PT 3 Juknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat 2020 PDF

PAMSIMAS 2020
PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT
i
PAMSIMAS 2020
KATA PENGANTAR
Program Pamsimas yang dilaksanakan sejak tahun 2008 telah mempunyai dampak yang
positif bagi masyarakat yang tersebar di desa/kelurahan, khususnya untuk mencukupi
kebutuhan air minum, sanitasi, dan perubahan perilaku kesehatan. Saat ini Pamsimas
merupakan salah satu program unggulan untuk pembangunan sistem pentediaan air minum
dan sanitasi di kawasan perdesaan dalam peningkatan jumlah warga masyarakat yang dapat
mengakses pelayanan air minum dan sanitasi, meningkatkan penerapan nilai dan perilaku
hidup bersih dan sehat dalam rangka pencapaian target 100% akses air minum dan sanitasi
pada tahun 2019.
Sebagai program yang menggunakan pendekatan berbasis masyarakat, Pamsimas

menempatkan masyarakat sebagai pelaku utama dan sekaligus sebagai penanggungjawab
pelaksanaan kegiatan. Pelaksanaan program ini didukung oleh unit pengelola program di
tingkat pusat dan daerah, serta konsultan dan fasilitator. Untuk membantu penyelenggaraan
program agar dapat berjalan efektif dan dapat dipertanggungjawabkan, maka diperlukan
pedoman dan petunjuk teknis.
Buku Petunjuk Teknis ini merupakan penyempurnaan dari buku petunjuk teknis tahun
sebelumnya yang telah disesuaikan dengan pembelajaran pelaksanaan dan pendekatan
Program Pamsimas III tahun 2017-2019. Diharapkan dengan adanya perbaikan dari Petunjuk
Teknis ini maka proses kegiatan khususnya di tingkat masyarakat akan terwujud hal-hal
sebagai berikut:
 Seluruh proses kegiatan dapat dilaksanakan lebih cepat, tepat dan lebih baik;
 Pelaporan dan pertanggungjawaban pelaksanaan anggaran lebih berkualitas dan
memenuhi ketentuan yang berlaku;
 Temuan-temuan dan penyimpangan dalam pelaksanaan kegiatan dapat menurun
jumlah kejadiannya.
Pada akhirnya diharapkan seluruh kegiatan program Pamsimas dapat berjalan dengan baik
sehingga masyarakat dapat menikmati air minum dan sanitasi yang layak secara
berkelanjutan.
Jakarta, Februari 2020

DIREKTUR PENGEMBANGAN SISTEM
PENYEDIAAN AIR MINUM
Ir. Yudha Mediawan, M.Dev.Plg

NIP. 196610211992031003
PETUNJUK TEKNIS
i
2020 PAMSIMAS
DAFTAR ISI
Hal
KATA PENGANTAR ................................................................................... i
DAFTAR ISI............................................................................................. ii
DAFTAR TABEL ...................................................................................... iii
DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................. iv
DAFTAR SINGKATAN ................................................................................. v
BAB 1. PENDAHULUAN ............................................................................. 1
1.1 Tujuan ............................................................................................................... 1
1.2 Manfaat dan Sasaran ........................................................................................ 1
1.3 Pengguna Petunjuk Teknis ................................................................................ 2
BAB 2. PERAN LEMBAGA DAN TIM PENDAMPING DALAM PELAKSANAAN ........... 3
2.1 Lembaga Tingkat Desa ..................................................................................... 3
2.1.1 Lembaga Desa Non Bentukan/Penguatan Program ................................. 3
2.1.2 Lembaga Desa Bentukan/Penguatan Program Pamsimas ....................... 4
2.2 Tim Pendamping Masyarakat ............................................................................ 6
2.2.1 Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) ............................................................. 6
2.2.2 Sanitarian ................................................................................................. 7
2.3 Pelaku Lain yang Terkait ................................................................................... 7
BAB 3. KEGIATAN PERSIAPAN .................................................................... 9
3.1 Rapat Koordinasi Tingkat Kabupaten ................................................................ 9
3.2 Penyusunan Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM ................................................ 9
3.3 Penandatangan Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM ........................................ 10
3.4 Persiapan Mobilisasi In-Cash Dan In-Kind Serta Pembukaan Rekening KKM . 10
3.5 Persiapan Pengadaan Barang dan Jasa ......................................................... 11
3.6 Persiapan Berkas/Dokumen Pencairan Dana BLM.......................................... 13
BAB 4. KEGIATAN PELAKSANAAN TINGKAT MASYARAKAT ............................ 14
4.1 Pelaksana Kegiatan Tingkat Masyarakat ......................................................... 14
4.2 Pelatihan Tingkat Masyarakat ......................................................................... 15
4.2.1 Ketentuan Umum ................................................................................... 15
4.2.2 Prosedur Pelatihan Tingkat Masyarakat ................................................. 17
4.3 Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi di Masyarakat Serta Sanitasi
Sekolah ........................................................................................................... 21
4.3.1 Ketentuan Umum ................................................................................... 21
4.3.2 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan ............................................................ 23
4.4 Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi ......................................... 33
4.4.1 Ketentuan Umum ................................................................................... 33
4.4.2 Prosedur Kegiatan Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi . 33
4.5 Penggunaan Dana Bok (Bantuan Operasional Khusus) Kesehatan Untuk
Desa Pamsimas .............................................................................................. 36
4.5.1 Ketentuan Umum ................................................................................... 36
4.5.2 Prosedur Kegiatan Dukungan Dana BOK Kesehatan untuk Pamsimas .. 36
PETUNJUK TEKNIS
ii PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT
PAMSIMAS 2020
4.6 Penggunaan Media Komunikasi ...................................................................... 40

4.6.1 Ketentuan Umum ................................................................................... 40
4.6.2 Prosedur Penggunaan Media Komunikasi.............................................. 41
BAB 5. AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA .......................................... 43
5.1 Ketentuan Umum ............................................................................................ 43
5.2 Prosedur Amandemen PKS ............................................................................ 44
BAB 6. PENYELESAIAN KEGIATAN ............................................................ 47
6.1 Ketentuan Umum ............................................................................................ 47
6.2 Prosedur Penyelesaian Kegiatan .................................................................... 48
DAFTAR TABEL
Hal
Tabel 1.1 Pengguna dan Manfaat Pedoman ......................................................................... 2
Tabel 4.1 Prosedur Pelaksanaan Pelatihan Tingkat Masyarakat ........................................ 18
Tabel 4.2 Prosedur Pelaksanaan Pembangunan Sarana Air Minum ................................... 24
Tabel 4.3 Prosedur Pelaksanaan Pembangunan Sarana Sanitasi di Masyarakat dan
Sekolah ............................................................................................................... 28
Tabel 4.4 Prosedur Pelaksanaan Perlindungan Daerah Tangkapan Air.............................. 30
Tabel 4.5 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan
Sanitasi ............................................................................................................... 34
Tabel 4.6 Prosedur Kegiatan Dukungan Dana BOK Kesehatan untuk PAMSIMAS ............ 37
Tabel 6.1 Prosedur Penyelesaian Pekerjaan ...................................................................... 49
PETUNJUK TEKNIS
iii
2020 PAMSIMAS
DAFTAR LAMPIRAN
Hal
PT.3-01 Surat Pernyataan Minat Sambungan Rumah ........................................................ 52

PT.3-02 Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN ............................................................ 53
PT.3-03 Amandemen Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN ..................................... 63
PT.3-04 Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD ............................................................ 72
PT.3-05 Amandemen Perjanjian Kerja SAMA (PKS) – BLM APBD ..................................... 82
PT.3-06 Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM HKP .............................................................. 93
PT.3-07 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat Untuk Pelaksanaan Program
Pamsimas Tahun 20…. ........................................................................................ 103
PT.3-08 Berita Acara Revisi RKM ...................................................................................... 105
PT.3-09 Lampiran Berita Acara Revisi RKM ...................................................................... 106
PT.3-10 Permohonan Amandemen Perjanjian Kerja Sama Kegiatan Program Pamsimas . 108
PT.3-11 Format Realisasi Kegiatan RKM Dan BIAYA ........................................................ 109
PT.3-12 Laporan Perhitungan Dana BLM .......................................................................... 111
PT.3-13 Berita Acara Uji FungSI ........................................................................................ 112
PT.3-14 Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K).......................................... 114
PT.3-15 Berita Acara Serah Terima* .................................................................................. 116
PT.3-16 Berita Acara Penggunaan Dana Bok Kesehatan Untuk Mendukung Komponen
Kesehatan Pamsimas .......................................................................................... 118
PETUNJUK TEKNIS
iv PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT
PAMSIMAS 2020
DAFTAR SINGKATAN
APBD : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
APBDes : Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
APBN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
BABS : Buang Air Besar Sembarangan
Balai PPW : Balai Prasarana Permukiman Wilayah
BAPPD : Berita Acara Permintaan Pencairan Dana
BLM : Bantuan Langsung Masyarakat
BOP : Biaya Operasional
BPD : Badan Perwakilan Desa
BPKP : Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan
BPSPAMS : Badan Pengelola Sistem enyediaan Air Minum dan Sanitasi
CMAC : Central Management Advisory Consultant
CPIU : Central Project Implementation Unit
CPMU : Central Project Management Unit
CTPS : Cuci Tangan Pakai Sabun
DIPA : Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran
FA : Financing Agreement
FGD : Focused Group Discussion / Diskusi Kelompok Terarah
IMAS : Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi
KPPN : Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara
KKM : Kelompok Keswadayaan Masyarakat
PA/KPA : Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
PAMSIMAS : Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat
PHLN : Pinjaman/Hibah Luar Negeri
ROMS : Regional Oversight Management Services
PPh : Pajak Penghasilan
PPK : Pejabat Pembuat Komitmen
PPM : Pengelolaan Pengaduan Masyarakat
PPN : Pajak Pertambahan Nilai
RAB : Rencana Anggaran Biaya
RKM : Rencana Kerja Masyarakat
RPJM : Rencana Pembangunan Jangka Menengah
SAM : Sarana Air Minum
Satker : Satuan Kerja
Satker PPP : Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman
Satlak : Satuan Pelaksana
SBS : Stop Buang (air besar) Sembarangan
SIM : Sistem Informasi Manajemen
POB : Prosedur Operasional Baku
SP2D : Surat Perintah Pencairan Dana
SPK : Surat Perjanjian Kerja
SPM : Surat Perintah Membayar
PETUNJUK TEKNIS
v
2020 PAMSIMAS
SPP : Surat Permintaan Pembayaran

