah),
PETUNJUK TEKNIS
41
PAMSIMAS 2020
Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Bantuan APBN

Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 2 (dua) tahapan, tahap I: 40% dan
tahap II: 60%.
Tahap I sebesar 40%, KKM mengajukan BAPPD dengan melampirkan dokumen:
a. Copy Perjanjian Kerja Sama (PKS)
b. Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)
c. Kwitansi Tahap I bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Koordinator
KKM dan disahkan oleh PPK.
Tahap II sbesar 60%, KKM mengajukan BAPPD dengan melampirkan dokumen:
a. Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)
b. Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap I
c. Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) minimal sebesar 30%
dan Lembar Kerja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan
d. KegiatanKwitansi Tahap II bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh
Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK Air Minum, Satker PPP.
VII. SUMBER PEMBIAYAAN

Jumlah bantuan yang disepakati dalam PKS sebesar Rp. ……………… (dengan huruf)
dari APBN DIPA nomor ................. tanggal .............. tahun …..........…
VIII. AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA

Amandemen Perjanjian Kerja Sama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian
Kerja Sama. Perubahan Perjanjian Kerja Sama dapat terjadi apabila :
1. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh
DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Kerja
Sama.
2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan.
3. Perubahan harga dalam Perjanjian Kerja Sama akibat adanya perubahan
pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan.
Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh PPK Air Minum, Satker
Pelaksanaan Prasarana Permukiman dan KKM.
IX. SANKSI DAN PEMUTUSAN PERJANJIAN

Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan
Perjanjian Kerja Sama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja, cara
pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan lainnya
yang diluar ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang mengakibatkan terjadinya
penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi keuangan dan
penyalahgunaan dll. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan :
1. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis
2. Penangguhan pembayaran
3. Pemberian perintah perbaikan/penggantian
4. Pemutusan Perjanjian Kerja Sama
PETUNJUK TEKNIS
42
PAMSIMAS 2020
Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerja Sama, maka :

a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas
penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerja Sama tersebut dengan
mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum
teralisir.
b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut
maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
X. TRANSPARANSI
1. KKM beserta TFM dan Koordinator Kabupaten wajib memberikan penjelasan
tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat.
2. KKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk
pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi :
a. Susunan Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM)
b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun
c. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat
d. Perjanjian Kerja Sama
e. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun
f. Jadwal pelaksanaan
g. Realisasi pencairan dana
h. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya
i. Hak dan kewajiban masyarakat
j. Perjanjian Kesepakatan antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak
Ketiga)
XI. PENYEDIA BARANG / JASA OLEH PIHAK KETIGA

1. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan penyedia barang/jasa
oleh pihak ketiga untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh
masyarakat.
2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga dituangkan dalam bentuk
Perjanjian Kesepakatan.
3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan (pekerjaannya) kepada penyedia
barang/jasa oleh pihak ketiga maka harus mendapat persetujuan dari Pihak
Pertama lebih dahulu sebelum pekerjaan dimulai.
4. Untuk bagian pekerjaan oleh penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga atas
sepengetahuan Pihak Pertama, Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang
baik dan penuh tanggung jawab.
5. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari penyedia barang/jasa
oleh pihak ketiga dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak
Kedua dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga.
XII. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam
butir II di atas ditetapkan selama 120 hari kalender terhitung sejak tanggal Surat
Perjanjian ini ditandatangani.
PETUNJUK TEKNIS
43
PAMSIMAS 2020
2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh Pihak
Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII perjanjian
ini, atau adanya penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh Pihak Pertama
secara tertulis.
XIII. KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti
berikut :
 Bencana Alam
 Kebakaran
 Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi
Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya
penyelesaian kegiatan ini.
2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat
keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan
mufakat.
XIV. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan
ketentuan perjanjian kerja sama, maka kedua belah pihak akan mengutamakan
penyelesaian secara musyawarah.
2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang
ditetapkan dalam ayat 1., maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut
diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak
terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :
- Seorang wakil dari Pihak Pertama
- Seorang wakil dari Pihak Kedua
- Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.
3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam
ketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui
Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri
Kabupaten...........................
4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat
1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.
XV. BEA MATERAI

Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana
diperlukan, selanjutnya bea materai yang diakibatkan karena perjanjian ini sesuai dengan
ketentuan yaitu dimana kwitansi dengan nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d
Rp. 1.000.000,- dikenakan bea materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan kuitansi dengan
nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,- bea materai sebesar Rp. 6.000,-
PETUNJUK TEKNIS
44
PAMSIMAS 2020
XVI. LAIN-LAIN
Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini atau perubahan-
perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat
perjanjian tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari
surat perjanjian
PETUNJUK TEKNIS
45
PAMSIMAS 2020
AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA

(PKS) – BLM APBN
Nomor : ……………………………
Tanggal : ……………………………..( diisi tanggal penandatanganan Amandemen)
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama :
Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi .........................
berdasarkan Surat Keputusan Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat nomor ………….tanggal ………., bertindak untuk dan
atas nama Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA
II. Nama :
..........................., kecamatan ........................, kabupaten .........................,
KEDUA
1. Surat usulan Amandemen dari KKM nomor ............ tanggal................... tahun..........
2. Berita Acara dan/atau Surat Persetujuan dari Pihak PPK Air Minum, Satker
Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi ............... nomor.......... tanggal............
tahun....... (beserta lampirannya).
5. Berita Acara Revisi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang telah ditanda tangani
DPMU
1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan amandemen perjanjian
pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp. ...................…………,-
(……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang
tertuang dalam Berita Acara Revisi Rencana Kerja Masyarakat (RKM).
PETUNJUK TEKNIS
46
PAMSIMAS 2020
Harga Sumber Dana (Rp)
No. Uraian Kegiatan Volume Satuan Jumlah Kontribusi

APBN
(Rp) Masyarakat
RKM :
a. Biaya Operasional KKM

Minum
Keuangan dan Teknis
SAM)
d Pembangunan Sarana
Sanitasi Sekolah
e Pembangunan Sarana
CTPS di Tempat Umum
f Peningkatan PHBS:
 Masyarakat
 Sekolah
dan pemeliharaan
Total waktu penyelesaian kegiatan menjadi ......... (......................) hari kalender. (diisi
jika ada perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan)
2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam PKS ini, Pihak
3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah
pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerjasama ini yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.
4) Pihak kedua bersedia mengikuti tindakan pencegahan COVID-19.
5) Amandemen Perjanjian dan tanggal tersebut di atas (diisi tempat penandatanganan).
6) Amandemen Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani .
7) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan
PETUNJUK TEKNIS
47
PAMSIMAS 2020

PPK Air Minum Satker Pelaksanaan Koordinator KKM desa
Prasarana Permukiman .............................
Provinsi ............................
(.................................................) (.................................................)
Disetujui oleh,
Kepala Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman / Wilayah
(.................................................)
PETUNJUK TEKNIS
48
PAMSIMAS 2020
SYARAT-SYARAT UMUM
PERJANJIAN KERJASAMA
I. DEFINISI
1. Perjanjian Kerja Sama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama
mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana
bantuan pemerintah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh
kedua belah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang
dimasukkan;
3. Pekerjaan berarti pekerjaan / kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan,
meliputi; 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat, 2)
perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat, 3) Pembangunan Sarana Air
Minum dan Sanitasi di masyarakat dan sekolah, dan 4) Biaya operasional KKM;
kontrak;
................................ berarti Pejabat Pembuat Komitmen, yang diangkat dengan
nomor……… tanggal……. sebagai Pihak Pertama;
(CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yang bertugas
untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas
di tingkat masyarakat;
8. Fasilitator Senior merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk
mengendalikan pelaksanaan pendampingan kegiatan tingkat masyarakat dan
desa, baik untuk desa reguler maupun desa pasca.
dukungan kepda PPMU, DPMU dan PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan
Prasarana Permukiman dan dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat
kabupaten (termasuk Fasilitator STBM dan TFM), yang antara lain meliputi,
rencana kerja bersama, target atau output pekerjaan, pemantauan kualitas hasil,
pelaksanaan kegiatan secara tepat waktu dan sasaran, pelaporan, penilaian
kinerja. Koordinator Kabupaten direkrut melalui kontrak Regional Oversight
Management Services (ROMS).
PETUNJUK TEKNIS
49
PAMSIMAS 2020

Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM,
sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan
pendampingan oleh Fasilitator Masyarakat. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :
minum dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah;
pengelolaan dana; menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan
untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas.
diperlukan.

1. Dana bantuan program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai
kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam
RKM. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun
tidak dibenarkan.
PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman dengan melampirkan

Tenaga kerja pelaksana terdiri atas tenaga kerja: tenaga kerja terampil/tukang &
pekerja.
1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh
masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program
Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan
masyarakat Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM).
Selain sebagai pelaksana kegiatan Program Pamsimas tugas Satuan Pelaksana
(Satlak) juga bertugas sebagai Satgas Pencegahan Covid-19 pada Pelaksanaan
Program Pamsimas yang harus berkoordinasi dengan Gugus Tugas Percepatan
Penanganan COVID-19 Desa.
PETUNJUK TEKNIS
50
PAMSIMAS 2020
2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan

dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani
kegiatan yang mereka inginkan.
3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu,
tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat
bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka.
berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan
Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat.
bersangkutan, maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat
dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain,
kecamatan, kabupaten, dsb).
Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan
Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan
perundingan mengenai harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut
berbasis upah harian atau borongan.
6. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga
angkut, galian, dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan
hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat.

penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. Yang
termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti
2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus
tersedia pada waktu dilaksanakan pemeriksaan oleh pihak Program Pamsimas dan
/ atau pihak lain.
4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan
kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut.
dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi
dengan Foto kegiatan lapangan. dan Laporan Keuangan Bulanan, Laporan
kemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi.
informasi.

PETUNJUK TEKNIS
51
PAMSIMAS 2020

Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 2 (dua) tahapan, tahap I: 40%, dan
tahap II: 60%.
a. Tahap I sebesar 40%, KKM mengajukan BAPPD dengan melampirkan dokumen:
Copy Perjanjian Kerja Sama (PKS)
Tahap II sebesar 60%, KKM mengajukan BAPPD dengan melampirkan dokumen:
d. KegiatanKwitansi Tahap II bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh
Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK Air Minum, Satker PPP.


DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian
Kerja Sama.
2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan
pekerjaan.

pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan
lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang mengakibatkan terjadinya
PETUNJUK TEKNIS
52
PAMSIMAS 2020

teralisir.
maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
X. TRANSPARANSI
Ketiga)

masyarakat.
PETUNJUK TEKNIS
53
PAMSIMAS 2020

secara tertulis.

berikut :
 Bencana Alam
 Kebakaran
mufakat.