SPTB : Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja
SSP : Surat Setoran Pajak
TFM : Tim Fasilitator Masyarakat
TKKc : Tim Koordinasi Kecamatan
KKM : Kelompok Keswadayaan Masyarakat
UKT-Kes : Unit Kerja Teknis Kesehatan
UKT-SAMS : Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi
UPK : Unit Pengelola Keuangan
UPM : Unit Pengaduan Masyarakat
PETUNJUK TEKNIS
vi PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT
PAMSIMAS 2020
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 TUJUAN
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Program Pamsimas di Tingkat Masyarakat disusun

untuk menyediakan panduan bagi semua pelaku Pamsimas dalam melakukan proses
pendampingan pada tahap pelaksanaan kegiatan kepada seluruh masyarakat di desa
sasaran Program Pamsimas.
Pelaksanan kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat dilakukan secara partisipatif

dengan tujuan agar terwujud:
1. Kegiatan program dapat dilaksanakan oleh masyarakat sesuai dengan
kebutuhan.
2. Kegiatan program dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien sesuai standar
dan fungsi yang dituju.
3. Perubahan perilaku masyarakat menuju perilaku hidup bersih dan sehat, serta
peningkatan pelayanan kesehatan.
4. Kesetaraan gender dan sosial dalam implementasi program.
5. Keberlanjutan pelayanan sarana air minum dan sanitasi.
1.2 MANFAAT DAN SASARAN
Pada tahap pelaksanaan program Pamsimas di tingkat masyarakat, masyarakat (laki-

laki-perempuan, kaya-miskin) adalah pelaku dan penanggungjawab utama.
Masyarakat melalui Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) bertanggungjawab
untuk mengelola kegiatan yang telah mereka susun dan Satuan Pelaksana (Satlak)
Pamsimas sebagai pelaksana program di tingkat masyarakat.
Manfaat bagi pengguna juknis ini khususnya bagi pelaku program Pamsimas adalah:
1. Memahami jenis-jenis kegiatan di tingkat masyarakat untuk pemanfaatan dana
BLM Pamsimas
2. Memahami tata cara pencairan dan pemanfaatan dana BLM, baik dari sumber
dana APBN, APBD, maupun APBDes
3. Memahami tata cara administrasi pembukuan dana BLM di tingkat masyarakat
4. Memahami tata cara pelaporan proses pelaksanaan di tingkat masyarakat
PETUNJUK TEKNIS
1
2020 PAMSIMAS
1.3 PENGGUNA PETUNJUK TEKNIS
Secara khusus Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan di Tingkat Masyarakat

diperuntukan untuk Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM), Satuan Pelaksana
(Satlak), dan Tim Fasilitator Masyarakat (TFM). Secara umum, pengguna dan
manfaat pedoman dapat dilihat pada Tabel 1.1 dibawah ini:
Tabel 1.1 Pengguna dan Manfaat Pedoman
Pengguna Manfaat
Organisasi masyarakat (KKM, Satlak 1. Memahami tahapan kegiatan pelaksanaan di tingkat masyarakat
Pamsimas) 2. Acuan untuk melaksanakan kegiatan
Pengelola Program (CPMU, PPMU dan 1. Memahami secara menyeluruh tahapan pelaksanaan kegiatan di
DPMU) tingkat masyarakat
2. Merencanakan pengelolaan program
3. Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja
Konsultan Pelaksana (NMC, ROMS – 1. Menyusun panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan
Koordinator Provinsi dan Koordinator 2. Menyusun strategi dan rencana kerja pendampingan masyarakat
Kabupaten) 3. Memantau dan evaluasi proses pendampingan masyarakat
Fasilitator Senior dan Masyarakat Panduan untuk mendampingi masyarakat Pengendalian mutu pekerjaan
Pemerintah 1. Memahami secara menyeluruh tahap pelaksanaan kegiatan di tingkat
(Pusat, Provinsi, Kabupaten) masyarakat
2. Memastikan seluruh rangkaian kegiatan dilakukan sesuai dengan
panduan.
Para Pemeduli Melakukan kontrol sosial
PETUNJUK TEKNIS
2 PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT
PAMSIMAS 2020
BAB 2. PERAN LEMBAGA DAN TIM

PENDAMPING DALAM
PELAKSANAAN
2.1 LEMBAGA TINGKAT DESA
2.1.1 Lembaga Desa Non Bentukan/Penguatan Program
2.1.1.1 Pemerintah Desa
Peran Pemerintah Desa dalam tahap pelaksanaan program Pamsimas antara lain
adalah:
1. Pembinaan dan pemantauan kinerja KKM dan KPSPAMS, pemantauan kualitas
pelaksanaan kegiatan (fisik, pengembangan kapasitas dan perubahan perilaku)
2. Memfasiliatasi kontribusi masyarakat sebesar minimal 20% dalam bentuk uang
tunai (in-cash) sebesar 4% dan material/tenaga kerja (in-kind) sebesar 16%.
3. Memastikan pelaksanaan kegiatan yang bersumber dari APBDesa untuk
pembangunan SPAMS dapat direalisasikan sesuai ketentuan Program
Pamsimas
4. Menjamin akuntabilitas dan integritas penggunaan dana bantuan langsung
masyarakat (BLM) dan APBDesa
5. Menjamin akuntabilitas dan partisipasi masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan
untuk persiapan pengoperasian SPAM, pelaksanaan perubahan perilaku hidup
bersih dan sehat serta bebas buang air besar sembarangan
6. Dukungan terhadap rencana pengelolaan SPAM dan pengembangannya
(kelembagaan dan tarif)
7. Mensikronkan program dan kegiatan air minum dan sanitasi dalam PJM ProAKSI
dengan RPJMDesa dan RKPDesa (serta revisinya) dengan tujuan perbaikan
kinerja SPAM dan pengembangan pelayanan SPAM menuju 100%, serta
mendorong pengelolaan air minum dan sanitasi secara berkelanjutan tingkat
desa
8. Melaporkan hasil-hasil kegiatan bidang air minum dan sanitasi kepada Kepala
Daerah dan Camat
PETUNJUK TEKNIS
3
2020 PAMSIMAS
2.1.2 Lembaga Desa Bentukan/Penguatan Program Pamsimas
2.1.2.1 KKM dan Satuan Pelaksana Pamsimas
Tugas KKM pada tahap pelaksnaaan adalah sebagai berikut:

1. Mendorong berlangsungnya proses pembangunan partisipatif pada tahap
pelaksanaan, dan rencana pemeliharaan.
2. Memonitor, mengawasi, dan memberi masukan untuk berbagai kebijakan dan
pelaksanaan program yang berkaitan dengan kepentingan masyarakat untuk
mendapatkan pelayanan dasar seperti air minum dan sanitasi (seperti:
mendorong tersedianya alokasi APBDesa dalam RKM dari Pemerintah Desa dan
pengawalan usulan program peningkatan kinerja dan pengembangan SPAM
menuju ke pelayanan 100% ke dalam RPJMDesa dan RKP Desa, serta termuat
dalam daftar prioritas kegiatan pada musrenbang desa dan kecamatan);
3. Memonitor, mengawasi, dan mengendalikan pelaksanaan keputusan-keputusan
yang telah diambil KKM termasuk penggunaan dana bantuan program yang
diterima dan dilaksanakan oleh Satlak Pamsimas;
4. Menjamin dan mendorong peran serta berbagai unsur masyarakat, khususnya
masyarakat miskin dan kaum perempuan di wilayahnya;
5. Membuka akses dan kesempatan seluas-luasnya kepada masyarakat untuk
melakukan kontrol terhadap kebijakan, keputusan, kegiatan, dan keuangan yang
di bawah kendali KKM;
6. Membangun transparansi dan akuntabilitas kepada masyarakat dan pihak luar
melalui berbagai media seperti: papan pengumuman, sirkulasi laporan kegiatan
dan keuangan, serta rapat dan laporan pertanggungjawaban kegiatan program
secara terbuka
7. Bersama dengan Satlak Pamsimas melaporkan hasil-hasil kegiatan bidang air
minum dan sanitasi kepada Kepala Desa dan Masyarakat.
Adapun tugas dari Satuan Pelaksanana (Satlak Pamsimas) pada tahap pelaksanaan
adalah sebagai berikut :
1. Tugas dan Tanggung Jawab Unit Kerja Teknis :
 Membelanjakan material dan peralatan yang dibutuhkan untuk pembangunan
konstruksi sarana air minum masyarakat dan sarana sanitasi institusi.
 Mengorganisir tukang untuk pelaksanaan konstruksi program
 Mengorganisir tenaga gotong royong dalam pembangunan konstruksi
program
 Mengawasi jalannya pelaksanaan konstruksi sarana air bersih dan sanitasi
 Mengoperasikan, memelihara, dan memperbaiki sarana air bersih dan
sanitasi
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2020
 Membantu masyarakat yang ingin membangun sarana sanitasi pribadi

 Memonitor pelayanan air bersih pada masyarakat
 Membuat laporan kondisi dan pelayanan sarana air bersih
 Mengorganisasi pengumpulan material dan/atau tenaga kerja.
2. Tugas dan Tanggung Jawab Unit Pengelola Keuangan (Bendahara) antara lain
 Mengorganisir terkumpulnya kontribusi masyarakat
 Bersama unit teknis membelanjakan/membayar material dan peralatan untuk
konstruksi sarana air minum dan sanitasi, pelatihan dan kegiatan kesehatan
 Membayar tenaga tukang / ahli yang bekerja untuk pelaksanaan kegiatan
konstruksi maupun pelatihan ditingkat masyarakat sesuai dengan
rekomendasi KKM
 Membuat catatan pembukuan seluruh pengeluaran dan membuat laporan
keuangan bulanan terintegrasi dengan kemajuan pelaksanaan kegiatan yang
sesuai dengan standar kinerja pembukaan Pamsimas
 Melaksanakan pekerjaan administrasi program sebagaimana diperlukan
 Menjaga dan mendokumentasikan semua bukti-bukti pembayaran.
3. Tugas dan Tanggung Jawab Unit Kerja Kesehatan antara lain :
 Melaksanakan promosi kesehatan dan sanitasi pada masyarakat
 Memonitor dan membuat laporan tentang pelaksanaan promosi kesehatan
dan sanitasi yang dilaksanakan di Desa / keluarahan dan juga disekolah
 Bekerjasama dengan guru sekolah dalam pelaksanaan kegiatan PHS di
sekolah
 Bekerjasama dengan lembaga-lembaga yang ada di masyarakat seperti
Posyandu, PKK, Fatayat, Asyiah, dan komite CLTS – Natural Leader dalam
pelaksanaan kegiatan PHS dan CLTS di masyarakat.
 Bekerjasama dengan sanitarian dan fasilitator kesehatan dalam pelaksanaan
RTL dan monitoring pelaksanaan pencapaian Stop BABS (ODF)
4. Tugas dan Tangung jawab Unit Kerja Pengaduan Masyarakat antara lain :
 Menerima dan mengumpulkan pengaduan dari masyarakat baik yang lewat
surat langsung maupun melalui kotak pengaduan KKM, pengaduan langsung
dari masyarakat, media masa, maupun temuan lapangan.
 Mengidentifikasi permasalahan dan mencatat isi pengaduan ke dalam
formulir atau buku register pengaduan yang memuat (tanggal pengaduan,
nama pengadu bila ada, isi pengaduan, kepada siapa pengaduan ditujukan,
dlsb).
PETUNJUK TEKNIS
5
2020 PAMSIMAS
 Memetakan masalah-masalah dari pengaduan yang masuk dengan

mengkategorikannya ke dalam (kebijakan, manajemen/organisasi proyek,
pembangunan fisik, pengelolaan keuangan, pemberdayaan, pelatihan,
kesetaraan jender, dlsb).
 Dibantu oleh FM dan konsultan merumuskan penanganan pengaduan
masyarakat berdasarkan hasil verifikasi dan investigasi atas kebenaran
pengaduan tersebut.
 Segera menyampaikan hasil penanganan pengaduan terhadap pengadu
yang bersangkutan dan dicatat dalam buku register pengaduan sebagai basis
data pengaduan yang terselesaikan. Jika di luar kapasitas untuk
penyelesaiannya, melanjutkan pengaduan yang dimaksud ke jajaran yang
lebih tinggi untuk dicarikan penyelesaiannya dengan mekanisme yang sama.
2.1.2.2 KPSPAMS
Peran yang diharapkan dapat dilaksanakan oleh KPSPAMS pada tahap pelaksanaan
antara lain adalah melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan konstruksi dan
kegiatan non fisik dalam RKM, sehingga dapat menjamin kualitas sarana terbangun
dan kapasitas masyarakat untuk mengoperasikan dan memelihara, memotivakasi
masyarakat untuk melaksanakan penyambungan SR dan mempersiapkan
pelaksanaan Sambungan Rumah.
2.2 TIM PENDAMPING MASYARAKAT
Tenaga pendamping masyarakat untuk program Pamsimas terdiri dari Tim Fasilitator
Masyarakat (TFM) yang dipimpin oleh 1 (satu) orang Fasilitator Senior (FS) dan
beranggotakan maksimum 9 (sembilan) orang Fasilitator Masyarakat (FM),
Sedangkan untuk bidang kesehatan, masyarakat dan pemerintah desa akan
didampingi secara khusus oleh Sanitarian yang dibantu oleh Fasilitator STBM
Kabupaten.
2.2.1 Tim Fasilitator Masyarakat (TFM)
Jenis dan peran TFM dalam program Pamsimas pada tahap pelaksanaan adalah
sebagai berikut:
1. Fasilitator Senior (FS). FS berperan sebagai koordinator TFM yang menjamin
seluruh proses pendampingan dan kualitas hasil di tingkat masyarakat,
menyediakan dukungan atau support kepada FM (termasuk menyediakan
coaching dan bimbingan dalam pelaksanaan tugas), fasilitasi penyelesaian
masalah dan koordinasi antar FM, memandu pembelajaran dan peningkatan
kapasitas FM, melakukan evaluasi kinerja FM, serta mengkomunikasikan
kebutuhan dan kebijakan program dari dan kepada DPMU melalui Koordinator
Kabupaten ROMS. Di tingkat kabupaten, FS bertugas membantu Koordinator
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2020
Kabupaten dalam mengawal Asosiasi SPAMS Perdesaan, memfasilitasi

dukungan dari pemda, serta memfasilitasi kemitraan.
2. Fasilitator Masyarakat (FM). FM berperan dalam membantu masyarakat untuk
mengembangkan pengetahuan dan keterampilannya dalam hal teknis dan
kelembagaan yang dibutuhkan untuk melaksanakan kegiatan program, serta
pengelolaan dan pengoperasian sarana air minum, yang meliputi: penerapan
tariff/iuran air minum, integrasi PJM ProAKSI dengan RPJM Desa, dan RKM
100% dengan RKP Desa, dan memfasilitasi akses masyarakat kepada sumber-
sumber pendanaan lain untuk membiayai RKM 100%.
2.2.2 Sanitarian
Pada tahap pelaksanaan program Pamsimas, peran dan tugas Sanitarian antara lain
yaitu:
1. Mengkoordinir pelaksanaan kegiatan Pamsimas III Kesehatan di Kecamatan/
Desa
2. Melakukan surveilans kualitas air atau uji kualitas air yang dimanfaatkan oleh
masyarakat sehingga harus melakukan uji kualitas air
3. Mendampingi Satlak Pamsimas dalam penyusunan RRK Kesehatan yang
merupakan bagian dari RKM
4. Memastikan Peta sosial terupdate terkait perubahan perilaku BABS Masy
5. Melakukan pembinaan, monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
Pamsimas III Kesehatan di Kecamatan/Desa
2.3 PELAKU LAIN YANG TERKAIT
Untuk meningkatkan efektifitas dan akuntabilitas pembangunan desa dilakukan

pendampingan terhadap desa yang bertujuan untuk meningkatkan prakarsa,
kesadaran, dan partisipasi masyarakat dalam pembangunan desa secara partisipatif;
serta meningkatkan sinergi program pembangunan desa antar sektor. Salah satu
pelaku yang memfasilitasi pendampingan desa adalah Pendamping Desa.
Adapun tugas Pendamping Desa pada tahap pelaksanaan antara lain meliputi:
1. Mendampingi desa dalam pelaksanaan, dan pemantauan terhadap
pembangunan desa dan pemberdayaan masyarakat desa;
2. Mendampingi desa dalam melaksanakan pengelolaan pelayanan sosial dasar,
pengembangan usaha ekonomi desa, pendayagunaan sumber daya alam dan
teknologi tepat guna, pembangunan sarana prasarana desa, dan pemberdayaan
masyarakat desa;
3. Melakukan peningkatan kapasitas bagi Pemdes dan lembaga kemasyarakatan
desa dalam hal pembangunan dan pemberdayaan masyarakat desa;
PETUNJUK TEKNIS
7
2020 PAMSIMAS
4. Melakukan pengorganisasian di dalam kelompok-kelompok masyarakat desa;

5. Melakukan peningkatan kapasitas bagi Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa
dan mendorong terciptanya kader-kader pembangunan desa yang baru;
6. Mendampingi Desa dalam pembangunan kawasan perdesaan secara partisipatif;
dan
7. Melakukan koordinasi pendampingan di tingkat kecamatan dan memfasilitasi
laporan pelaksanaan pendampingan oleh Camat kepada Pemerintah Daerah
Kabupaten.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2020
BAB 3. KEGIATAN PERSIAPAN

Kegiatan persiapan yang dimaksud adalah kegiatan yang dilakukan oleh KKM didampingi
Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) sejak diterbitkannya SK Penetapan Desa Sasaran hingga
persiapan pencairan dana BLM dengan diawali KKM menyerahkan RKM kepada PPK Air
Minum Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman. Adapun kegiatan-kegiatan
selanjutnya yang dimaksud adalah sebagai berikut:
3.1 RAPAT KOORDINASI TINGKAT KABUPATEN
DPMU mengundang KKM, DC dan TFM : menyampaikan SK, menyusun jadwal

persiapan dan pelaksanaan. Langkah-langkah persiapan yang perlu disusun meliputi
hal-hal sebagai berikut:
1. Membuka Rekening KKM pada Bank terdekat dengan desa sasaran.
2. Menyusun rencana Pengumpulan Dana In cash.
3. Menyusun rencana mobilisasi Kontribusi In kind (tenaga kerja, material lokal).
4. Menyusun Pemaketan untuk kegiatan pengadaan barang/jasa.
5. Mengidentifikasi daftar Toko/Supplier kabupaten/provinsi yang terkait dengan
kebutuhan pembangunan SPAMS berdasarkan daftar yang diterbitkan oleh
Dinas Perdagangan Kabupaten/provinsi setempat.
6. Melakukan konfirmasi ketersediaan alokasi pendanaan (BOK) untuk desa
PAMSIMAS, untuk mendukung 8 kegiatan yaitu pemicuan, Identifikasi masalah
dan analisa situasi (IMAS) Perilaku kesehatan, Monitoring paska pemicuan,
pembuatan dan update peta sanitasi dan buku kader, kampanye hygiene sanitasi
sekolah, surveilans kualitas air (pengujian kualitas air) serta verifikasi Stop Buang
air besar sembarangan (SBS), (tercantum pada Berita Acara, seperti terlampir).
7. Melakukan konfirmasi ketersediaan APBDes.
8. Melakukan konfirmasi ketersediaan APBD.
3.2 PENYUSUNAN PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) BLM
1. KKM menyerahkan data Nama Koodinator KKM, Nomor Akta/Pencatatan

Notaris, dan Nomor Rekening KKM, yang sebelumnya telah diverifikasi oleh Tim
ROMS Kabupaten (DFMA dan DC) kepada PPK Air Minum Satker Pelaksanaan
Prasarana Permukiman.
2. Tim ROMS Kabupaten menyiapkan Berkas PKS, yang sekurang-kurangnya
PETUNJUK TEKNIS
9
2020 PAMSIMAS
memuat:
a. Hak dan Kewajiban kedua belah pihak
b. Jumlah bantuan yang diberikan
c. Tatacara dan syarat penyaluran
d. Pernyataan kesanggupan KKM untuk menggunakan bantuan sesuai RKM
e. Pernyataan kesanggupan KKM untuk menyetorkan sisa dana yang tidak
digunakan ke kas negara
f. Total waktu penyelesaian kegiatan tidak boleh melebihi dari 120 hari kalender
g. Sanksi
h. Penyampaian laporan pertanggungjawaban bantuan kepada PPK setelah
pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran
3. Tim ROMS Provinsi melakukan verifikasi terhadap draft PKS yang diajukan oleh
kabupaten.
3.3 PENANDATANGAN PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) BLM
1. Penandatangan Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM APBN dilaksanakan antara

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Air Minum dengan Koordinator Kelompok
Keswadayaan Masyarakat (KKM) dan disahkan oleh Kepala Satuan Kerja
Pelaksanaan Prasarana Permukiman, Balai PPW masing-masing
provinsi/wilayah lokasi Pamsimas.
2. Sebelum dilakukan penandatangan PKS, KKM sebaiknya meminta kepada PPK
Air Minum untuk menjelaskan secara rinci terlebih dahulu isi PKS dan KKM
mengajukan pertanyaan-pertanyaan terhadap isi PKS yang belum dipahami. Hal
ini penting agar terjadi kesamaan pemahaman tentang isi PKS sehingga dapat
meminimalkan terjadinya kesalahan dalam pelaksanaan yang melanggar isi
perjanjian kerja sama.
3. KKM harus membawa Dokumen asli PKS yang sudah ditandatangani oleh semua
pihak (PPK Air Minum dan Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana
Permukiman Balai PPW). Oleh sebab itu KKM harus memastikan dokumen PKS
yang ditandatangi dibuat minimal rangkap dua dimana masing-masing pihak
yang melakukan perjanjian kerja sama (PPK Air Minum dan KKM) mendapatkan
masing-masing satu dokumen PKS yang sama isinya dan telah di tandatangi.
3.4 PERSIAPAN MOBILISASI IN-CASH DAN IN-KIND SERTA PEMBUKAAN

REKENING KKM
1. KKM akan menerima dana BLM melalui mekanisme transfer bank, untuk itu KKM
harus membuka rekening atas nama KKM dengan 3 spesimen yaitu: Koordinator
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2020
KKM, Bendahara dan Ketua Satlak setelah di tandatanganinya Perjanjian Kerja