Kabupaten...........................
XV. BEA MATERAI

diperlukan, selanjutnya bea materai yang diakibatkan karena perjanjian ini sesuai
dengan ketentuan yaitu dimana kwitansi dengan nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d
PETUNJUK TEKNIS
54
PAMSIMAS 2020
Rp. 1.000.000,- dikenakan bea materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan kuitansi dengan
nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,- bea materai sebesar Rp. 6.000,-
XVI. LAIN-LAIN
perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam
surat perjanjian tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak
terpisahkan dari surat perjanjian ini.
PETUNJUK TEKNIS
55
PAMSIMAS 2020
PERJANJIAN KERJA SAMA

(PKS) – BLM HKP/HID
Nomor : ……………………………
Tanggal : ……………………………..
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama :
Pelaksanaan Prasarana Permukiman propinsi ..............., berdasarkan
nomor ………….tanggal ………., dan Surat Keputusan Penerima BLM
nomor …………….. tanggal……………, bertindak untuk dan atas nama
program Pamsimas yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
II. Nama :
....................., kecamatan ........................, kabupaten .........................,
KEDUA

1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor ....... tanggal ............
tahun .......
4. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ………..
5. Pengesahan DPMU untuk RKM desa ................................. kecamatan .......................
kabupaten................... nomor .................. tanggal .....................
1. Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/penerimaan bantuan
dengan nilai sebesar Rp ………………….………,- (……………………. rupiah) kepada
Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Berita Acara Rencana
Kegiatan Masyarakat (RKM)
PETUNJUK TEKNIS
56
PAMSIMAS 2020
Sumber Dana (Rp)

No. Uraian Kegiatan Volume Biaya (Rp) Kontribusi
APBN
Masyarakat
RKM :
a. Biaya Operasional KKM
Minum
Keuangan dan Teknis SAM)
d Sanitasi Sekolah
Pembangunan Sarana
e
CTPS di Tempat Umum
f Peningkatan PHBS:
 Masyarakat
 Sekolah
dan pemeliharaan
Catatan :
Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara
partisipatif di masyarakat.
Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM
Total waktu penyelesaian kegiatan adalah ……. (…………) hari kalender (sesuai
jadwal pelaksanaan pada RKM).
2. Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam PKS ini, Pihak
3. Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah
pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerja sama yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.
4. Perjanjian kerja sama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di .........................
pada hari dan tanggal tersebut di atas.
5. Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian
ini.
6. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuai dengan
tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk
Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi dengan Foto kegiatan
lapangan.
7. Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan
Perjanjian Kerja Sama Pihak Pertama akan memmberikan sanksi kepada Pihak
Kedua.
8. Pihak kedua bersedia mengikuti tindakan pencegahan COVID-19.
9. Pihak kedua sanggup menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke kas negara.
10. Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan
PETUNJUK TEKNIS
57
PAMSIMAS 2020

PPK Air Minum Satker Pelaksanaan Koordinator KKM desa
Prasarana Permukiman .............................
Provinsi ............................
(.................................................) (.................................................)
Disetujui oleh,
Kepala Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman / Wilayah
(.................................................)
PETUNJUK TEKNIS
58
PAMSIMAS 2020
SYARAT-SYARAT UMUM
PERJANJIAN KERJA SAMA (APBN)
I. DEFINISI
1. Perjanjian Kerja Sama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama
mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana
bantuan pemerintah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh
kedua belah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang
dimasukkan;
3. Pekerjaan berarti pekerjaan / kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan,
meliputi; 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat, 2)
perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat, 3) Pembangunan Sarana Air
Minum dan Sanitasi di masyarakat dan sekolah, dan 4) Biaya opersional KKM;
kontrak;
................................ berarti Pejabat Pembuat Komitmen, yang diangkat dengan
nomor……… tanggal……. sebagai Pihak Pertama;
(CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yang bertugas
untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di
tingkat masyarakat;
8. Fasilitator Senior merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk mengendalikan
pelaksanaan pendampingan kegiatan tingkat masyarakat dan desa, baik untuk
desa reguler maupun desa pasca.
dukungan kepada PPMU, DPMU dan PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan
Prasarana Permukiman dan dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat
kabupaten (termasuk Fasilitator STBM dan TFM), yang antara lain meliputi,
rencana kerja bersama, target atau output pekerjaan, pemantauan kualitas hasil,
pelaksanaan kegiatan secara tepat waktu dan sasaran, pelaporan, penilaian
kinerja. Koordinator Kabupaten direkrut melalui kontrak Regional Oversight
Management Services (ROMS).
PETUNJUK TEKNIS
59
PAMSIMAS 2020

Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM,
sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan
pendampingan oleh Fasilitator Masyarakat. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :
minum dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah; pengelolaan
dana; menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk
melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas.
diperlukan.

1. Dana bantuan program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai
kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam
RKM.
Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak
dibenarkan.
PPK Air Minum Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman, dengan melampirkan

Tenaga kerja pelaksana terdiri atas tenaga kerja: tenaga kerja terampil/tukang &
pekerja.
1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh
masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program
Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan
masyarakat Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM).
Selain sebagai pelaksana kegiatan Program Pamsimas tugas Satuan Pelaksana
(Satlak) juga bertugas untuk Pencegahan Covid-19 pada Pelaksanaan Program
Pamsimas yang harus berkoordinasi dengan Gugus Tugas Percepatan
Penanganan COVID-19 Desa.
PETUNJUK TEKNIS
60
PAMSIMAS 2020
2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan

dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani
kegiatan yang mereka inginkan.
3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu,
tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat
bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka.
berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan
Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat.
bersangkutan, maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat
dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain,
kecamatan, kabupaten, dsb).
Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan
Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan
perundingan mengenai harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut
berbasis upah harian atau borongan.
6. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga
angkut, galian, dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan
hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat.

penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana.
Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti
2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus
tersedia pada waktu dilaksanakan pemeriksaan oleh pihak Program Pamsimas dan
/ atau pihak lain.
4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan
kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut.
dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi
dengan Foto kegiatan lapangan. dan Laporan Keuangan Bulanan, Laporan
kemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi.
informasi.

PETUNJUK TEKNIS
61
PAMSIMAS 2020

Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 2 (dua) tahapan, tahap I: 50% dan
tahap II: 50%.
Tahap I sebesar 50%, KKM mengajukan BAPPD dengan melampirkan dokumen:
a. Copy Perjanjian Kerja Sama (PKS)
Tahap II sbesar 50%, KKM mengajukan BAPPD dengan melampirkan dokumen:
d. Kwitansi Tahap II bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Koordinator
KKM dan disahkan oleh PPK Air Minum, Satker PP.


DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Kerja
Sama.
5. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan.

pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan lainnya
yang diluar ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang mengakibatkan terjadinya
PETUNJUK TEKNIS
62
PAMSIMAS 2020

teralisir.
maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
X. TRANSPARANSI
Ketiga)

masyarakat.
PETUNJUK TEKNIS
63
PAMSIMAS 2020

secara tertulis.

berikut :
 Bencana Alam
 Kebakaran
mufakat.

Kabupaten...........................
XV. BEA MATERAI

diperlukan, selanjutnya bea materai yang diakibatkan karena perjanjian ini sesuai
dengan ketentuan yaitu dimana kwitansi dengan nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d
Rp. 1.000.000,- dikenakan bea materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan kuitansi
dengan nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,- bea materai sebesar Rp. 6.000,-
PETUNJUK TEKNIS
64
PAMSIMAS 2020
XVI. LAIN-LAIN
perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam
surat perjanjian tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak
terpisahkan dari surat perjanjian
PETUNJUK TEKNIS
65
PAMSIMAS 2020
LAMBANG
KABUPATEN Pemerintah Kabupaten ....................…..
PT.2-11A F ORM AT RKM DESA B ARU
RENCANA KERJA MASYARAKAT
(REVISI)
TAHUN
PROGRAM PAMSIMAS
(Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat)
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PETUNJUK TEKNIS
66
PAMSIMAS 2020
LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KERJA MASYARAKAT
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
TAHUN :
Diperiksa,
DC ROMS Fasilitator Senior
(…………………..…….) (……………..…………)
Dievaluasi dan disahkan,
Panitia Kemitraan Kabupaten Ketua District Project

…................ Management Unit (DPMU)
Kabupaten …................
( ) ( )
NIP. ……………… NIP. ……………
Nomor : .................................................
Tanggal : .................................................
PETUNJUK TEKNIS
67
PAMSIMAS 2020
SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT
1. Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat:

Desa : .................................................................
Kecamatan : .................................................................
Kabupaten : .................................................................
2. Menerangkan bahwa masyarakat telah mengambil keputusan melalui pertemuan desa
yang diadakan pada bulan........................... tahun......................... mengajukan
proposal dengan surat
- Tanggal : …………………………………………
Dan berdasarkan penetapan Pakem sebagai calon desa sasaran Program PAMSIMAS
- Tanggal : .....................................................
- Nomor : .....................................................
3. Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan Kegiatan
PAMSIMAS :
- Mulai Tanggal : …………………………………..
- Selesai Tanggal: ………………………………….
4. Dengan ini kami sampaikan kepada Pakem dokumen RKM yang telah kami susun
untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya.
Atas Nama Masyarakat
Desa..........................................
Koordinator KKM
(………………………..…….)
Mengetahui,
Kepala Desa
(………………………..…….)
PETUNJUK TEKNIS
68
PAMSIMAS 2020
RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT

INFORMASI UMUM
1. Data awal komunitas
Kaya Sedang Miskin Total Total (%)
Jumlah penduduk (jiwa) :
Jumlah KK :
Akses awal air minum aman (jiwa) :
Akses awal jamban sehat (jiwa ) :
INFORMASI RENCANA KEGIATAN
2. Yang diusulkan melalui Program Pamsimas
2.1 Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) (Pembangunan Baru/Perluasan/Peningkatan)
Air Tanah Dalam

Air Tanah
Mata air (Baru / Lama) (coret salah
lebih dari satu Dangkal
satu)
Air permukaan Air Hujan
Kapasitas sumber yang akan Liter/detik

dimanfaatkan:
Lokasi sumber air baku Dalam desa Diluar desa
Jenis sistem: Perpipaan Non perpipaan Keduanya
Bila perpipaan, sistemnya: Gravitasi Pemompaaan Keduanya
Kebutuhan air : Liter/detik
PETUNJUK TEKNIS
69
PAMSIMAS 2020
Kapasitas sistem : Liter/detik
Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum
Jenis sarana Jumlah Jenis sarana Jumlah
Penangkap Mata Air Kran Umum
Sumur Bor Dalam Hidran Umum
Sumur Bor Dangkal Sambungan Rumah
Penampungan Air Hujan Lainnya sebutkan
Jumlah tambahan jiwa pemanfaat air minum yang direncanakan dalam RKM
Sistem perpipaan Sistem non-perpipaan Total
Kaya : KK KK KK Jiwa
Sedang : KK KK KK Jiwa
Miskin : KK KK KK Jiwa
Jumlah : KK KK KK Jiwa
2.2 Perencanaan Perubahan Perilaku BABS
Kaya Sedang Miskin Total
Tambahan jiwa akses/ pengguna

sanitasi layak (jiwa)
Waktu pencapaian SBS bulan
2.3 Jumlah Sarana Sanitasi Sekolah dan Masyarakat yang Diusulkan
Jenis sarana Jumlah