Sama (PKS) antara KKM dengan PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana
Permukiman.
2. Konstribusi in-cash harus sudah disetorkan ke dalam rekening KKM sebelum
KKM melakukan penarikan Dana BLM Tahap I, dan harus sudah terkumpul
seluruhnya sebelum pencairan BLM Tahap III.
3. Dalam rangka persiapan pelaksanaan, beberapa hal yang harus dilakukan oleh
KKM, Satlak Pamsimas didampingi Tim Fasilitator Masyarakat terkait mobilisasi
in cash dan in kind adalah sebagai berikut :
 Kontribusi in kind :
- Meninjau kembali dan menyusunan ulang jadwal serta pembagian kerja
masyarakat dalam pembangunan fisik.
- Penyepakatan jadwal dan pembagian kerja masyarakat dalam
pembangunan fisik.
 Kontribusi in cash :
- Melakukan pengecekan terhadap jumlah kontribusi in cash yang sudah
terkumpul.
- Melakukan pengumpulan kontribusi in cash sesuai data yang sudah
dibuat sebelumnya (daftar kesanggupan in cash).
3.5 PERSIAPAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
Terdapat empat kegiatan utama untuk persiapan pengadaan barang dan jasa tingkat
masyarakat yaitu : pembentukan tim pengadaan, menyiapkan daftar barang jasa dan
pekerjaan (BoQ) yang akan diadakan, menyusun pemaketan dan rencana
pengadaan serta serta melakukan pertemuan warga masyarakat untuk
mensosialisasikan rencana pengadaan barang dan jasa.
1. Pembentukan Tim Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat :
 Dapat dilakukan setelah diterbitkan SK Dirjen Cipta Karya tentang Penetapan
Desa Sasaran Pamsimas.
 Diawali dengan penetapan kriteria calon anggota tim pengadaan barang dan
jasa oleh KKM. Setelah itu KKM, Satlak Pamsimas, Tokoh masyarakat,
KPSPAM dan Kepala Desa melakukan rapat untuk pembentukan Tim
Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat dengan outputnya Berita
Acara Pembentukan Tim Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat.
2. Menyiapkan pemaketan dan rencana pengadaan berdasarkan RAB pada RKM::
 Dilaksanakan oleh Tim Pengadaan Barang dan Jasa dan didampingi oleh
Tim Fasilitator Masyarakat.
PETUNJUK TEKNIS
11
2020 PAMSIMAS
 Berdasarkan spesifikasi teknis dan daftar barang/jasa yang sudah tersusun

dalam RKM maka disusunlah pemaketan dan rencana pengadaan, juga
pengumuman pengadaan dengan mencantumkan data paket-paket
pengadaan, volume/unit pengadaan, jadwal pengadaan, dll.
 Untuk memenuhi prinsip dasar pengadaan (terbuka dan adil) penempatan
pengumuman pengadaan yaitu pada lokasi strategis dalam lingkungan desa
(kantor desa/balai desa, poskamling, tempat ibadah, sekretariat KKM, dll).
3. Melakukan pertemuan warga masyarakat untuk mensosialisasikan rencana
pengadaan barang dan jasa :
 Pertemuan dilakukan untuk menginformasikan kepada masyarakat tentang
rencana pengadaan barang/jasa, proses dan perkembangannya (prinsip
keterbukaan).
 Pertemuan dapat dilakukan dalam beberapa kali kegiatan dengan tujuan:
- Agar seluruh lapisan masyarakat mendapatkan informasi secara lengkap
tentang pengadaan barang/jasa yang dilaksanakan (rencana, proses dan
perkembangannya)
- Memberikan informasi apabila ada anggota masyarakat yang ingin
menyumbangkan barang/jasa secara sukarela
- Memberikan informasi kepada masyarakat untuk berpartisipasi dalam
pengadaan barang/jasa
4. Melakukan proses pengadaan barang dan jasa :
 Menyiapkan daftar toko/penyedia barang/jasa/kontraktor yang akan
diundang mengikuti proses pengadaan (dengan referensi daftar toko/supplier
yang diterbitkan oleh Dinas Perdagangan Kabupaten/Provinsi setempat)
yang jumlahnya cukup untuk menjamin adanya kompetisi minimal 3 (tiga)
toko/penyedia barang/jasa
 Menyiapkan dan mengirimkan surat permintaan penawaran untuk
toko/penyedia barang/jasa yang akan diundang
 Menerima surat penawaran, mengevaluasi dan menetapkan calon
pemenang pengadaan yang dilakukan dalam rapat pertanggungjawabkan
kepada masyarakat yang dihadiri oleh unsur tokoh masyarakat, KKM, Satlak
Pamsimas, Wakil KKM, Kader AMPL, Kepala Desa/Lurah didampingi Tim
Fasilitator Masyarakat
Penjelasan lebih lengkap tentang proses persiapan pengadaan barang dan

jasa tingkat masyarakat secara lengkap terdapat pada Petunjuk Teknis
Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat Program Pamsimas
Edisi 2018
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2020
3.6 PERSIAPAN BERKAS/DOKUMEN PENCAIRAN DANA BLM

1. Pencairan dana BLM dilakukan berdasarkan Surat Keputusan dan Perjanjian
Kerjasama antara KKM selaku penerima bantuan dengan PPK Air Minum, Satker
Pelaksanaan Prasarana Permukiman.
2. KKM memastikan kesiapan rekening tabungan atas nama KKM dengan 3
spesimen yaitu: Koordinator KKM, Bendahara dan Ketua Satlak.
3. Berkas/Dokumen yang harus dibuat dan di siapkan KKM dalam rangka
penyaluran dana BLM sesuai dengan Petunjuk Teknis Penyaluran BLM (PT.06).
Penjelasan lebih lengkap tentang proses persiapan pencairan dana BLM

secara lengkap terdapat pada Petunjuk Teknis Penyaluran Dana Bantuan
Langsung Masyarakat Program Pamsimas
PETUNJUK TEKNIS
13
2020 PAMSIMAS
BAB 4. KEGIATAN PELAKSANAAN

TINGKAT MASYARAKAT
4.1 PELAKSANA KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT
Pelaksanaan kegiatan di tingkat masyarakat, merupakan tahapan pelaksanaan dari

RKM yang telah disetujui dan disahkan dan telah dilakukan penandatanganan PKS
(Perjanjian Kerja Sama) antara PPK Air Minum dengan Koordinator Kelompok
Keswadayaan Masyarakat (KKM) dan di sahkan oleh Kepala Satuan Kerja
Pelaksanaan Prasarana Permukiman (untuk APBN - Format mengacu pada Juknis
Penyaluran Bantuan Langsung Masyarakat Program Pamsimas).
Dalam pelaksanaan kegiatan ditingkat masyarakat ada beberapa jenis kegiatan yang
dapat dilakukan sebagaimana yang diusulkan dalam RKM, diantaranya (1). Pelatihan
untuk Pelaksanaan Program (2) Pembangunan Sarana Air Minum di Masyarakat dan
Sanitasi di Sekolah (3) Peningkatan/Promosi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS). Penanggung jawab utama kegiatan pelaksanaan di tingkat masyarakat
adalah KKM sebagai lembaga pengelola program, sedangkan lembaga pelaksana
program di tingkat masyarakat adalah satuan pelaksana (satlak).
Pelaksanaan kegiatan tingkat masyarakat didampingi oleh tenaga pendamping

masyarakat Program Pamsimas terdiri dari a) Tim Fasilitator Masyarakat program
(TFM); dan b) Fasilitator Senior. Di bidang kesehatan, masyarakat di dampingi oleh
Fasilitator STBM. Koordinator Kabupaten/Distric Coordinator (DC) memiliki peran
yang sangat penting dalam memastikan pencapaian jumlah target penerima menfaat
dan memberikan dukungan teknis terhadap pelaksanaan program di tingkat desa
untuk dapat dilaksanakan secara baik, tepat waktu serta kualitas yang dapat
dipertanggungjawabkan, seperti: (1) pengawasan terhadap pendampingan
masyarakat (2) pengawasan terhadap kualitas hasil kegiatan di tingkat masyarakat
(kegiatan promosi kesehatan, pelatihan, dan kegiatan konstruksi), dan (3)
pengawalan terhadap pelaksanaan pengamanan sosial dan lingkungan serta gender.
Peran ROMS dalam melaksanakan dukungan Pelaksanaan dan Pengelolaan

Program dapat dilihat pada Pedoman Umum Program Pamsimas III halaman
31 Detail tugas dan tanggung jawab FM, FS dan DC dijelaskan dalam TOR
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2020
4.2 PELATIHAN TINGKAT MASYARAKAT
4.2.1 Ketentuan Umum
1. Pelatihan bagi masyarakat desa sasaran harus berupaya memperlancar proses

belajar untuk merubah perilaku dan kemampuan masyarakat dengan cara
meningkatkan pengetahuan, sikap dan ketrampilan yang dibutuhkan masyarakat
terkait dengan tujuan Pamsimas.
2. Pelatihan yang direncanakan dan dilaksanakan harus dilakukan secara
sistematis dan profesional.
3. Peserta pelatihan terdiri dari perwakilan masyarakat yang telah ditentukan, yaitu
ada keterwakilan kelompok kaya dan miskin, serta ada keseimbangan antara
jumlah laki-laki dan perempuan (minimal 40% dari total peserta).
4. Waktu pelaksanaan pelatihan disesuaikan dengan pelaksanaan kegiatan,
sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum
kegiatan pembangunan sarana fisik (konstruksi) dimulai. Hal ini penting karena
waktu pelaksanaan pelatihan sering tidak sesuai akibat adanya kegiatan lainnya.
5. Narasumber dapat berasal dari perwakilan dari instansi terkait (jika
memungkinkan) dengan difasilitasi oleh DPMU. Sebagai contoh pelatihan materi
teknik disampaikan oleh Dinas PU dan pelatihan materi kesehatan oleh Dinas
Kesehatan.
6. Kegiatan pelatihan di tingkat masyarakat terdiri dari dua jenis, yaitu: (i) pelatihan
peningkatkan kapasitas untuk menjamin kegiatan sesuai dengan perencanaan,
dan (ii) pelatihan peningkatan kemampuan dan ketrampilan masyarakat dalam
melakukan operasi dan pemeliharaan sarana air minum, sanitasi dan kegiatan
kesehatan.
Beberapa jenis pelatihan yang dibutuhkan oleh masyarakat adalah:

1. Pelatihan untuk Satlak Pamsimas
a. Administrasi dan keuangan
i. Pengelolaan keuangan dan pembukuan untuk laporan bulanan
ii. Pelaporan keuangan
iii. Administrasi proyek
iv. Pengembangan organisasi dan kepemimpinan
b. Pelatihan teknis
i. Pelaksanaan konstruksi Sarana Air Minum dan Sanitasi yang akan
dibangun sesuai dengan yang direncanakan dalam RKM (termasuk
finishing, pengenalan accessories pipa, pemasangan pipa) Membaca
gambar detail dan RAB sarana yang akan dibangun sesuai dengan yang
direncanakan dalam RKM
PETUNJUK TEKNIS
15
2020 PAMSIMAS
ii. Pelaksanaan konstruksi untuk sarana umum yang telah memperhatikan

kebutuhan penyandang disabilitas (universal desain)
iii. Pelaksanaan konstruksi sumur bor dan bangunan pengolahan air (bila di
desa membangun sarana tersebut)
iv. Spesifikasi pompa yang akan digunakan (bila SPAM menggunakan
pompa)
v. Menjadwal ketersediaan tenaga kerja, mobilisasi in-kind dan material
sesuai kondisi di desa
vi. Memperbaruhi jadwal pelaksanaan dalam RKM sesuai dengan
ketersediaan material dan tenaga kerja
vii. Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat
viii. Perlindungan daerah tangkapan air (P-DTA)
ix. Pembuatan laporan pekerjaan
c. Pelatihan kesehatan
i. Pelatihan perubahan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) di
masyarakat
 Penyakit Berbasis Air dan Lingkungan (Alur Penularan Penyakit dan
Stunting)
 Strategi Percepatan Stop BABS (Kegiatan Paska Pemicuan)
 Kampanye Perilaku CTPS
 Monitoring Perubahan Perilaku Stop BABS dan CTPS
(Pemutakhiran Peta Sosial Sanitasi dan Pemahaman Verifikasi)
 Peran Kader Kesehatan dalam Pengawasan Kualitas Air
d. Pelatihan Disabilitas
 Pengertian Disabilitas
 Identifikasi Masyarakat Disabilitas
 Strategi Peningkatan Keterlibatan Masyarakat Disabilitas Pada
Program Pamsimas
 Strategi kemudahan masyarakat disabilitas dalam mengakses
sarana air bersih dan sanitasi
2. Pelatihan untuk Pengelola SPAMS
a. Administrasi keuangan
 Pengelolaan keuangan dan pembukuan
 Pelatihan pembuatan laporan akhir
b. Pelatihan teknis
 Perlindungan Daerah Tangkapan Air (P-DTA)
 Operasi dan pemeliharaan SPAMS
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2020
 Pengembangan dan optimalisasi jaringan SPAMS

c. Pelatihan kesehatan
 Inspeksi sanitasi dan pemeriksaan kualitas air
4.2.2 Prosedur Pelatihan Tingkat Masyarakat
Berikut ini adalah prosedur pelaksanaan pelatihan tingkat masyarakat.
PETUNJUK TEKNIS
17
2020 PAMSIMAS
Tabel 4.1 Prosedur Pelaksanaan Pelatihan Tingkat Masyarakat
No Langkah-Langkah Tujuan Uraian/Hasil Hasil Pelaku

Kegiatan Persiapan
1. KKM memastikan waktu dan Menentukan waktu yang tepat dan KKM dibantu TFM mereview kembali jadwal Kesepakatan waktu dan tempat KKM dan TFM
tempat pelatihan lokasi pelatihan yang sesuai pelaksanaan pelatihan yang tertuang dalam RKM dan pelatihan
sehingga dapat dihadiri oleh semua disesuaikan dengan kondisi pasca RKM disetujui untuk
perwakilan masyarakat yang telah kemudian menjadwal ulang kegiatan pelatihan. Hal
ditentukan sebelumnya. penting yang perlu diperhatikan dalam mereview jadwal
adalah: waktu kesibukan masyarakat yang berbeda-
beda (laki-laki dan perempuan, kaya dan miskin).
2. KKM membuat undangan Memastikan semua orang yang Undangan pelatihan yang sudah dibuat harus sudah Seluruh peserta pelatihan KKM
pelatihan sudah diitentukan untuk mengikuti disebar sebelum pelaksanaan kepada semua perwakilan mendapat undangan dan
pelatihan mendapat informasi jadwal masyarakat yang akan ikut dalam pelatihan serta adanya kepastian kehadiran
pelatihan (waktu dan lokasi kepastian kehadiran dalam pelatihan
pelatihan)
3. Membuat materi pelatihan Memastikan modul/materi pelatihan TFM mempersiapkan modul pelatihan, meliputi : materi pelatihan TFM dan
yang akan diberikan kepada 1. Merumuskan tujuan tiap jenis pelatihan Koordinator
masyarakat sudah siap, termasuk 2. Menyusun kurikulum tiap jenis pelatihan Kabupaten
bahan bacaan yang akan dibagikan.
3. Mengembangkan dan menetapkan materi serta teknik
pembelajaran
4. Menyesuaikan modul pelatihan yang ada dengan
kondisi lokal
4. KKM menyiapkan alat tulis dan Memastikan semua alat tulis dan alat Alat bantu pelatihan harus disesuaikan dengan teknik Alat tulis dan alat bantu KKM dan TFM
alat bantu lainnya, termasuk bantu yang diperlukan sudah siap pembelajaran yang sudah disusun sebelumnya. Hal ini pelatihan, serta konsumsi.
konsumsi sehingga pelatihan dapat berjalan sangat penting untuk menjaga kelancaran proses Rencana biaya yang dibutuhkan
dengan lancar. pelatihan sudah harus tersedia disini
Kegiatan Pelaksanaan
1. Pembukaan Pelatihan Peserta mendapatkan arahan dari Pembukaan pelatihan akan menjelaskan maksud dan Pelatihan dibuka secara resmi Pejabat setempat
pejabat Pamsimas tujuan dari pelatihan serta menguraikan mengenai
harapan yang akan dicapai oleh masyarakat dalam
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2020

pelatihan ini. Materi yang akan disampaikan dalam
pembukaan sebaiknya disiapkan dengan baik.
2. Orientasi pelatihan : 1. Mencairkan suasana antara Perkenalan sebaiknya dilakukan melalui sebuah Suasana menjadi cair, adanya Fasilitator
1. Perkenalan peserta dengan tim pelatih permainan sehingga tercipta suasana pelatihan yang kontrak belajar yang disepakati
2. Penjelasan Alur dan Tujuan 2. Peserta mengetahui alur cair dan tidak kaku. Memilihketua kelas dari peserta peserta. Peserta paham dan
pelatihan pelatihan dan materi yang akan untuk membantu dalam berproses selama pelaksanaan jelas kemana arah dan tujuan
didiskusikan pelatihan. Alur pelatihan menjelaskan secara sistematik dari pelatihan
3. Kontrak Belajar
3. Adanya kesepakatan yang urutan/tahapan pelatihan termasuk tujuan dari masing-
dipatuhi bersama dalam proses masing tahapan tersebut
belajar
3. Menyampaikan materi Meningkatkan pengetahuan dan Materi yang harus disampaikan untuk masing-masing Pemahaman dan pengetahuan Fasilitator
pelatihan sesuai metode dan pemahaman peserta terhadap jenis pelatihan meliputi : peserta meningkat sehingga
media yang telah direncanakan materi. 1. Administrasi keuangan dapat melaksanakan kegiatan
- pengelolaan keuangan dan pembukuan untuk dengan baik
laporan bulanan
- pelaporan keuangan
- administrasi proyek
- pengembangan organisasi dan kepemimpinan
2. Pelatihan teknis
- Konstruksi SAM dan Sanitasi yang akan
dibangun sesuai dengan RKM (penggalian pipa,
penyambungan pipa, pekerjaan sipil), membaca
gambar detail sarana yang akan dibangun,
pelaksanaan sumur bor dan bangunan
pengolahan air (bila di desa tersebut
direncanakan sarana tersebut), RAB sesuai
dengan saran yang akan dibangun, spesifikasi
pompa yang akan digunakan (bila menggunakan
pompa) (
- Menyusun jadwal ketersediaan tenaga kerja dan
mobilisasi in-kind dan material
PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN KEGIATAN PAMSIMAS TINGKAT MASYARAKAT
19
2020 PAMSIMAS

- Memperbaruhi jadwal pelaksanaan dalam RKM
sesuai ketersediaan material dan tenaga kerja
- perlindungan daerah tangkapan air (P-DTA)
3. Pembuatan laporan pekerjaanPelatihan kesehatan
Pelaksanaan program UKS
- inspeksi sanitasi
- cuci tangan pakai sabun
Pelaksanaan program PHBS di masyarakat
- kesehatan lingkungan
- cuci tangan pakai sabun
- buang air besar di tempat yang aman
- kualitas air
4. Melakukan praktek terhadap Meningkatkan ketrampilan peserta Proses praktek dapat dilakukan pada saat pelatihan atau Ketrampilan peserta meningkat Fasilitator
materi yang disampaikan (jika terhadap materi yang telah diberikan secara on the job training di waktu yang terpisah (setelah sehingga dapat melaksanakan
memungkinkan) pelatihan). Misal praktek tentang pemasangan pipa, kegiatan dengan baik
dapat dilakukan pada saat proses pembangunan fisik
SPAM memasuki tahap pemasangan pipa.
5. Merangkum hasil pelatihan dan Peserta pelatihan mendapatkan Kesimpulan yang diberikan berisi rangkuman dari Peserta lebih paham maksud Fasilitator
manfaatnya dalam tugas kesimpulan dari materi yang telah seluruh materi dan kaitannya dengan tugas yang akan dan tujuan dari pelatihan
disampaikan dan hubungannya dilakukan oleh masyarakat.
dengan tugas yang akan dilakukan
6. Mengagendakan kesepakatan Masyarakat dapat membuat dan Rencana tindak lanjut yang dibuat berisi kegiatan- Rencana Tindak Lanjut (RTL) Peserta Pelatihan
tindak lanjut dari pelatihan menyepakati rencana tindak lanjut kegiatan yang akan dilakukan masyarakat terkait dengan didamping
pasca pelatihan pelaksanaan kegiatan yang telah direncanakan dalam Fasilitator
RKM
7. KKM dibantu oleh TFM Memberikan laporan kepada Laporan berisi: besaran dana yang digunakan dalam Laporan kegiatan KKM bersama
membuat pelaporan kegiatan masyarakat tentang pelaksanaan pelatihan, peserta pelatihan, waktu dan lokasi pelatihan TFM
pelatihan. serta rencana tindak lanjut.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2020
4.3 PEMBANGUNAN SARANA AIR MINUM DAN SANITASI DI MASYARAKAT