Unit
PETUNJUK TEKNIS
70
PAMSIMAS 2020
Jamban Sekolah
Tempat Cuci Tangan Sekolah
Tempat Cuci Tangan di Tempat Umum
TABEL A: Rekapitulasi Biaya RKM Sumber Dana Pamsimas
Bantuan
Jumlah Langsung Kontribusi
Lokasi
Volume Satuan biaya Masyarakat Masyarakat APBDES
No. Kegiatan (Dusun/RT/RW)
(Rp) (APBN/ APBD) (Rp) (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
A Pembangunan SPAM
Baru/Perluasan/
Peningkatan
1. …………………
2…………………..
Sub Total
B Kegiatan Perubahan
Perilaku
Sanitasi
1. Di Sekolah
2. Di masyarakat
Sub Total
C Pembangunan Sarana
Sanitasi di Sekolah
dan Masyarakat
1. Sarana cuci tangan
sekolah
2. Jamban sekolah
3. Tempat Cuci Tangan
di Tempat Umum
Sub Total
D Pelatihan
1. Pelatihan Teknik,
Kesehatan dan
Administrasi KKM
2. Pelatihan KPSPAM
Sub Total
E BOP
Total Kebutuhan Biaya
2.4 Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAM
Total pemanfaat air minum KK
PETUNJUK TEKNIS
71
PAMSIMAS 2020
Total Rencana SR*

Unit KK
*) Khusus untuk Sistem Perpiaan
Rencana Sistem Iuran: Sama rata Berdasarkan pemakaian air
2.5 Rencana Iuran & Sistim Iuran

 Iuran Sama Rata
Iuran Pemanfaat Air Minum Rp/KK/bulan
 Iuran Berdasarkan Pemakaian Air
Harga sesuai penggunaan Rp/m3

meter air
 Iuran Progresif (Dengan perincian)
Pemakaian (0 - …….. M3) Rp ………… untuk SR Rp ………/M3 untuk KU
Rp ………….. untuk
Pemakaian (……..-….. M3) Rp ………/M3 untuk KU
SR
PETUNJUK TEKNIS
72
PAMSIMAS 2020
BAB I. PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Desa ..............Kecamatan............merupakan desa yang merencanakan pembangunan SPAM 100%

karena........................
Tabel 1- 1 Cakupan Pelayanan SPAM Jaringan Perpipaan & Non Perpipaan Aman Desa...................
Tahun ........... (tahun penyusunan RKM)
Pemanfaat SPAM Dusun
Jenis Kapasitas Kapasitas t
SR HU/ KU /kampung Sumber
No Sarana Air Sumber Terpasang Total yang Pembiayaan
Minum (lt/dtk) (lt/dt) Unit Jiwa Unit Jiwa Jiwa Terlayani
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Sumber: PJM ProAKSI
Petunjuk Pengisian :
Kolom (1) diisi dengan nomor sesuai urutan pengisian

Kolom (2) diisi dengan Jenis sarana air minum yang sudah ada (baik perpipaan maupun non perpipaan)
Kolom (3) diisi dengan kapasitas sumber air yang tersedia
Kolom (4) diisi dengan Kapasitas SPAM yang dimanfaatkan bila menggunakan jenis perpipaan (lt/dt)
Kolom (5) diisi dengan Jumlah SR (Unit)
Kolom (6) diisi dengan jiwa pemanfaat SR
Kolom (7) diisi dengan Jumlah HU/KU (Unit)
Kolom (8) diisi dengan jiwa pemanfaat KU/HU
Kolom (9) diisi dengan total Jiwa Pemanfaat (baik yang dilayani perpipaan atau non perpipaan )
Kolom (10) diisi dengan penjelasan dusun yang terlayani dari kolom (2)
Kolom (11) diisi dengan penjelasan sumber pembiayaan untuk pembangunan SPAM
Tabel 1- 2 Potensi Sumber Air Baku Yang Dapat Dimanfaatkan dan Rencana Pengembangan
SPAM
Potensi Sumber Air Baku Rencana Pengembangan SPAM
Nama Jenis SPAM Kapasitas
Rencana Tahun
Kegiatan Kapasitas Unit SPAM
Jenis Lokasi Pelayanan Pelaksanaan
SPAM (liter/detik) Air Produksi Distribusi Pelayanan (liter/detik)
Baku
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Sumber : PJM ProAksi Tabel 2.2
Petunjuk Pengisian:
Kolom (1) diisi dengan nama kegiatan SPAM
Kolom(2) jenis sumber air baku yang dapat dimanfaatkan untuk memenuhi kebutuhan air
Kolom(3) diisi dengan lokasi sumber air
Kolom(4) diisi dengan kapasitas sumber air yang dapat dimanfaatkan
PETUNJUK TEKNIS
73
PAMSIMAS 2020
Kolom (5) diisi dengan unit sumber air baku dari kegiatan SPAM pada kolom (1)
diisi sesuai yang direncanakan dengan pilihan
 Intake
 bangunan penangkap mata air
 sumur bor
 sumur dangkal
 bak penampungan air hujan,
 pompa
Kolom (6) diisi dengan unit produksi dari kegiatan SPAM pada kolom (1)
diisi sesuai yang direncanakan dengan pilihan :
 tanpa pengolahan,
 pengolahan sederhana,
 pengolahan lengkap
Kolom (7) diisi denga`n unit distribusi dari kegiatan SPAM pada kolom (1) diisi sesuai yang direncanakan
dengan pilihan
 pemompaan
 gravitasi
Kolom (8) diisi dengan unit pelayanan dari kegiatan SPAM pada kolom (1) diisi sesuai yang direncanakan
: Sambungan Rumah/Hidran Umum/Kran Umum
Kolom (9) diisi dengan kapasitas SPAM
Kolom (10) diisi dengan rencana lokasi pelayanan pada desa sasaran
Kolom (11) diisi dengan tahun pelaksanaan SPAM
Kolom (4) diisi dengan kapasitas sumber air yang dapat dimanfaatkan untuk memenuhi kebutuhan air
Kolom (5) diisi dengan tahun rencana pembangunan SPAM
Kolom (6) diisi dengan jenis SPAM yang dibangun
Kolom (7) diisi dengan rencana lokasi pelayanan/distribusi untuk dusun/kampung pada desa sasaran
Berdasarkan kondisi tersebut diatas maka :

1. SPAM 1 yang akan diusulkan melalui program pamsimas memerlukan Pembangunan Baru/Perluasan/
Peningkatan Layanan di lokasi ................(dusun/RW) dengan penambahan pemanfaat........jiwa
2. SPAM 2/dst yang akan diusulkan pendanaan lainnya memerlukan Perluasan/ Peningkatan Layanan di
lokasi ................(dusun/RW) dengan penambahan pemanfaat........jiwa (JIKA ADA)
1.2 TUJUAN
Penyusunan RKM desa......................tahun 20............ bertujuan untuk menyediakan panduan kegiatan
pelaksanaan dan alokasi pembiayaan. (Disesuaikan dengan usulan RKM)
PETUNJUK TEKNIS
74
PAMSIMAS 2020
Kegiatan yang diusulkan melalui Program Pamsimas
Jumlah pemanfaat air minum saat ini Jiwa
Jumlah tambahan pemanfaat air minum setelah kegiatan Jiwa
Akses sanitasi layak saat ini Jiwa
Jumlah pemanfaat akses sanitasi layak setelah kegiatan Jiwa
1.3 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI
1.3.1 Data dan Informasi Kondisi Masyarakat
Tabel 1-3 Data Penduduk Desa….tahun…..

Jumlah Penduduk (jiwa) Jumlah KK Jumlah rumah
Dusun/Kampung Laki-
Perempuan Total Kaya Sedang Miskin Total Kaya Sedang Miskin Total
laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Total
Petunjuk pengisian
1) Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/ kampung yang berada di desa

2) Kolom (2 ) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin laki-laki, sesuai dusun/kampung masing-masing
3) Kolom (3 ) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin perempuan, sesuai dusun/kampung masing-masing
4) Kolom (4) : diisi total jumlah penduduk (L dan P), sesuai dusun/ kampung masing-masing.
5) Kolom (5), (6), (7) : diisi jumlah Kepala Keluarga sesuai dengan tingkat kesejahteraan Kaya, Sedang dan Miskin
di dusun/ kampung masing-masing
6) Kolom (8) : diisi jumlah total Kepala Keluarga dari tingkat kesejahteraan Kaya, Sedang dan Miskin di dusun/
kampung masing-masing
7) Kolom (9), (10), (11) : diisi jumlah rumah sesuai dengan tingkat kesejahteraan Kaya, Sedang dan Miskin di dusun/
kampung masing-masing
8) Kolom (12) : diisi jumlah total rumah dari tingkat kesejahteraan Kaya, Sedang dan Miskin) di dusun/ kampung
masing-masing.
PETUNJUK TEKNIS
75
PAMSIMAS 2020
Tabel 1-4 Jumlah Penduduk dan Akses Terhadap Sarana Air Minum dan Sanitasi Berdasarkan
Hasil IMAS
Rumah Tangga yang Belum Mempunyai
Jumlah
Akses Sesuai Hasil IMAS
Dusun/RW
Penduduk Rumah Tangga Sarana Air Minum Sarana Sanitasi
(Jiwa) (KK) (KK) (KK)
1 2 3 4 5
1.
2.
3.
Total
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa
Kolom (2) : diisi jumlah penduduk sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (3) : diisi jumlah rumah tangga (KK) sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (4) : diisi jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum, sesuai dusun/RW
Kolom (5) : diisi jumlah jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana sanitasi, sesuai dusun/RW
Tabel 1-5 Jumlah Ibu hamil dan Anak Usia Dibawah 2 Tahun dan Akses Terhadap Sarana Air
Minum dan Sanitasi Berdasarkan Hasil IMAS
Akses Sesuai Hasil IMAS
Penduduk(Jiwa)
Sarana Air Minum Sarana Sanitasi
Dusun/RW
Ibu Anak Usia Ibu Anak Usia Ibu Anak Usia
Total
Hamil < 2 tahun Hamil < 2 tahun Hamil < 2 tahun
1 2 3 4 5 6 7 8
1. …………..
2. …………
3. …………..
Total
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa
Kolom (2) : diisi jumlah penduduk ( jiwa) sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (3) : diisi jumlah ibu hamil ( jiwa) sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (4) : diisi jumlah anak usia dibawah 2 tahun ( jiwa) sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (5) : diisi jumlah ibu hamil ( jiwa) yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum, sesuai dusun/RW
Kolom (6) : diisi jumlah anak usia dibawah 2 tahun ( jiwa) yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum,
sesuai dusun/RW
Kolom (7) : diisi jumlah jumlah ibu hamil ( jiwa) yang telah memiliki akses terhadap sarana sanitasi, sesuai
dusun/RW
Kolom (8) : diisi jumlah jumlah anak usia dibawah 2 tahun ( jiwa) yang telah memiliki akses terhadap sarana sanitasi,
sesuai dusun/RW
PETUNJUK TEKNIS
76
PAMSIMAS 2020
Tabel 1-6 Identifikasi Penyebab Terjadi Masalah Tersebut, Pemecahannya dan Potensi yang
Dimiliki Desa Dalam Melaksanakan Strategi Pemecahannya
Kelompok Upaya yang Potensi
Faktor yang
Masyarakat Ingin Masyarakat
Lokasi Terjadi Menyebabkan
Masalah yang Masyarakat Untuk Upaya
Masalah Terjadinya
Menghadapi Lakukan Untuk Perbaikan/
Masalah
Masalah Peningkatan Peningkatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi pengelompokan masalah dari hasil ”Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”, yang secara proses
setelah pleno IMAS (analisis masalah menggunakan kerangka kerja MPA). Permasalahan ini terkait
dengan kegiatan yang akan disusun dalam PJM proAKSI, meliputi : air minum, kesehatan dan sanitasi,
dan peningkatan kapasitas masyarakat.
Kolom (2) : diisi dengan keterangan kelompok masyarakat mana yang paling terkena masalah tersebut (K/M, L/P,
tua/muda).
Kolom (3) : diisi dengan keterangan dimana permasalahan tersebut terjadi (RT/RW/ kampung/ dusun mana).
Penjelasannya apabila memungkinkan hingga menjelaskan seberapa banyak bagian masyarakat yang
mengalaminya.
Kolom (4) : diisi dengan uraian tentang faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya masalah tersebut.
Kolom (5) : diisi dengan uraian tentang upaya nyata yang ingin masyarakat lakukan untuk memperbaiki masalah dan
meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalahan tersebut, akan berupa kegiatan yang diusulkan
dalam PJM ProAksi dan RKM.
Kolom (6) : diisi dengan uraian potensi yang dimiliki masyarakat untuk memperbaiki dan meningkatkan keadaan
yang ada terkait permasalah tersebut, misalnya: potensi sumber daya alam (batu kali, bambu, dll),
sumber daya manusia (tenaga ahli lokal yang terampil, dll).
PETUNJUK TEKNIS
77
PAMSIMAS 2020
BAB II. ORGANISASI KKM DAN KPSPAMS
2.1. ORGANISASI KKM
Partisipasi aktif masyarakat dalam pelaksanaan Program Pamsimas harus terorganisir sehingga tujuan
program dapat dicapai secara optimal. Hali ini yang menjadikan dasar bahwa program Pamsimas secara
khusus mendorong terbentuknya kelompok keswadayaan masyarakat (KKM) yang dapat dijadikan
sebagai wadah partisipatif bagi masyarakat di tingkat desa .
Adapun Organisasi, Peran dan Tugas dari KKM Desa…….Kec……. Kabupaten…… adalah sebagai
berikut: ……….
2.2. ORGANISASI KPSPAMS
Untuk menjamin pelayanan yang dihasilkan melalui program Pamsimas dapat berkelanjutan,maka
kegiatan operasional dan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi terbangun harus terorganisasi
dengan baik dan ditunjang dengan tertib administrasi. Pengelolaan tersebut dilakukan oleh suatu
organisasi yang mewakili masyarakat yang disebut dengan Kelompok Pengelola Sarana Penyediaan Air
Minum dan Sanitasi (KPSPAMS).
Adapun Struktur Organisasi, Peran dan Tugas dari KKM Desa…….Kec……. Kabupaten…… adalah
sebagai berikut :
PETUNJUK TEKNIS
78
PAMSIMAS 2020
BAB III. RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN
3.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT
3.1.1 Jenis Pelatihan
Tabel 3-1 Tabel Rencana Pelatihan untuk Pelaksana Kegiatan dan Masyarakat
Peserta
Jenis Total Pelaksana/
Tujuan Kaya Menengah Miskin Waktu Tempat Keterangan
pelatihan Peserta Narasumber
L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12) (13) (14)
Petunjuk pengisian:
Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan dalam RKM I, antara lain:
administrasi dan keuangan, dan teknis konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal
Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur)
Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan
Kolom (4),(5),(6),(7),(8),(9),(10): diisi dengan jumlah peserta pelatihan; menurut jenis kelamin dan kategori
kesejahteraan
Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan
Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan
Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan
Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan
3.1.2 Rencana Pelaksanaan
Jelaskan rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan metode
……………... Jelaskan rencana jadwal pelatihan untuk satlak dan masyarakat (dalam tabel)
3.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT
3.2.1 Sistem Penyediaan Air Minum yang Direncanakan
Jelaskan sumber air yang digunakan, letak, debit, kualitas air, ketinggian, resiko pencemaran dan lain-lain.
Jelaskan sistem penyediaan air minum yang direncanakan (sistem perpipaan atau non perpipaan) dikaitkan
dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih.
PETUNJUK TEKNIS
79
PAMSIMAS 2020
3.2.2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang Akan Dibangun di Masyarakat
A. Jenis pelayanan air minum yang akan dibangun masyarakat melalui Program Pamsimas
(Pembangunan Baru/Perluasan/Peningkatan)
1. Pembangunan Baru/Perluasan Layanan/Peningkatan layanan
B. Jenis pelayanan air minum yang akan dibangun masyarakat melalui Pendanaan lainnya.
1. SPAM 1 (Perluasan /Peningkatan Layanan)
Tabel 3-2 Kegiatan SPAM yang direncanakan

Rencana Penyediaan SAM Rencana Penambahan Akses (Jiwa)
Nama Target
Lokasi Jenis
Kegitan Volume dan Layanan
Sasaran Sarana Air Minum yang Kaya Menengah Miskin Jumlah
SPAM Satuan SR
Direncanakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1. Di usulkan melalui Pendanaan Program Pamsimas
2. Di usulkan melalui Pendanaan lainnya
PETUNJUK TEKNIS
80
PAMSIMAS 2020
Rencana Penyediaan SAM Rencana Penambahan Akses (Jiwa)

Nama Target
Lokasi Jenis
Kegitan Volume dan Layanan
Sasaran Sarana Air Minum yang Kaya Menengah Miskin Jumlah
SPAM Satuan SR
Direncanakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Cara pengisian
Kolom (1) : diisi dengan kegiatan SPAM yang direncanakan (pembangunan sistem baru, perluasan, peningkatan dan
penambahan pelayanan)
Kolom (2) : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan SAM Pamsimas
Kolom (3) : diisi dengan jenis sarana air minum atau titik pelayanan yang direncanakan untuk masyarakat dusun
bersangkutan. Misal: Bangunan sumber Baku, Rumah Pompa , Reservoir,KU, HU, SGL, dsb
Kolom (4) : diisi dengan jumlah dan satuan sarana yang direncanakan.
Kolom (5) : diisi dengan rencana target tambahan jumlah jiwa akses air minum masyarakat kategori kaya
(berdasarkan klasifikasi kesejahteraan hasil IMAS)
Kolom (6) : diisi dengan rencana target tambahan jumlah jiwa akes air minum masyarakat kategori menengah
Kolom (7) : diisi dengan rencana target tambahan jumlah jiwa akses air minum masyarakat kategori miskin
Kolom (8) : diisi dengan total rencana target jtambahan umlah jiwa masyarakat kategori (kaya,menengah,miskin)
Kolom (9) : diisi dengan jumlah target SR (Sambunan Rumah) dari SPAM yang akan dibangun.
C. Daftar Pengguna Sambungan Rumah (SR)
Calon pengguna sambungan rumah (SR) dari pemanfaat air minum didesa dapat dilihat pada tabel terlampir.
3.3 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI MASYARAKAT DAN DI

SEKOLAH
Tabel 3-3 Jenis Sarana Sanitasi di Masyarakat yang Diusulkan
Kualitas Sarana
Jumlah Sarana Jumlah Sarana yang
Jenis Sarana yang Ada Sumber Dana
yang Ada Saat Ini diusulkan
(Layak/Tidak Layak)
(1) (2) (3) (4) (5)
CTPS di Tempat Umum Pamsimas
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : diisi dengan jumlah sarana yang ada saat ini di masyarakat
Kolom (3) : diisi dengan layak atau tidak layak untuk mengambarkan kualitas dari sarana yang ada yang memerlukan
peningkatan/ perbaikan
Kolom (4) : diisi dengan jumlah sarana yang akan diusulkan melalui Non Pamsimas
Kolom (5) : diisi dengan keterangan Sumber dana Non Reguler Pamsimas
PETUNJUK TEKNIS
81
PAMSIMAS 2020
Tabel 3-4 Jenis Sarana Sanitasi Sekolah yang Akan Dibangun

Kualitas Sarana
Jumlah Sarana Jumlah Sarana yang
Jenis Sarana yang Ada Sumber Dana
yang Ada Saat Ini akan Dibangun
(Baik/Tidak Baik)
(1) (2) (3) (4) (5)
Jamban Guru
Jamban Siswa
Tempat Cuci Tangan
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi dengan jumlah sarana yang ada saat ini di sekolah
Kolom (3) : diisi dengan baik atau tidak baik untuk mengambarkan kualitas dari sarana yang ada yang memerlukan
peningkatan dari Pamsimas
Kolom (4) : diisi dengan jumlah sarana yang akan dibangun melalui Pamsimas
Kolom (5) : diisi dengan keterangan Sumber dana yang akan digunakan (Reguler Pamsimas, Non Reguler
Pamsimas)
3.4 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PERUBAHAN PERILAKU SANITASI DI MASYARAKAT DAN

SEKOLAH
3.4.1 Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Sehat Di Masyarakat
Rencana Kegiatan Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS)
Tabel 3-5 Kegiatan Pasca Pemicuan

Bahan dan
Jenis Lokasi Frekuensi Rencana
Tujuan Kegiatan Media yang Pelaksana
Kegiatan Kegiatan Kegiatan Pelaksanaan
Digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Tabel 3-6 Kegiatan Peningkatan Kualitas Sarana Sanitasi

Bahan dan
Kegiatan Kegiatan Kegiatan pelaksanaan
Digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
PETUNJUK TEKNIS
82
PAMSIMAS 2020
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS, dan perilaku
hidup sehat lainnya
Kolom (2): diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur
pencapaiannya
Kolom (3) : diisi dengan kelompok masyarakat sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan
direncanakan tersebut
Kolom (4) : diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan
Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal: 1x seminggu, 1x
sebulan, dst.
Kolom (6) : diisi dengan rencana pelaksanaan kegiatan ( Reguler Pamsimas, Non Reguler Pamsimas)
Kolom (7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : poster, stiker, peta social, dll
Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut. Misal: bidan
desa, natural leader, dll.
3.4.2 Rencana Kegiatan Peningkatan Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS))
Tabel 3-7 Kegiatan Peningkatan CTPS
Kegiatan Bahan dan

Tujuan Media yang Pelaksana
Digunakan
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
(1)
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian CTPS, dan perilaku hidup
sehat lainnya
Kolom (2): diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur
pencapaiannya
Kolom (3): diisi dengan kelompok masyarakat yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan
tersebut
Kolom (4): diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan
Kolom (5): diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal: 1x seminggu,
1x sebulan, dst.
Kolom (6): diisi dengan rencana pelaksanaan kegiatan
Kolom (7): diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : poster, stiker, dll
Kolom (8): diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut. Misal:
bidan desa, ketua PKK, Kader, dll.
Tabel 3-8 Kegiatan Pemantauan Perilaku CTPS
Kegiatan Bahan dan

Tujuan Media yang Pelaksana
digunakan
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
(1)
PETUNJUK TEKNIS
83
PAMSIMAS 2020
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian CTPS, dan perilaku hidup
sehat lainnya
Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur
pencapaiannya
Kolom (3) : diisi dengan kelompok masyarakat yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan
tersebut
Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal: 1x seminggu,
1x sebulan, dst.
Kolom (6) : diisi dengan rencana pelaksanaan kegiatan
Kolom (7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : check list, poster, stiker, dll
Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut. Misal:
bidan di desa, ketua PKK, dll
3.4.3 Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Sehat di Sekolah Dasar
Tabel 3-9 Kegiatan Peningkatan Perilaku di Sekolah