SERTA SANITASI SEKOLAH
1. Air Minum di Masyarakat dan Sanitasi Sekolah

a. Pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana air minum dan sanitasi di
masyarakat dan sarana sanitasi di sekolah untuk Sekolah Dasar/sederajat
merupakan kelanjutan dari tahapan perencanaan teknis yang tertuang dalam
Rencana Kerja Masyarakat (RKM). Tahapan ini merupakan serangkaian
kegiatan yang dilakukan Satlak Pamsimas dalam rangka untuk mewujudkan
sarana air minum dan sanitasi di masyarakat dan sarana sanitasi di sekolah
yang dibutuhkan sesuai perencanaan.
b. Pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana air minum dan sanitasi di
masyarakat dan sarana sanitasi di Sekolah Dasar/sederajat harus sesuai
dengan spesifikasi (persyaratan) teknis yang ditentukan agar sarana yang
dibangun mempunyai kualitas (aman, kuat, dan tahan lama), serta telah
memperhatikan kebutuhan penyandang disabilitas.
Perijinan pemanfaatan sumber air tanah (pengeboran) mengacu pada
peraturan yang berlaku.
c. Sarana air minum yang terbangun harus memenuhi persyaratan 4K, yaitu:
kualitas, kuantitas, kontinuitas, dan keterjangkauan.
Sarana air minum yang terbangun harus dapat dikembangkan hingga mencapai
100% masyarakat terlayani terkait ketersediaan sumber air dan jaringan
layanan. Untuk menjamin keberlanjutan, pelayanan distribusi kepada
masyarakat dilaksanakan menggunakan SR (Lampiran PT 3-0), yang harus
dikawal sejak pelaksanaan pekerjaan dan direalisasikan minimal pada saat
pelaksanaan ujifungsi harus sama dengan yang direncanakan dalam dokumen
RKM
d. Sarana sanitasi yang terbangun di masyarakat, terbagi menjadi 2 yaitu sarana
sanitasi individu dan sarana sanitasi komunal sesuai dengan kebutuhan di
masyarakat, ketersediaan lahan, dan sumber pembiayaan yang mendukung.
Dalam menentukan sasaran pembangunan sarana sanitasi di masyarakat
mengacu ketentuan bahwa sasaran (masyarakat) sudah dilakukan pemicuan,
ada kontrak sosial yang menyebutkan bahwa berkomitmen berubah perilaku,
dan prioritas utama untuk masyarakat miskin. Data yang mendukung adalah
data by name by addres (BNBA)
e. Sarana sanitasi untuk sekolah selain jamban sehat juga mencakup sarana Cuci
tangan (SCT)
f. Sarana sanitasi berupa jamban sehat dan SCT (Sarana Cuci tangan) di sekolah
menggunakan pembiayaan PAMSIMAS
PETUNJUK TEKNIS
21
2020 PAMSIMAS
g. Hasil yang dicapai dalam pembangunan sarana air minum dan sanitasi berupa
bangunan harus berkualitas dan memenuhi spesifikasi teknis, bermanfaat
sesuai umur rencana bangunan, mudah dalam operasi dan pemeliharaan oleh
warga sehingga dapat berkesinambungan.
Penempatan sarana air minum di masyarakat harus mudah diakses oleh
masyarakat dalam rangka keberlanjutan sarana, sedangkan penempatan
sarana sanitasi di sekolah harus mudah diakses oleh siswa dan memenuhi
universal desain (secara teknis dapat diakses oleh penyandang disabilitas)
Sedangkan Sarana sanitasi di masyarakat, sesuai dengan ketersediaan lahan
yang dimiliki, contoh untuk sanitasi individu, maka penempatan sarana ada di
lokasi lahan individu tersebut, sedangkan untuk sanitasi komunal perlu
musyawarah beberapa masyarakat yang berakses, untuk menyediakan lahan
untuk membuat septictank komunal, pastikan lahan tidak menimbulkan
permasalahan di keberlanjutannya, sehingga diperlukan berita acara
penggunaan lahan untuk pembuatan septictank komunal
h. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan konstruksi di tingkat desa dilaksanakan
oleh masyarakat. Pembangunan konstruksi sarana oleh masyarakat dengan
kontribusi masyarakat baik dalam bentuk uang tunai minimal 4% (incash)
maupun kontribusi tenaga kerja dan material (inkind) yang mendukung
pelaksanan kegiatan konstruksi, dan lain-lain) minimal 16%. Kontribusi berupa
material (inkind) tetap harus memenuhi spefisikasi teknis yang dipersyaratkan
Tenaga inti dalam pelaksanaan (antara lain misal tukang kayu, tukang
batu,tukang pasang pipa) dipilih dari masyarakat setempat dan bila ada bagian
pekerjaan tertentu yang tidak terdapat tenaga di lokasi bersangkutan, maka
dapat mencari tenaga yang dibutuhkn dari tempat lain (artinya dearah/lokasi di
Jecaatan, Kabupaten dsb).
Sedangkan untuk in-kind berupa tenaga kerja, diperlukan pengelompokan
tenaga kerja (jumlah tenaga kerja yang dibutuhkan, dengan menyebutkan
nama, alamat pekerja dan jadwal pelaksanaan in-kind) berdasarkan jenis
pekerjaan dan jadwal pelaksanaan pekerjaan (kurva S). Sehingga kebutuhan
in-kind tenaga kerja dapat terealisasi sesuai dengan yang direncanakan.
Pelaksanaan safeguard lingkungan pada tahap kegiatan kontruksi, dengan
memastikan sarana yang terbangun tidak menimbulkan dampak negative
terhadap lingkungan, antara lain melaksanakan kegiatan pengamanan
lingkungan yang dibutuhkan sesuai dengan yang direncanakan dalam RKM.
i. Pelaksanaan konstruksi dilakukan masyarakat dengan pendampingan oleh
Fasilitator Masyarakat dan pengawasan secara rutin oleh Fasilitator Senior
j. Sarana sanitasi yang di bangun di masyarakat, dengan menggunakan sumber
pembiayaan diluar dana RKM Pamsimas, tetapi sumber pembiayaan lainya
misal APBDes, APBD kab, DAK Sanitasi, Hibah sanitasi, CSR, zakat infaq, dan
sumber pembiayaan lainnya yang memungkinkan untuk mendukung
percepatan peningkatan akses sanitasi menuju 100% berakses ke jamban
sehat.
Pembangunan yang bersumber dari dana APB Desa dilakukan oleh Kepala
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2020
Desa dengan mengkoordinasikan pembangunan desa yang dilaksanakan oleh

perangkat Desa dan/ atau unsur masyarakt Desa.
Tahapan persiapan pembangunan meliputi: (a) Penetapan pelaksanaan
kegiatan (b) Penyusunan rencana kerja, (c) Sosialisasi kegiatan (d) pembekalan
pelaksanaan kegiatan (e) Penyiapan dokumen administrasi (f) pengadaan
tenaga kerja (g) pengadaan bahan/ material
Tahapan pelaksanaan kegiatan pembangunan meliputi: (a) Rapat kerja dengan
pelaksana kegiatan (b) Pemeriksaan pelaksanaan kegiatan infrastruktur Desa,
(c) Perubahan pelaksanaan kegiatan, (d) Pengelolaaan pengaduan dan
penyelesaian masalah, (e) Penyusunan laporan hasil pelaksanaan kegiatan (f)
Musyawarah pelaksanaan kegiatan Desa dalam rangka pertanggungjawaban
hasil pelaksanaan kegiatan (g) pelestarian dan pemanfaatan hasil kegiatan.
k. Pemantauan dan Pengawasan tahapan perencanaan pembangunan Desa dan
tahapan pelaksanaan pembangunan Desa dilakukan oleh Bupati/ Walikota dan
dilakukan secara partisipatif oleh masyarakat Desa
Penjelasan detail pelaksanan sarana air minum dan sanitasi yang inklusif
dalam POB Pengembangan SPAMS Yang Inklusif Disabilitas
Program Pamsimas
2. Perlindungan Daerah Tangkapan Air (P-DTA)

a. Sebagai upaya untuk menjaga ketersediaan sumber air baku, maka perlu upaya
perlindungan daerah resapan air dengan membuat Perlindungan Daerah
Tangkapan Air (P-DTA).
b. Kegiatan perlindungan daerah tangkapan air (P-DTA) ditujukan untuk memberi
kesadaran kepada masyarakat berbagai kerusakan alam dan usaha pelestarian
lingkungan.
c. Kegiatan perlindungan daerah tangkapan air (P-DTA) harus dapat menjamin
kontribusi perbaikan lingkungan dalam upaya jangka panjang untuk mengisi
kembali sumber air.
d. Pelaksanaan kegiatan ditujukan sebagai upaya pelestarian lingkungan dan
perlindungan daerah tangkapan air di sekitar sumber air maupun daerah yang
tidak langsung diambil sumbernya.
e. Pelaksana kegiatan melibatkan masyarakat secara aktif. Penguatan kapasitas
melalui pelatihan harus diberikan ke masyarakat sebelum melakukan kegiatan
P-DTA.
4.3.2 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan
Berikut ini adalah beberapa prosedur kegiatan pelaksanaan pembangunan sarana air
minum dan sanitasi (termasuk komunal), serta perlindungan daerah tangkapan air.
PETUNJUK TEKNIS
23
2020 PAMSIMAS
Tabel 4.2 Prosedur Pelaksanaan Pembangunan Sarana Air Minum
Langkah / Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku

TAHAP PERSIAPAN
1. Pelatihan Teknis Meningkatkan pemahaman dan Pelatihan ini merupakan pelatihan prakonstruksi Ketrampilan Satlak Pamsimas TFM, FS, Koordinator
ketrampilan Satlak Pamsimas yang diikuti oleh Satlak Pamsimas, KKM, meningkat dan mampu Kabupaten
dan masyarakat di bidang teknis tukang, serta masyarakat yang terlibat dalam melaksanakan pekerjaan konstruksi
pembangunan SPAMS, sistem pembangunan sarana air minum dan sarana dengan baik Peserta : KKM,Satlak dan
pelayanan 100%, operasi dan sanitasi di sekolah, serta perlindungan daerah masyarakat
pemeliharaan, dan pentingnya tangkapan air
perlindungan daerah tangkapan
air
2. Pembuatan dan Memberikan informasi yang Sebelum kegiatan fisik dimulai, Satlak Papan infomasi yang informatif KKM dan Satlak
Pemasangan Papan terbuka (transparan) sebagai Pamsimas harus membuat dan memasang
Informasi bentuk pengawasan bersama papan informasi di tempat strategis yang
mudah dibaca oleh masyarakat. Papan
informasi berisi struktur organisasi KKM,
Jenis/Nama kegiatan, Volume kegiatan, Biaya
Kegiatan (termasuk komposisi pembaiayaan)
dan batas penyelesaian pekerjaaan.
3. Penyediaan lahan yang Memastikan bahwa lahan yang Sebelum kegiatan fisik dimulai, KKM dan Satlak Surat Hibah Tanah KKM dan Satlak
akan digunakan akan digunakan sebagai lokasi Pamsimas harus memastikan lokasi
pembangunan Sistem bangunan sudah dilakukan penempatan sarana telah dilengkapi fengan
Penyediaan Air Minum hibah, ijin pakai, ijin dilewati surat hibah tanah
(SPAM) – antara lain adalah yang diberikan oleh pemilik
sebagai lokasi untuk (i) tanah. Penjelasan detail pelaksanan hibah tanah
Bangunan penangkap air, dalam Juknis Pengamanan Lingkungan dan
lokasi sumur bor, Bangunan Sosial Program Pamsimas
Pengolahan air; (ii)
Reservoir/Menara air; (iii)
Rumah Pompa, dan (iv)
Jalur pipa.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2020

4. Pengujian kualitas air Memastikan SPAM yang akan Sebelum kegiatan dilaksanakan untuk menjamin Hasil Uji Kualitas Air & Dokumen KKM, Satlak dengan
dilaksanakan telah sesuai kualitas air yang didistriusikan memenuhi syarat Perencanaan SPAM dalam RKM pendampingan fasilitator dan
dengan hasil pemeriksaaan 3. . Fmasyarakat
kualitas air sumber air baku Koordinator Kabupaten
Penanggung Jawab :
FS dan Koordinator Kabupaten
TAHAP PELAKSANAAN
1. Melakukan pengecekan Memastikan kesesuaian Kegiatan meliputi: Volume yang tepat sesuai dengan Satlak dan organisasi
ulang antara desain dengan kebutuhan volume lapangan a. Pengukuran kembali kebutuhan volume di kebutuhan masyarakat dengan
kondisi di lapangan (mutual yang sebenarnya berdasarkan lapangan sesuai dengan item pekerjaan. pendampingan fasilitator,,
chek 0%) item pekerjaan dan jenis material b. Memastikan kembali lokasi, jalur dan kendala- Penanggung jawab : FS,
yang telah ditentukan dalam kendala yang berpotensi menghambat Koordinator Kabupaten
RKM pekerjaan yang terkait dengan volume.
2. Membuat jadwal Terlaksananya pekerjaan tepat Kegiatan meliputi: a. Jadwal pelaksanaan terperinci Satlak dan organisasi
pelaksanaan yang waktu, efektif dan efisien a. Pertemuan dengan masyarakat yang terkait yang memuat ketersediaan in- masyarakat dengan
disesuaikan dengan kondisi dengan ketersediaan material dan kesiapan kind, tenaga kerja masyarakat, pendampingan fasilitator, FS
lapangan, cuaca dan tenaga kerja volume pekerjaan dan jangka
kemampuan masyarakat. b. Memastikan ketersediaan tenaga terampil waktu penyelesaian yang dibuat Penangung jawab : FS
(tukang) yang terdapat di desa tersebut. perhari (disesuaikan dengan
ketersediaan material, peralatan
dan tukang) serta jadwal
Pencairan Termyn.
b. Keputusan bersama mengenai
penggunaan Pihak Ketiga
sebagai pelaksana terkait
dengan keterbatasan sumber
daya manusia dan teknologi (jika
ada)
PETUNJUK TEKNIS
25
2020 PAMSIMAS