Bahan dan
Digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS, CTPS, dan perilaku
hidup sehat lainnya
Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur pencapaiannya
Kolom (3) : diisi dengan warga sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan tersebut
Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal: 1x seminggu, 1x sebulan,
dst.
Kolom (7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : check list, poster,stiker, dll
Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut. Misal: bidan di desa,
guru UKS, dll.
Tabel 3-10 Kegiatan Pemantauan Perubahan Perilaku Higiene dan Sanitasi di Sekolah
Bahan dan
Kegiatan Kegiatan Kegiatan pelaksanaan
digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
PETUNJUK TEKNIS
84
PAMSIMAS 2020
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS, CTPS,
dan perilaku hidup sehat lainnya
Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur
pencapaiannya
Kolom (3) : diisi dengan warga sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan
tersebut
Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal: 1x seminggu,
1x sebulan, dst.
Kolom (7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : check list, poster,stiker, dll
Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut. Misal:
bidan di desa, guru UKS, dll.
3.5 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN UNTUK KPSPAMS
Tabel 3-11 Tabel Rencana Pelatihan untuk Pengelola
Peserta
Jenis Total Pelaksana/ Rencana
Tujuan Kaya Menengah Miskin Tempat Keterangan
Pelatihan Peserta Narasumber Pelaksanaan
L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12) (13) (14)
Petunjuk pengisian:
Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan pasca implementasi Program, antara lain:
administrasi dan keuangan badan pengelola, teknis operasional dan pemeliharaan konstruksi sarana air minum atau
sanitasi komunal. dsb
Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur)
Kolom (3) : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan
Kolom (4),(5),(6),(7),(8),(9),(10) : diisi dengan jumlah peserta pelatihan; menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan
Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan
Kolom (12) : diisi rencana pelaksanaan kegiatan pelatihan
Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan
Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan
PETUNJUK TEKNIS
85
PAMSIMAS 2020
BAB IV. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM
4.1 KEGIATAN DAN BIAYA RKM DIUSULKAN MELALUI PROGRAM PAMSIMAS
Bantuan
Langsung
Jumlah Kontribusi
Lokasi Masyarakat
Volume Satuan biaya Masyarakat APBDES
(Rp) (APBN/APBD) (Rp) (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
TOTAL KEBUTUHAN BIAYA
4.2 KEGIATAN DAN BIAYA RKM YANG DIUSULKAN MELALUI PENDANAAN LAINNYA
Bantuan
Jumlah Langsung Kontribusi
Lokasi
Volume Satuan biaya Masyarakat Masyarakat APBDES
(Rp) (APBN/APBD) (Rp) (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
TOTAL KEBUTUHAN BIAYA
4.3 REKAP KEGIATAN DAN BIAYA
Jumlah biaya (Rp)

No. Kegiatan
(1) (2) (3)
A. RKM Diusulkan Melalui Program Pamsimas
B. RKM Diusulkan Melalui Pendanaan Lainnya
Total Kebutuhan Biaya Akses 100%
PETUNJUK TEKNIS
86
PAMSIMAS 2020
Petunjuk pengisian
Kolom (1) :jelas
Kolom (2) :jelas
Kolom (3) :diisi dengan nilai total biaya RKM sesuai kegiatan di kolom (2)
4.4 RENCANA SELURUH KEGIATAN PELAKSANAAN RKM
Dengan pembobotan sesuai kegiatan, volume terhadap total dana RKM)
Jadwal pelaksanaan kegiatan RKM
Tahun ……….
No. Uraian pekerjaan Volume Biaya Bobot (%)
Bln.. Bln.. Bln.. Bln.. Bln..
(1) (2) (3) (4) (5)=(4)/∑(4) x100%
Total Biaya
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi uraian pekerjaan sesuai RAB
Kolom (3) : diisi volume pekerjaan
Kolom (4) : diisi nilai biaya dalam setiap pekerjaan (biaya kolom 2)
Kolom (5) : diisi nilai biaya setiap pekerjaan kolom 4 dibagi total biaya pekerjaan kolom 4 dikalikan 100
PETUNJUK TEKNIS
87
PAMSIMAS 2020
BAB V. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT
Kontribusi in-cash dan atau in-kind masyarakat disepakati melalui rembug desa yang difasilitasi oleh KKM.
Daftar kesediaan kontribusi masyarakat dapat dilihat pada lampiran.
BAB VI. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL
6.1. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN
Tabel 6- 1 Rencana Pengamanan Lingkungan

Rencana Kegiatan
No. Potensi yang Ditimbulkan Jadwal Pelaksanaan Penanggungjawab
Pencegahan
(1) (2) (3) (4) (5)
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi dengan potensi dampak yang ditimbulkan dengan pelaksanaan pembangunan sarana air minum
dan sanitasi sekolah
Kolom (3) : diisi dengan rencana kegiatan untuk meminimalis potensi dampak yang ditimbulkan
Kolom (4) : diisi dengan jadwal pelaksanaan kegiatan pencegahan pada kolom (3)
Kolom (5) : diisi dengan penanggung jawab kegiatan kolom (3)
6.2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL
Tabel 6-2 Rencana Pengamanan Sosial

Potensi Masalah yang Timbul
Bilamana Terjadi Pengabaian
Dalam Pengalihan Lahan dan Tindakan Rencana Jadwal Penanggung
No
Pelibatan Masyarakat Rentan, Pencegahan/Mitigasi Pelaksanaan Jawab
Disabilitas, Masyarakat
Adat/Indigenous People
(1) (2) (3) (4) (5)
1.
2.
3.
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi dengan potensi masalah yang ditimbulkan bilaterjadi pengabaian dalam pengalihan lahan dan
pelibatan masyarakat rentan, disabilitas, masyarakat adat/indigenous people
Kolom (3) : diisi dengan rencana mitigasi
Kolom (4) : diisi dengan jadwal pelaksanaan kegiatan pencegahan pada kolom (3)
Kolom (5) : diisi dengan penanggung jawab kegiatan kolom (3)
PETUNJUK TEKNIS
88
PAMSIMAS 2020
BAB VII. RENCANA PEMANTAUAN DAN PELAPORAN KEGIATAN PAMSIMAS

OLEH MASYARAKAT
7.1 RENCANA MONITORING KEGIATAN
Tabel 7- 1 Rencana Monitoring oleh Masyarakat
Cara Melaksanakan Pelaku/ Pelaksana Waktu Melakukan

No Hal yang Dipantau
Monitoring Monitoring Monitoring
(1) (2) (3) (4) (5)
7.2 RENCANA PELAPORAN KEGIATAN
Tabel 7-2 Rencana Pelaporan oleh Masyarakat

Pelaku/ Pelaksana Waktu Melakukan
No. Hal yang Dilaporkan Cara Pelaporan
Pelaporan Pelaporan
(1) (2) (3) (4) (5)
PETUNJUK TEKNIS
89
PAMSIMAS 2020
BAB VIII. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN

SARANA AIR MINUM DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT
8.1 RENCANA PENGOPERASIAN
Tabel 8-1 Rencana Pengoperasian Sarana Air Minum
Jenis Rencana Jadwal/Frekuensi Perkiraan Penanggung

No.
SPAM/Pelayanan Pengoperasian Pengoperasian Biaya Jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Petunjuk Pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi dengan komponen jenis sistem air minum
Kolom (3) : rencana pengoperasian dari kolom 2(disesuaikan dengan biaya yang dibutuhkan yang akan ditanggung
pemanfaat)
Kolom (4) : perkiraan biaya dari pengoprasian sistem air minum yang akan ditanggung pemanfaat (disesuaikan
dengan perhitungan iuran)
Kolom (5) : biaya yang diperlukan untuk pemeliharaan jenis sarana dalam kolom 2
Kolam (6) : penanggung jawab dari kegiatan pengoperasian sistem air minum yang ada di kolom 2
8.2 RENCANA PEMELIHARAAN
Tabel 8-2 Rencana Pemeliharaan
Rencana Jadwal/Frekuensi Perkiraan Penanggung

No Jenis sarana
Pemeliharaan Pemeliharaan Biaya jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Petunjuk Pengisian
Kolom (1) :
jelas
Kolom (2) :
diisi dengan komponen jenis sarana terbangun dan yang ada dalam sitem air minum
Kolom (3) :
rencana pemeliharaan dari kolom 2
Kolom (4) :
jadwal pemeliharaan disesuaikan dengan kolom 2 dan biaya yang diperlukan
Kolom (5) :
biaya yang diperlukan untuk pemeliharaan jenis sarana dalam kolom 2
(disesuaikan dengan perhitungan iuran)
Kolam (6) : peanggung jawab dari kegiatan pemeliharaan sarana yang ada di kolom 2
PETUNJUK TEKNIS
90
PAMSIMAS 2020
8.3 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT
Tabel 8-3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Perilaku Sehat
Jadwal/Frekuensi Perkiraan Penanggung

No. Jenis Kegiatan Rencana Kegiatan
Kegiatan Biaya Jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
8.4 RENCANA PELAKSANAAN IURAN UNTUK BIAYA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN
Tahunan Bulanan
Kategori biaya
(dalam ribu rupiah) (dalam rupiah)
Biaya operasional
Upah tenaga
Pengujian kualitas air & Promkes
Biaya listrik/BBM
Biaya ganti olie untuk genset
Biaya penyusutan
Biaya Pemeliharaan
Biaya pengembangan
:
Lainnya: ................sebutkan
TOTAL
Rencana Sistem Iuran : Sama rata Berdasarkan pemakaian air
Total pemanfaat air minum KK
Rencana SR Unit KK
Pada saat ujifungsi

Jumlah SR Unit KK
PETUNJUK TEKNIS
91
PAMSIMAS 2020
Rencana Iuran & Sistim Iuran
 Iuran Sama Rata
Iuran Pemanfaat Air Minum Rp/KK/bulan
 Iuran Berdasarkan Pemakaian Air
Harga sesuai penggunaan meter air Rp/m3
Iuran Progresif Dengan perincian
Pemakaian (0 - ………... M3) Rp ………… untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

Pemakaian (……..-….... M3) Rp ………….. untuk SR Rp ………/M3 untuk KU
PETUNJUK TEKNIS
92
PAMSIMAS 2020
Berita Acara Revisi RKM
Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Berita acara revisi RKM disusun berdasarkan hasil kesepakatan masyarakat dan dibuat untuk hal-hal yang menyangkut perubahan volume dan atau
perubahan item pekerjaan sebagai berikut:
No. Hal yang Direvisi Sebelum Revisi Setelah Revisi Alasan Revisi
…………………………… Tgl. …………………..
PETUNJUK TEKNIS
93
PAMSIMAS 2020
Fasilitator Senior Koordinator TFM Koordinator KKM
(………....……...………..) (………....……...………..) (………....……...………..)
Koordinator Kabupaten
(……………...…………..)
Mengetahui
Ketua DPMU
(………………………………..)
PETUNJUK TEKNIS
94
PAMSIMAS 2020
Lampiran Berita Acara Revisi RKM
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROPINSI :
RKM PERUBAHAN PERBEDAAN

No Uraian Pekerjaan
Vol Satuan Sat. Harga (Rp) Total (Rp) Vol Satuan Sat. Harga Total Vol Total
RKM
A Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan
Pelatihan Teknik Paket - Paket - - 0
Pelatihan Keuangan Paket - Paket - - 0
Pelatihan KPSPAMS Paket - Paket - - 0
B Operasional KKM Paket - Paket - - 0
C Pembangunan SAM
1 Broncaptering A Unit - Unit - - 0
2 Reservoir Unit - Unit - - 0
3 Pengadaan Pipa
PETUNJUK TEKNIS
95
PAMSIMAS 2020

No Uraian Pekerjaan
PVC 3 " M - M - - 0
PVC 2 " M - M - - 0
PVC 1,5 " M - M - - 0
PVC 1 " M - M - - 0
Accesories - - 0
TOTAL 0.00 0.00 0.00
D Rencana Rinci Kegiatan Sanitasi di

Masyarakat
Pembangunan CTPS di Tempat Umum
E Rencana Rinci Kegiatan Sanitasi di

sekolah
1 Pembangunan Tempat Cuci Tangan
2 Pembangunan Jamban sekolah
F Rencana Rinci Kegiatan Kesehatan
1 PHBS di sekolah - - - 0
2 PHBS di masyarakat - - - 0
TOTAL 0.00 0.00 0.00
PETUNJUK TEKNIS
96
PAMSIMAS 2020

No Uraian Pekerjaan
GRAND TOTAL - - 0.00
………………….,tanggal …………………... 20..
Diverifikasi oleh : Koordinator TFM Diajukan oleh :

Faslitator Senior Koordinator KKM Desa ………………
(………………………………. ) (………………………………. ) (………………………………. )
Menyetujui :
(………………………………….)
Mengetahui
Ketua DPMU Kabupaten
(………………………………….)
NIP: ________________
PETUNJUK TEKNIS
97
PAMSIMAS 2020
FORMAT KEGIATAN RKM DAN BIAYA
SESUAI BA REVISI RKM TANGGAL :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROPINSI :
S E S U A I R K M D IS E TU J U I / B A R E V IS I R K M ta n g g a l ..............
No. B OB OT ITE M
TOTA L B IA Y A
U R A IA N P E K E R J A A N V OL U M E S A TU A N PEKER JAAN V OL U M E
( R p .)
(% )
(1) (2) (3) (4) (5) (6)=((5)/A)*100 (7)

A. PEMBANGUNAN SPAM
1
2
3
4
5 Pengadaan
Pengadaan Pipa Ø .......
6
7
PETUNJUK TEKNIS
98
PAMSIMAS 2020
S E S U A I R K M D IS E TU J U I / B A R E V IS I R K M ta n g g a l ..............
No. B OB OT ITE M
TOTA L B IA Y A
U R A IA N P E K E R J A A N V OL U M E S A TU A N PEKER JAAN V OL U M E
( R p .)
(% )
(1) (2) (3) (4) (5) (6)=((5)/A)*100 (7)

B. PEMBANGUNAN SARANA SANITASI SEKOLAH
1
2
C. KEGIATAN PHBS
1 PHBS Sekolah
2
TOTAL A 100
………………….,tanggal …………………... 20..
Diverifikasi oleh : Koordinator TFM Diajukan oleh :

Faslitator Senior Koordinator KKM Desa ………………
(………………………………. ) (………………………………. ) (………………………………. )
Menyetujui :
(………………………………….)
Mengetahui
Ketua DPMU Kabupaten
(………………………………….)
NIP: ________________
PETUNJUK TEKNIS
99
PAMSIMAS 2020
FORMAT LAPORAN SATUAN PELAKSANA PAMSIMAS

LAPORAN PELAKSANAAN PENCEGAHAN COVID-19
DESA : ……………………………………………………….
KABUPATEN : ……………………………………………………….
PROVINSI : ……………………………………………………….
PEKERJAAN : ……………………………………………………….
Jenis Senin, …………… 2020 Selasa, …........… 2020 Rabu, ……………... 2020 Kamis, …………...… 2020 Jumat, …………..… 2020 Sabtu, …...……… 2020 Minggu, ……..…… 2020
Tenaga Suhu Tubuh Pakai Suhu Tubuh Pakai Suhu Tubuh Pakai Suhu Tubuh Pakai Suhu Tubuh Pakai Suhu Tubuh Pakai Suhu Tubuh Pakai
No. Nama Tenaga Kerja CTPS CTPS CTPS CTPS CTPS CTPS CTPS
Kerja Pagi Siang Sore Masker Pagi Siang Sore Masker Pagi Siang Sore Masker Pagi Siang Sore Masker Pagi Siang Sore Masker Pagi Siang Sore Masker Pagi Siang Sore Masker
( KT/ T/ P ) °C °C °C √ / X √ / X °C °C °C √ / X √ / X °C °C °C √ / X √ / X °C °C °C √ / X √ / X °C °C °C √ / X √ / X °C °C °C √ / X √ / X °C °C °C √ / X √ / X
Keterangan: YANG MELAPORKAN

1 Form ini diisi setiap hari dan dilaporkan setiap minggu SATLAK PAMSIMAS
2 Jenis Pekerja diisi dengan: KT= Kepala Tukang, T= Tukang, P= Pekerja
3 Suhu Tubuh (satuan °C) diisi dari hasil pengukuran suhu tubuh pada pagi, siang dan sore, misalnya ditulis 36,2 atau 36,5
4 Pakai Masker diisi: √ , Tidak pakai Masker diisi: X
5 Apabila melakukan Cuci Tangan Pakai Sabun diisi: √ , tidak melakukan CTPS diisi: X (…………………………………………....)
PETUNJUK TEKNIS
100
PAMSIMAS 2020
FORMAT LAPORAN BULANAN TIM FASILITATOR
LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN PENCEGAHAN COVID-19

SUB TEAM : ……………………………………………………….
KABUPATEN : ……………………………………………………….
PROVINSI : ……………………………………………………….
BULAN : ……………………………………………………….
Hasil pengecekan suhu tubuh Hasil pengecekan pakai masker Hasil pengecekan CTPS
Jumlah Jumlah
No. Desa Jumlah Suhu tubuh Suhu tubuh tidak Jumlah yang Jumlah yang tidak Jumlah yang Jumlah yang
Tenaga Kerja HOK
pengecekan memenuhi syarat memenuhi syarat memakai masker memakai masker CTPS tidak CTPS
Keterangan: MENGETAHUI YANG MELAPORKAN

1. Form ini dilaporkan setiap akhir bulan FS SUB TEAM FM
2. Jumlah pengecekan harusnya sebanding dengan HOK
(…………………………………………....) (……………………...……...) (……...…………….....…….) (……..……………………....)

FM CD FM CD FM WSS
PETUNJUK TEKNIS
101
PAMSIMAS 2020
FORMAT LAPORAN BULANAN DISTRICT COORDINATOR
PETUNJUK TEKNIS
102
PAMSIMAS 2020
FORMAT BULANAN PROVINCIAL COORDINATOR
LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN PENCEGAHAN COVID-19

KABUPATEN : ……………………………………………………….
PROVINSI : ……………………………………………………….
BULAN : ……………………………………………………….
Hasil pengecekan suhu tubuh Hasil pengecekan pakai masker Hasil pengecekan CTPS
Jumlah Jumlah Jumlah
No. Kabupaten Jumlah Suhu tubuh Suhu tubuh tidak Jumlah yang Jumlah yang tidak Jumlah yang Jumlah yang
Desa Tenaga Kerja HOK
pengecekan memenuhi syarat memenuhi syarat memakai masker memakai masker CTPS tidak CTPS
Keterangan: YANG MELAPORKAN

1. Form ini dilaporkan setiap awal bulan PC PROVINSI …………………………………………
2. Jumlah pengecekan harusnya sebanding dengan HOK
(…………………………………………....)
PETUNJUK TEKNIS
103
PAMSIMAS 2020
DESIGN SARANA CUCI TANGAN DI TEMPAT UMUM
PETUNJUK TEKNIS
104
PAMSIMAS 2020
PETUNJUK TEKNIS
105
PAMSIMAS 2020
PETUNJUK TEKNIS
106
PAMSIMAS 2020
BERITA ACARA PERMINTAAN PENCAIRAN DANA

(BAPPD)
Nomor : ..........................................
Pada hari ini .................. tanggal .................. bulan ...................... tahun dua ribu ..................,
yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama :
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Air Minum Satker Pelaksanaan Prasarana

Permukiman Provinsi..................
Alamat :
II. Nama :
Jabatan : Koordinator KKM desa......................... kabupaten ..........................

provinsi ...........................
Alamat :
Berdasarkan :
1) DIPA APBN : nomor ............................. tanggal ...............
2) PKS : nomor ............................. tanggal ...............
3) Nilai PKS : Rp. .................... (....................................................... rupiah)
4) Pekerjaan/kegiatan :  BOP KKM

 pelatihan masyarakat
 pembangunan sarana air minum
 sarana sanitasi sekolah
 sarana CTPS di tempat umum
 peningkatan PHBS
Pembayaran BLM APBN tahap ............sebesar ..............% dari kontrak PKS senilai
.............% X Rp.....................(nilai pks) = Rp....................(...........................................rupiah)
Dengan ini secara bersama-sama telah melakukan penelitian :
PETUNJUK TEKNIS
107
1) KKM desa.................... kecamatan.................... kabupaten ...................... telah siap
melaksanakan pekerjaan yang tercantum dalam RKM, dengan tahap pembayaran
(I/II)* program Pamsimas tahun anggaran ....................................
2) Rincian penggunaan dana tahap sebelumnya)**
 Pencairan Dana Tahap sebelumnya Rp ....................
 Penggunaan Dana:
1. BOP KKM Rp..................
2. Pelatihan tingkat masyarakat Rp..................
3. Prasarana Sarana Air Minum Rp.................
4. Sarana Sanitasi Sekolah Rp..................
5. Sarana CTPS di masyarakat Rp..................
6. Peningkatan PHBS Rp..................
Total Penggunaan Dana Rp .........................
Saldo kas BLM)*** Rp .........................
Saldo bank BLM)**** Rp .........................
3) Telah dipenuhinya persyaratan teknis dan administrasi, maka KKM layak untuk
memperoleh pembayaran tahap ke ................ sebesar Rp. ................................ dengan
rincian rencana penggunaan dana sebagai berikut:
1. BOP KKM Rp..................
2. Pelatihan tingkat masyarakat Rp..................
3. Prasarana Sarana Air Minum Rp.................
4. Sarana Sanitasi Sekolah Rp..................
5. Sarana CTPS di masyarakat Rp..................
6. Peningkatan PHBS Rp..................
Total rencana penggunaan dana Rp...............................
4) Pembayaran dana BLM tersebut di atas disalurkan ke rekening KKM yang bersangkutan,
nomor rekening .................................... nama pemilik rekening ....................................
bank ..........................
PETUNJUK TEKNIS
108
PAMSIMAS 2020
5) Dengan telah disalurkannya pemberian bantuan ini maka KKM bertanggungjawab

sepenuhnya atas penyelesaian pelaksanaan kegiatan dimaksud sesuai jadwal dan target
yang telah ditentukan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.........................., ................. 20.....
Pejabat Pembuat Komitmen Air Minum Koordinator KKM
Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman . Desa...............................
Provinsi ............................
Nama :……………………………. ( .......................................... )

NIP :……………………………….
* ) Coret yang tidak diperlukan
**) Untuk BAPPD tahap 1 diisi nol
)***Saldo kas KKM dikurangi dengan uang tunai incash
)****Saldo Bank BLM: Saldo Rekening Bank KKM – total bunga bank + (pajak
bank+administrasi) – dana incash yang ada di rekening Bank KKM
PETUNJUK TEKNIS
109
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)
Desa/Kecamatan/Kabupaten: …………………………………….
RPD
ke:
Volume
Unit/ Harga
No. Uraian Real. s/d Pengajuan Jumlah Jumlah
Kebutuhan Satuan Satuan
Tahap Lalu Sekarang Kumulatif
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=5*8
Jumlah Pengajuan Rp
(………………………………………………………………………………………….)
………………………,…………………20..…
Disetujui : Dibuat Oleh :
Koordinator KKM Ketua Satlak
(………………………..…………) (………………………..…………)
Diperiksa Oleh :
No. Nama Selaku Tandatangan
1. Fasilitator Masyarakat CD 1.
2. DC)* 2.
3. FMS Provinsi 3
PETUNJUK TEKNIS
110
PAMSIMAS 2020
Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen Air Minum

Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman .
Provins ............................
(……………………………………)
* DC menandatangani setelah diperiksa dan diparaf oleh FS (untuk lokasi yang ada FS)
1. Nomor 5. Kebutuhan volume kegiatan saat
ini
2. Jenis kegiatan dan / atau barang/jasa yang akan 6. Jumlah volume yg sdh diajukan
7. Satuan (unit)
dibelanjakan
8. Harga satuan
3. Volume kebutuhan secara keseluruhan
4. Volume barang/jasa yang sudah direalisasikan
PETUNJUK TEKNIS
111
PAMSIMAS 2020
Nomor :
Kode Satker :
MAK :
Tahun Anggaran :
KUITANSI
Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Air Minum Satker Pelaksanaan
Prasarana Permukiman Provinsi..................
Jumlah uang : Rp. .....................
Dengan huruf :
Untuk keperluan : Pembayaran dana BLM Pamsimas tahap ke ....... kegiatan:
1) BOP KKM
2) Pelatihan Masyarakat
3) Prasarana Sarana Air Minum
4) Sarana Sanitasi Sekolah
5) Sarana CTPS di masyarakat
6) Peningkatan PHBS; sesuai dengan PKS nomor .......... tanggal
.............. dan BAPPD nomor .......... tanggal ...........
................................, tanggal ...................... 20....
Yang menerima,
Koordinator KKM desa................................
(..........................................)
Setuju dibayar :
Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman
Provinsi........................
(..........................................)
* ) Coret yang tidak diperlukan
PETUNJUK TEKNIS
112
PAMSIMAS 2020
LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)

Desa : Kabupaten :
Kecamatan : Provinsi :
Jumlah Biaya Jumlah Biaya Kumulatif

No. Jenis Kegiatan
s/d LPD lalu Laporan Ini Biaya
1 2 3 4 5=3+4
Jumlah Rp. Rp.
Saldo Kas pada saat ini ……………………………………………………… Rp.
Penggunaan dana APBD/APBN tahap …… = %
………………………,…………………20..…
Disetujui : Dibuat Oleh :
Koordinator KKM Ketua Satlak
(………………………..…………) (………………………..…………)
Diperiksa Oleh :
1. Fasilitator Masyarakat CD 1.
2. DC)* 2.
3. FMS Provinsi 3
PETUNJUK TEKNIS
113
Mengetahui

Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman
Provinsi.......................
(……………………………………)
Keterangan :
1 Nomor urut
2 Jenis kegiatan yang dilakukan
3 Jumlah biaya yang dilaporkan sampai dengan LPD lalu
4. Jumlah biaya yang dilaporkan pada LPD saat ini
5. Jumlah biaya secara keseluruhan yaitu LPD sampai dengan LPD lalu ditambah LPD saat ini
)* DC menandatangani setelah LPD diperiksa dan diparaf oleh DFMA/CoDC
PETUNJUK TEKNIS
114
PAMSIMAS 2020
BERITA ACARA KEMAJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN (BAKPK)

Nomor : ...........................................................
Pada hari ini ..................... tanggal ..................... bulan ..................... tahun dua ribu …… telah
dilakukan pemeriksaan dan penelitian secara seksama terhadap kegiatan program Pamsimas
di desa ...................... kecamatan ...................... kabupaten ....................... provinsi
....................., dengan hasil sebagai berikut:
1) Kemajuan pelaksanaan kegiatan berdasarkan data SIM :sebesar telah mencapai………%

 biaya operasional KKM saat ini telah mencapai …….%, telah digunakan sesuai dengan
perencanaan. Sisa dana sebesar Rp………..atau ……% dari alokasi yang
direncanakan
 kegiatan pelatihan masyarakat saat ini telah mencapai ........% telah dilaksanakan
sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan. Sisa kegiatan .......%
berupa : pelatihan/penyuluhan ...............
 pekerjaan fisik Sarana Air Minum saat ini telah mencapai ........%, telah dilaksanakan
sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan. Sisa kegiatan .......%
berupa : pekerjaan ...............
 pekerjaan fisik sanitasi sekolah saat ini telah mencapai ........%, telah dilaksanakan
sesuai dengan gambar desain dan spesifikasi / persyaratan teknis yang direncanakan.
Sisa kegiatan .......% berupa : pekerjaan ...............
 pekerjaan fisik sanitasi CTPS di masyarakat saat ini telah mencapai ........%, telah
dilaksanakan sesuai dengan gambar desain dan spesifikasi / persyaratan teknis yang
direncanakan. Sisa kegiatan .......% berupa : pekerjaan ...............
 kegiatan peningkatan PHBS saat ini telah mencapai ........% telah dilaksanakan sesuai
dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan. Sisa kegiatan .......% berupa :
kegiatan ...............
2) Jumlah pengeluaran proyek yang sudah dipertanggungjawabkan Rp. ........................
 LPD tahap 1 sebesar Rp. ......................
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Yang membuat berita acara:
1. Koordinator KKM 1.
2. Fasilitator Masyarakat Bidang CD 2.
3. Fasilitator Masyarakat Bidang WSS 3
PETUNJUK TEKNIS
115
PAMSIMAS 2020
Diverifikasi:
Fasilitator Senior DFMA/Co DC DC
(…………………………….) (……………………………..) (………………………………….)
Diketahui
DPMU
(……………………………….)
PETUNJUK TEKNIS
116
PAMSIMAS 2020
KKM……………………………….
BUKU PENERIMAAN DAN PENGELUARAN PAMSIMAS

PERIODE ………………………….
Desa : ………………….. Jumlah Nilai Kegiatan: Rp. ……………….
Penerimaan (Rp) Nomor Bukti, Pengeluaran (Rp)

Sumber Dana
Jumlah Kas yang
(BLM, incash, Jumlah Kumulatif
No Tanggal Uraian APBN/ Penerimaa Ditarik dari Saldo
In Cash In Kind in kind) dan BOP Pelatihan SAM SS Pengeluaran Pengeluaran
APBD n Bank SSU PHBS
Kode Kategori
(BO/B/A/U/K)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Setor Tunai Dana 001/incash/202

1 1/06/2020 11,000,000 11,000,000
In Cash 0
2 3/06/2020 Tarik tunai 10 juta 10,000,000 001/kas/2020 10,000,000
Pembayaran untuk 01/in cash/

3 3/06/2020 - 1,000,000 1,000,000 9,000,000
biaya pelatihan B/2020 1,000,000
02/in cash/
4 3/06/2020 Pembelian ATK - 500,000 1,500,000 8,500,000
BO/2020 500,000
Terima transfer BLM

5 12/06/2020 38,500,000 49,500,000 002/BLM//2020 - 8,500,000
APBN Tahap I -
PETUNJUK TEKNIS
117
PAMSIMAS 2020

Sumber Dana
Jumlah Kas yang
(BLM, incash, Jumlah Kumulatif
No Tanggal Uraian APBN/ Penerimaa Ditarik dari Saldo
In Cash In Kind in kind) dan BOP Pelatihan SAM SS Pengeluaran Pengeluaran
APBD n Bank SSU PHBS
Kode Kategori
(BO/B/A/U/K)
Pembayaran ongkos
6 13/06/2020 _ 03/BLM/U/2020 3,500,000 6,500,000
tukang 2,000,000 2,000,000
7 13/06/2020 Pembelian Pasir 04/BLM/B/2020 2,000,000 5,500,000 4,500,000

2,000,000
8 14/06/2020 Tarik tunai 20 juta 20,000,000 002/kas/2020 24,500,000
9 14/06/2020 Pembelian batu bata 05/BLM/B/2020 3,000,000 8,500,000 21,500,000

3,000,000
Sumbangan tenaga 003/in kind/

10 15/06/2020 1,000,000 50,500,000 22,500,000
pemasangan pipa 2020
06/in kind/
1,000,000 9,500,000 21,500,000
U/2020 1,000,000
Pembanyaran uang
11 15/06/2020 07/BLM/K/2020 20,000,000 29,500,000 1,500,000
muka pengeboran 20,000,000
PETUNJUK TEKNIS
118
PAMSIMAS 2020

Sumber Dana
Kas yang
Jumlah (BLM, incash, Jumlah Kumulatif
No Tanggal Uraian APBN/ Ditarik Saldo
In Cash In Kind Penerimaan in kind) dan BOP Pelatihan SAM SS SSU PHBS Pengeluaran Pengeluaran
APBD dari Bank
Kode Kategori
(BO/B/A/U/K)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan seterusnya……
30,000,00
Jumlah 11,000,000 38,500,000 1,000,000 Jumlah 500,000 1,000,000 26,000,000 2,000,000 29,500,000
0
(21) total pengeluaran (kas dan

(19) Total penerimaan dalam bentuk kas (4+5) 49,500,000 29,500,000
non-kas)
(22) total pengeluaran non kas /

(20) Total penerimaan dalam bentuk kas dan inkind (4+5+6) 50,500,000 1,000,000
in-kind
(23) Total Pengeluaran Kas 28,500,000
(24) saldo Kas

1,500,000
(25) saldo non kas

-
(26) Total saldo Kas

dan non Kas 1,500,000
PETUNJUK TEKNIS
119
PAMSIMAS 2020

Sumber Dana
Kas yang
Jumlah (BLM, incash, Jumlah Kumulatif
No Tanggal Uraian APBN/ Ditarik Saldo
In Cash In Kind Penerimaan in kind) dan BOP Pelatihan SAM SS SSU PHBS Pengeluaran Pengeluaran
APBD dari Bank
Kode Kategori
(BO/B/A/U/K)
Diperiksa : Disetujui : Dibuat oleh :
FM CD Koordinator KKM Bendahara Satlak
(………………................….) (………………................….) (………………................….)
Keterangan :
1. Nomor urut 4. Sumber Penerimaan dari In Cash 6. Sumber Penerimaan dari In Kind
2. Tanggal Transaksi 5. Sumber Penerimaan APBN/APBD (tahap 1,2 atau tahap 7. Jumlah Penerimaan secara keseluruhan
3. Uraian kegiatan yg dilakukan 3) dan APBDes 8. Nilai tunai yang ditarik dari bank (termasuk jika transfer)
PETUNJUK TEKNIS
120
PAMSIMAS 2020
9. Nomor Bukti (Nota,Kwitansi sll) dengan no. Urut, 16. Jumlah Pengeluaran: jumlah pengeluaran pada periode 21. Total pengeluaran: jumlah pengeluaran pada periode
sumber dana (IC/BLM), dan Kode Kategori (Biaya pembukuan pembukuan atau kolom 15
oerasional, Bahan, Alat, Upah, Kontrak) 17. Kumulatif Pengeluaran (jumlah pengeluaran tanggal 22. Total pengeluaran non kas = jumlah pengeluaran in kind
10. Pengeluaran untuk Biaya Operasional sebelumnya ditambah jumlah pengeluaran sekarang. 23. Total Pengeluaran Kas = jumlah pengeluaran- inkind
11. Pengeluaran untuk Biaya Pelatihan dan Promosi 18. Saldo: ditambah pengambilan dari bank dikurangi 24. Saldo kas: jumlah penerimaan kas dikurangi jumlah
Kesehatan dengan jumlah pengeluaran. pengeluaran kas
12. Pengeluaran untuk infrastruktur Sarana Air Minum 19. Total penerimaan dan bentuk kas (4+5) 25. Saldo non kas: penerimaan in kind dikurangi
13. Pengeluaran untuk Infrastruktur Sanitasi Sekolah 20. Total penerimaan dalam bentuk kas dan in-kind: pengeluaran in kind
14. Pengeluaran untuk Infrastruktur Sanitasi CTPS Umum (4+5+6+7 atau = jumlah penerimaan) 26. Total saldo kas dan non kas: (23+24)
15. Peningkatan PHBS
PETUNJUK TEKNIS
121
PAMSIMAS 2020
LAPORAN KEUANGAN BULANAN1

KKM : ………………………………………
PERIODE : ………………………………….
A SALDO BULAN LALU
- KAS a
- BANK b
Total Saldo c=a+b
B PENERIMAAN
1. Penerimaan In-Cash Rp. d
2. Pencairan Tahap 1, Tanggal ……………… Rp. e
3. Pencairan Tahap 2, Tanggal ……………… Rp. f
Jumlah Penerimaan Rp. g=d+e+f
C PENGGUNAAN
1. Kegiatan BOP
Belanja :
1. ……………………………………………. Rp.
2. ……………………………………………. Rp.
dst.
Jumlah Rp. h
2. Kegiatan Pelatihan Masyarakat
Belanja :
1. ……………………………………………. Rp.
2. ……………………………………………. Rp.
dst.
Jumlah Rp. i
3. Pekerjaan Sarana air minum
Belanja :
PETUNJUK TEKNIS
122
1. ……………………………………………. Rp.
2. ……………………………………………. Rp.
dst.
Jumlah Rp. j
4. Pekerjaan Sanitasi Sekolah
Belanja :
1. ……………………………………………. Rp.
2. ……………………………………………. Rp.
dst.
Jumlah Rp. k
5. Pekerjaan Sarana CTPS di masyarakat
Belanja :
1. ……………………………………………. Rp.
2. ……………………………………………. Rp.
dst.
Jumlah Rp. l
6. Kegiatan Pelatihan Masyarakat
Belanja :
1. ……………………………………………. Rp.
2. ……………………………………………. Rp.
dst.
Jumlah Rp. m
JUMLAH BELANJA KEGIATAN 1,

Rp. n=h+i+j+k+l+m
2,3,4,5,DAN 5
PETUNJUK TEKNIS
123
PAMSIMAS 2020
D SALDO Rp. o=c+g-n
E SALDO KAS DAN BANK
- Kas Rp. p
- Bank Rp. q
- bunga Bank Rp. R
- pajak + adm Bank Rp. S
- Saldo Bank Netto Rp. t=q-r+s
SALDO KAS DAN BANK Rp. u=p+q
SALDO KAS DAN BANK NETTO v= q+t
F SELISIH SALDO Rp. w=o-v
Diperiksa : Disetujui : Dibuat oleh :
FM CD Koordinator KKM Bendahara Satlak
(………………................….) (………………................….) (………………................….)
PETUNJUK TEKNIS
124
PAMSIMAS 2020
Program Pamsimas
LAPORAN PERHITUNGAN DANA BLM

KKM…………
Desa………………
Kab………………, Provinsi…………….
I Penerimaan Bantuan Langsung Masyarakat APBN/APBD*
- Tahap 1 Rp…………………… (a)

- Tahap 2
Rp…………………… (b)
Jumlah
------------------------- Rp……………… (c = a+b)
II Pembayaran untuk kegiatan:
1. BOP KKM Rp…………………… (d)

2. Pelatihan masyarakat
Rp…………………… (e)
3. Prasarana Air Minum
Rp…………………… (f)
4. Sanitasi sekolah
5. Sarana CTPS di Rp…………………… (g)
masyarakat
Rp…………………… (h)
6. Peningkatan PHBS
Total penggunaan
Saldo Rp…………………… (i)
--------------------------- Rp……………… (j = d+e+f+g+h+i)
Rp……………… (k = c – j)
III Saldo di Rekening BLM)* Rp…………………… (l)
IV Saldo di Kas BLM)** Rp…………………… (m)
Jumlah saldo Bank dan Kas -------------------------- Rp……………… (n = l+m)
Sisa/selisih dana Rp…………….. (o = k-n)
PETUNJUK TEKNIS
125
PAMSIMAS 2020
V Pengembalian ke Kas Negara Rp……………… (p)
Disetujui Yang membuat
Koordinator KKM Bendahara Satlak Pamsimas
(……………………………………) (……………………………………)
Diperiksa oleh:
FM CD DC)***
(……………………………………) (……………………………….)
Mengetahui
DPMU
(……………………………………)
Keterangan:
)* Saldo rekening BLM adalah saldo rekening KKM – total bunga bank + (total pajak+total
administrasi)-dana incash yang masih ada di rekening.
)** Saldo Kas BLM adalah uang tunai yang ada di bendahara satlak di kurangi uang tunai incash
PETUNJUK TEKNIS
126
PAMSIMAS 2020
)*** Pemeriksaan secara detail dilakukan oleh DFMA/CoDC sehingga sebelum ditandangani oleh
DC harus ada paraf dari DFMA/CoDC sebagai bukti telah dilakukan pemeriksaan oleh
DFMA/CoDC
PETUNJUK TEKNIS
127
-2-

Petunjuk Teknis Pelaksanaan Program Pamsimas Dalam Masa Pandemi Covid-19

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Petunjuk Teknis Pelaksanaan Program Pamsimas Dalam Masa Pandemi Covid-19

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PAMSIMAS 2020

Jakarta, Mei 2020

Ir. Yudha Mediawan, M.Dev.Plg

Program Pamsimas, yang merupakan salah satu program Insfrastruktur Berbasis

1.2 MAKSUD DAN TUJUAN

1) Untuk mencegah, meminimalisir penyebaran, serta melindungi pelaku program

2) Untuk memastikan pelaksanaan kegiatan Program Pamsimas tingkat

1.3 DASAR HUKUM

a. Keputusan Presiden Republik Indonesia No 11 Tahun 2020 Tentang Penetapan

b. Keputusan Presiden Republik Indonesia No 12 Tahun 2020 Tentang Penetapan

c. Instruksi Menteri PUPR Nomor 02/IN/M/2020 tentang Protokol Pencegahan

d. Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor HK.02.01/MENKES/199/2020 Tentang

e. Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor

g. Surat Edaran Direktur Pengembangan Sistem PAM No 154/SE/Ca/III/2020 tanggal

1.4 RUANG LINGKUP

i. Penyaluran Dana Bantuan Langsung Masyarakat

iii. Pemantauan dan Pelaporan

1.5 KETENTUAN UMUM

b. Penyelenggaraan pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas selalu merujuk pada

c. Penyelenggaraan pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas juga merujuk pada

d. Pada daerah-daerah yang telah ditetapkan kebijakan Karantina Wilayah, Isolasi

e. Keselamatan dan kesehatan pelaku dan stakeholder Pamsimas, dan masyarakat

f. Penyelenggaraan pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas dalam masa

1.6 PEDOMAN DAN JUKNIS

Loan Agreement dan Project Paper

Pedoman Umum Program Pamsimas

14) Pelaksanaan Program Pamsimas

Katalog Informasi Pilihan Sarana Air

BAB 2. PENYALURAN DANA BANTUAN

2.1 SUMBER DANA KEGIATAN PAMSIMAS TINGKAT MASYARAKAT

Tabel 2.1 Rincian Alokasi Dana RKM Desa

1. Desa Baru APBN 70% - 10% 20%

2. Desa Baru APBD 70% 10% 20%

3. Desa HKP APBN 80% - 20%

4. Desa HKP APBD 80% - 20%

5. Desa HID 80% - 20%

2.2 BENTUK DAN TUJUAN BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT

Tujuan bantuan pemerintah yang dilaksanakan dalam Pamsimas adalah untuk

Jenis kegiatan desa baru yang didanai melalui BLM yaitu:

1) Pelatihan bagi masyarakat, yang meliputi:

2) Pembangunan sarana dan prasarana, yang meliputi:

3) Peningkatan PHBS di masyarakat dan sekolah, yang melliputi:

4) Biaya Operasional KKM.

1) Perluasan cakupan air minum dan sanitasi.

2.3 REVISI RENCANA KERJA MASYARAKAT

1. Menyesuaikan sumber dana RKM apabila terdapat kesepakatan masyarakat untuk

2. Menambahkan rencana (Rancangan Rinci Kegiatan/RRK) Pembangunan Sarana CTPS

3. Menambahkan pengadaan peralatan pelindung diri bagi masyarakat (pekerja konstruksi

Adapun langkah-langkah revisi RKM adalah sebagai berikut:

7. ROMS Kabupaten memfasilitasi persetujuan revisi RKM oleh DPMU dengan

2.4 TAHAPAN PENYALURAN BLM

2.4.1 Persiapan Pencairan BLM dan Pelaksanaan Kegiatan RKM

a) Mobilisasi Kontribusi Incash dan Penyusunan Jadwal Kontribusi Inkind

b) Pembukaan Rekening KKM

c) Persiapan Pengadaan Barang dan Jasa

Kegiatan persiapan Pengadaan Barang dan Jasa meliputi:

2. Pemaketan dan rencana pengadaan berdasarkan RAB pada RKM:

a. Penyusunan pemaketan dan rencana pengadaan dilaksanakan oleh Tim

3. Sosialisasi rencana pengadaan barang dan jasa:

a. Sosialisasi dilakukan untuk menginformasikan kepada masyarakat tentang

b. Sosialisasi ini dilakukan dengan tujuan:

d) Persiapan Berkas/Dokumen Pencairan Dana BLM

Apabila berkas/dokumen sudah dinyatakan benar maka dokumen tersebut dapat