3. Penggunaan Pihak Ketiga Terpilihnya Pihak Ketiga yang Kegiatan meliputi: Terpilihnya Pihak Ketiga sesuai Satlak dan Tim Pengadaan
sebagai pelaksana dapat mendukung kegiatan Melakukan survey harga, diskusi dan menggali prosedur dengan memastikan dengan pendampingan
pekerjaan dan atau pelaksanaan konstruksi informasi ke banyak pihak untuk mencari tenaga kembali kesanggupan dan fasilitator, FS
pengadaan material/alat pelaksana dan atau pengadaan material (Pihak kemampuan melaksanakan
Ketiga) yang mampu melaksanakan pekerjaan pekerjaan yang sesuai spesifikasi
dan atau pengadaan material/alat. teknis dengan harga yang termurah
Pemilihan Pihak Ketiga sesuai dengan ketentuan dan dapat dipertanggung jawabkan
yang berlaku (lihat Juknis Pengadaan Barang dan
Jasa di Tingkat Masyarakat)
4. Pengadaan material dan a. Melengkapi kebutuhan Kegiatan meliputi: Tersedianya material sesuai Satlak dan Tim Pengadaan
alat bantu sesuai dengan material untuk pembangunan a. Pembelian material kebutuhan dan sesuai spesifikasi
kebutuhan infrastruktur Pembelian Material sesuai dengan ketentuan teknis yang disyaratkan (misal pipa
b. Mempermudah dalam setiap yang berlaku (lihat Juknis Pengadaan Barang SNI)
tahapan pelaksanaan sesuai dan Jasa di Tingkat Masyarakat)
dengan tenaga kerja yang b. Pengumpulan material alam (in-kind)
disiapkan
5. Pelaksanaan konstruksi Konstruksi sarana air minum Kegiatan meliputi: Terbangunnya sarana air minum Satlak dan masyarakat dengan
sarana air minum yang dibangun, sesuai standar a) Pelaksanaan pekerjaan berdasarkan tahapan sesuai dengan jadwal, biaya, pendampingan fasilitator dan FS
dan spesifikasi teknis yang yang ditentukan dalam jadwal pelaksanaan terpenuhinya kontribusi in-kind dan Koordinator Kabupaten
ditentukan b) Pelaksanaan kontribusi in-kind (tenaga kerja) mutu yang dapat Penanggung Jawab :
sesuai dengan tahapan yang ditentukan dipertanggungjawabkan FS dan Koordinator Kabupaten
6. Pelaksanaan Fasilitas Kontruksi sarana air minum Kegiatan meliputi : Terbangunnya sarana air minum Satlak dan masyarakat dengan
umum (Keran/Hidran memperhatikan kebutuhan Pelaksanaan konstruksi sesuai dengan desain yang memenuhi prinsip inklusif dan pendampingan fasilitator dan
Umum) yang bebas barrier penyandang disabilitas. secara teknis dapat diakses oleh penyandang universal desain Fmasyarakat
(hambatan). disabilitas, dan dibangun sesuai desain tersebut Koordinator Kabupaten
Penanggung Jawab :
Penjelasan detail pelaksanan sarana air FS dan Koordinator Kabupaten
minum dan sanitasi yang inklusif dalam POB
Pelaksanaan Inklusif Disabilitas Pada
Program Pamsimas
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2020

7. Pengawasan rutin Memastikan dan menjamin Melakukan pengawasan rutin di lapangan dan Sarana yang terbangun sesuai Satlak dan masyarakat dengan
pelaksanaan konstruksi sesuai membuat laporan kemajuan pekerjaan konstruksi dengan perencanaan dan pendampingan fasilitator
dengan perencanaan (sesuai Melakukan pengecekan terhadap penggunaan berkualitas tinggi
spesifikasi teknis: penggunaan material, kualitas pemasangan, peletakan Penanggung Jawab : FS dan
material yang bermutu, dan lain- bangunan, dan sebagainya sesuai dengan Koordinator Kabupaten
lain) ketentuan
8. Pengujian kualitas sarana Memastikan seluruh sarana Melakukan pengujian dengan mencoba seluruh Sarana air minum dan sanitasi Satlak dan masyarakat dengan
berfungsi dengan baik sesuai sarana air minum dan sanitasi berfungsi dengan berfungsi dengan baik dan siap pendampingan fasilitator,
dengan perencanaan baik. Sebagai contoh air mengalir cukup untuk digunakan Sanitarian
(kuantitas, kualitas, tekanan, dan sebagainya) di Penangung Jawab : FS dan
seluruh hidran umum dan kran umum Koordinator Kabupaten
Catatan: Sebagai bagian dari dokumentasi kegiatan, perlu dilakukan pengambilan gambar atau foto kegiatan konstruksi mulai dari awal hingga selesai masa konstruksi, sebagai berikut:
1. Kondisi 0% (awal) adalah kondisi dimana bangunan belum ada sama sekali atau lokasi dalam kondisi asli.
2. Kondisi 25% adalah kondisi pelaksanaan pekerjaan kira-kira mencapai progres 25%
3. Kondisi 50% adalah kondisi pertengahan pelaksanaan pekerjaan (kira-kira progress mencapai 50%), sedangkan,
4. Kondisi 75% adalah kondisi pelaksanaan pekerjaan kira-kira mencapai progres 75%
5. Kondisi 100% adalah pada saat pekerjaan selesai 100% dan siap digunakan.
6. Kondisi 100% dan telah dimanfaatkan masyarakat (dilengkapi dengan pemanfaat/pengguna sarana tersebut) untuk sarana pengambilan (misal HU, KU dan SR)
Penting diperhatikan bahwa titik lokasi dan sudut pengambilan gambar kondisi 25%, 50%, 75% dan 100% harus sama dengan saat awal pengambilan atau pada kondisi awal (0%)
Bila terjadi perubahan harga, item dan volume pekerjaan antara perencanaan dengan pelaksanaan kegiatan di RKM,
serta ada sisa dana karena efisiensi, maka harus digunakan untuk pengembangan kegiatan yang menunjang
pelaksanaan Pamsimas dengan membuat Berita Acara Revisi (Format PT.3-08 dan PT.3-09)
PETUNJUK TEKNIS
27
2020 PAMSIMAS
Tabel 4.3 Prosedur Pelaksanaan Pembangunan Sarana Sanitasi di Masyarakat dan Sekolah
Langkah/Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku

1. Melakukan pengecekan Memastikan kesesuaian Kegiatan meliputi : Volume yang tepat sesuai dengan Satlak dan masyarakat
ulang antara desain dengan kebutuhan volume di lapangan a. Pengukuran kembali kebutuhan volume di kebutuhan. dengan pendampingan
kondisi di lapangan (mutual yang sebenarnya berdasarkan lapangan sesuai dengan item pekerjaan fasilitator, Kepala Sekolah
chek 0%) item pekerjaan dan jenis material b. Memastikan kembali lokasi, jalur dan kendala-
yang ditentukan dalam RKM. kendala yang berpotensi menghambat
pekerjaan yang terkait dengan volume.
2. Membuat jadwal Terlaksananya pekerjaan tepat Kegiatan meliputi : a. Jadwal pelaksanaan terperinci yang Satlak dan i masyarakat
pelaksanaan yang waktu, efektif dan effisien. a. Pertemuan dengan masyarakat yang terkait memuat ketersediaan in-kind dengan pendampingan
disesuaikan dengan kondisi dengan ketersediaan material dan kesiapan berupa tenaga kerja masyarakat, fasilitator
lapangan, cuaca dan tenaga kerja volume pekerjaan dan jangka
kemampuan masyarakat. b. Memastikan ketersediaan tenaga terampil waktu penyelesaian yang dibuat
(tukang) yang terdapat di desa tersebut. perhari (disesuaikan dengan
ketersediaan material, peralatan
dan tukang) serta jadwal Pencairan
Termyn.
b. Keputusan bersama mengenai
penggunaan Pihak Ketiga sebagai
pelaksana terkait dengan
keterbatasan sumber daya manusia
dan teknologi (jika ada)
3. Pengadaan material dan a. Melengkapi kebutuhan Kegiatan meliputi: Tersedianya material sesuai kebutuhan Satlak
alat bantu sesuai dengan material untuk pembangunan a. Pembelian material dan sesuai spesifikasi teknis yang
kebutuhan infrastruktur Pembelian Material sesuai dengan ketentuan disyaratkan
b. Mempermudah dalam setiap yang berlaku (lihat Juknis Pengadaan Barang
tahapan pelaksanaan sesuai dan Jasa di Tingkat Masyarakat)
dengan tenaga kerja yang b. Pengumpulan material alam (inkind)
disiapkan.
4. Pelaksanaan konstruksi Konstruksi sarana sanitasi yang Kegiatan meliputi: Terbangunnya sarana sanitasi sekolah Satlak dan masyarakat
sarana sanitasi dibangun, sesuai standar dan Pelaksanaan pekerjaan berdasarkan tahapan yang memenuhi prinsip inklusif dan dengan pendampingan
spesifikasi teknis yang yang ditentukan dalam jadwal pelaksanaan universal desain
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2020
Langkah/Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku

ditentukan dengan telah fasilitator dan Koordinator
dilengkapi sarana air bersih yang Kabupaten
tersedia secara kontinyu
Dan memperhatikan kebutuhan
penyandang disabilitas.
(universal desain)
5. Pengawasan rutin Memastikan dan menjamin Melakukan pengawasan rutin di lapangan dan Sarana yang terbangun sesuai dengan Satlak dan masyarakat
pelaksanaan konstruksi sesuai membuat laporan kemajuan pekerjaan konstruksi perencanaan dan berkualitas tinggi dengan pendampingan
dengan perencanaan (sesuai Melakukan pengecekan terhadap penggunaan fasilitator danKepala Sekolah
spesifikasi teknis: penggunaan material, kualitas pemasangan, peletakan Penangungjawab FS,
material yang bermutu, dan lain- bangunan, dan sebagainya sesuai dengan Koordinator Kabupaten,
lain) ketentuan
6. Pengujian kualitas sarana Memastikan seluruh sarana Melakukan pengujian dengan mencoba seluruh Sarana air minum dan sanitasi Satlak dan masyarakat
berfungsi dengan baik sesuai sarana air minum dan sanitasi berfungsi dengan berfungsi dengan baik dan siap untuk dengan pendampingan
dengan perencanaan baik. Sebagai contoh air mengalir cukup digunakan fasilitator, Sanitarian dan FS,
(kuantitas, kualitas, tekanan, dan sebagainya) di Koordinator Kabupaten,
jamban sekolah dan tempat cuci tangan, Kepala Sekolah
mencoba jamban sekolah dengan cara menyiram
kloset dan memastikan tidak ada kebocoran di
SPAL dan septic tank
PETUNJUK TEKNIS
29
2020 PAMSIMAS
Tabel 4.4 Prosedur Pelaksanaan Perlindungan Daerah Tangkapan Air
TAHAP PERSIAPAN
1. Pelatihan Teknis Meningkatkan pemahaman dan Pelatihan ini merupakan pelatihan pra pelaksanaan Ketrampilan Satlak Pamsimas dan TFM, FS, Koordinator
ketrampilan Satlak Pamsimas dan perlindungan DTA yang diikuti oleh Satlak masyarakat meningkat dan mampu Kabupaten
masyarakat dalam pengelolaan dan Pamsimas, KKM, serta masyarakat yang terlibat melaksanakan pekerjaan perlindungan DTA Pserta : KKM, Satlak, dan
perlindungan DTA dalam perlindungan DTA masyarakat
2. Pembuatan dan Memberikan informasi dan transparansi Sebelum kegiatan fisik dimulai, Satlak Pamsimas Papan infomasi yang informatif KKM dan Satlak
Pemasangan Papan setiap tahapan kegiatan perlindungan harus membuat dan memasang papan informasi
Informasi DTA mulai dari perencanaan pada tempat strategis yang mudah dibaca oleh
pengelolaan DTA, perencanaan masyarakat. Papan informasi berisi struktur
pelesatarian melalui penanaman organisasi KKM, Jenis/Nama kegiatan, Volume
(pengadaan bibit, penanaman, dan kegiatan, Biaya Kegiatan (termasuk komposisi
pemeliharaan tanaman) pembiayaan) dan batas penyelesaian pekerjaaan.
TAHAP PELAKSANAAN
3. Melakukan pengecekan 1. Memastikan kesesuaian kebutuhan Kegiatan meliputi: 1. Volume dan jadwal pelaksanaan yang Satlak dan masyarakat
antara desain volume kegiatan di lapangan yang 1. Pengukuran kebutuhan volume di lapangan sesuai tepat sesuai dengan kebutuhan dengan pendampingan
Perencanaan P-DTA sebenarnya berdasarkan item dengan item pekerjaan. disesuaikan dengan ketersediaan inkind fasilitator
dengan kondisi pekerjaan dan jenis material yang 2. Memastikan kembali lokasi, jalur dan kendala- tenaga dan jangka waktu penyelesaian
lapangan dan membuat telah ditentukan dalam P-DTA kendala yang berpotensi menghambat pekerjaan yang dibuat perhari (disesuaikan dengan
jadwal pelaksanaan 2. Terlaksananya pekerjaan tepat perlindungan DTA ketersediaan bahan, peralatan dan tenaga
disesuaikan dengan waktu, efektif dan efisien masyarakat)
3. Pertemuan dengan masyarakat yang terkait
kondisi lapangan, cuaca 2. Keputusan bersama mengenai
dengan kesiapan pelaksanaan penanaman dan
dan kemampuan pelaksanaan kegiatan penanaman bukan
ketersediaan tenaga dalam rangka pelaksanaan
masyarakat. oleh Pihak III, tetapi oleh masyarakat
penanaman
4. Pengadaan bahan dan 1. Melengkapi kebutuhan bahan dan Kegiatan meliputi: Tersedianya bahan dan peralatan Satlak dan Tim
alat penanaman alat untuk pelaksanaan P-DTA 1. Pengadaan bahan (pembelian dan atau swadaya). penanaman sesuai kebutuhan Pengadaan
2. Mempermudah dalam setiap Pembelian Material sesuai dengan ketentuan yang
tahapan pelaksanaan sesuai berlaku (lihat Juknis Pengadaan Barang dan Jasa
dengan tenaga kerja yang disiapkan di Tingkat Masyarakat)
2. Pengumpulan material alam (inkind)
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2020

5. Persiapan penanaman Melakukan kegiatan-kegiatan Kegiatan meliputi: Telah siapnya areal penanaman dan Satlak dan masyarakat
persiapan penanaman 1. Pembersihan lahan kegiatan-kegiatan persiapan penanaman dengan pendampingan
2. Pembuatan jalur tanam dan penentuan jarak tanam fasilitator
3. Pemasangan ajir
4. Pembuatan lubang tanam Penanggung jawab:
Koordinator Kabupaten
5. Penambahan pupuk organik ke lubang tanam
6. Seleksi bibit di persemaian
7. Pengangkutan bibit ke areal penanaman
8. Distribusi bibit ke lubang tanam
6. Pelaksanaan Melakukan penanaman sesuai dengan Agar penanaman dapat berjalan dengan baik, maka Terealisasinya penanaman sesuai target Satlak dan masyarakat
penanaman target lokasi dan luas penanaman perlu pendampingan fasilitator saat pelaksanaan luas dan lokasi dengan pendampingan
penanaman. Penanaman dilakukan sesuai dengan fasilitator dan Koordinator
teknik-teknik penanaman yang benar, antara lain : Kabupaten
1. Media tetap kompak
2. Polybag dilepas
3. Lubang tanam tidak tergenang air
4. Menggundukkan tanah di sekitar tanaman setelah
penanaman agar tidak terjadi genangan air saat
hujan.
7. Evaluasi hasil Untuk mengetahui tingkat keberhasilan 1. Melakukan pengamatan pertumbuhan tanaman Tersedianya informasi tingkatt keberhasilan Satlak dan masyarakat
penanaman penanaman dan rekomendasi tindak 2. Menghitung jumlah tanaman yang mati atau penanaman dan jumlah tanaman yang dengan pendampingan
lanjut. Tata waktu evaluasi dilakukan tumbuh tidak normal untuk keperluan penyulaman mati/merana fasilitator dan Koordinator
sebagai berikut : Kabupaten
1. Evaluasi I : satu bulan setelah
penanaman
2. Evaluasi II : satu tahun setelah
penanaman
3. Evaluasi III : dua tahun setelah
penanaman
PETUNJUK TEKNIS
31
2020 PAMSIMAS

8. Pemeliharaan Melakukan kegiatan pemeliharaan 1. Melakukan penyulaman tanaman yang mati/hidup Terpeliharanya tanaman dengan baik Satlak dan masyarakat
Tanaman tanaman agar diperoleh tanaman sehat merana berdasarkan informasi hasil kegiatan sehingga menghasilkan tanaman sehat dengan pendampingan
dengan pertumbuhan yang optimal evaluasi dengan pertumbuhan yang optimal fasilitator dan Koordinator
dengan tata waktu pelaksanaan 2. Melakukan penyiangan, pendangiran, pemupukan, Kabupaten
sebagai berikut : dan penanggulangan hama dan penyakit
1. Pemeliharaan Tahun Berjalan (1 -2
bulan setelah penanaman)
2. Pemeliharaan Tahun I (satu tahun
setelah penanaman)
3. Pemeliharaan Tahun II (dua tahun
setelah penanaman)
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2020
4.4 PROMOSI PERUBAHAN PERILAKU HYGIENE DAN SANITASI

1. Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi dalam Program Pamsimas
difokuskan pada kegiatan perubahan perilaku SBS dan CTPS.
2. Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi harus dirancang berdasarkan
realitas kehidupan sehari-hari di masyarakat yang menjadi sasaran.
3. Pelaksana kegiatan melibatkan masyarakat secara aktif. Penguatan kapasitas
melalui pelatihan harus diberikan ke masyarakat sebelum melakukan kegiatan
promosi kesehatan.
4. Pelaksanaan kegiatan promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi ditujukan
kepada sasaran penerima manfaat yang jelas, seperti kelompok ibu pemilik bayi
dan balita atau siswa sekolah dasar.
5. Kegiatan promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi tidak hanya dilakukan
di masyarakat saja, tetapi juga di lingkungan sekolah dasar dan tempat ibadah. Oleh
sebab itu guru-guru dan pemimpin agama (ustad, pastor, pendeta, dan lain-lain)
juga dilibatkan dalam pelatihan tentang promosi kesehatan.
6. Kegiatan promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi dilakukan dengan cara
penyuluhan maupun demonstrasi dan simulasi melalui pertemuan yang bersifat
umum dan melalui: kunjungan rumah, pertemuan kegiatan keagamaan, diskusi kecil
di posyandu, dan kegiatan lainnya. Pesan yang disampaikan dapat di perkuat
melalui media promosi kesehatan berupa tulisan pesan kesehatan di sarana air
minum dan sanitasi, sekolah, posyandu dan fasilitas public lainnya yang sesuai.
Kegiatan Promosi perubahan perilaku Hygiene dan sanitasi merupakan
tanggungjawab Tim STBM desa yang dibantu oleh sanitarian dan bidan desa. Tim
Kerja STBM anggotanya berasal dari kader-kader Posyandu, guru, tokoh
masyarakat, tokoh agama, relawan dan atau natural leader, dengan peran dan
tanggung jawab sebagai berikut:
 Membentuk Tim fasilitator desa yang beranggotakan kader, guru, relawan untuk
melakukan fasilitasi gerakan masyarakat dalam upaya perubahan perilaku
 Mengembangkan rencana desa menuju 100% sanitasi
 Melakukan pemantauan dan evaluasi STBM serta verifikasi STBM
 Memonitor kerja kader pemicu STBM dan memberi bimbingan yang diperlukan
 Koordinasi dengan pemerintah desa dalam pelaksanaan STBM
 Mengembangkan strategi promosi kesehatan menuju Desa STBM
 Memastikan keberadilan di semua lapisan masyarakat, khususnya kelompok
rentan, rawan stunting, disabilitas.
4.4.2 Prosedur Kegiatan Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi
Prosedur kegiatan promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi dapat dilihat pada
tabel sebagai berikut:
PETUNJUK TEKNIS
33
2020 PAMSIMAS
Tabel 4.5 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi
Langkah-langkah Tujuan Uraian Hasil Pelaku
1. PERSIAPAN
KKM/unit kesehatan Menentukan waktu dan tempat Mencari tempat dan menyesuaikan kondisi di Kejelasan waktu dan tempat KKM/unit kesehatan, Sanitarian
menentukan waktu dan tempat promosi kesehatan yang tepat lingkungan masyarakat waktu pelaksanaan kegiatan. pertemuan dan Fasilitator STBM
promosi kesehatan sehingga masyarakat yang hadir Hal ini terkait dengan kesibukan masyarakat dan
dapat maksimal pola hidup setempat.
KKM/unit kesehatan membuat Memastikan peserta yang menjadi Undangan dibuat beberapa hari sebelum hari yang Kelompok sasaran mendapat KKM/unit kesehatan
dan menyampaikan undangan sasaran bisa hadir dalam kegiatan ditentukan, sehingga kelompok sasaran dapat siap undangan
promosi kesehatan sebelumnya
Menyebarkan undangan secara langsung kepada
masyarakat atau melalui pengumuman
KKM/unit kesehatan Menyiapkan alat bantu/ alat peraga Alat bantu atau alat peraga dapat dibuat sendiri oleh Ketersediaan alat bantu/peraga KKM/unit kesehatan
menyiapkan alat bantu atau sehingga kegiatan promosi kader kesehatan atau meminta/ meminjam alat bantu
media yang diperlukan kesehatan dapat lebih mudah yang ada di pos kes desa, puskesmas, dan lain-lain
dimengerti peserta Alat bantu digunakan untuk mempermudah
memberikan pemahaman kepada peserta yang
hadir. Jika perlu alat peraga dibuat bersama-sama
dengan masyarakat
KKM/unit kesehatan Menghubungi nara sumber agar Promosi dapat dilakukan dengan mengundang nara Kebenaran materi yang disampaikan KKM/unit kesehatan
menghubungi dan mengundang dapat memberikan bantuan sumber baik yang ada ditingkat desa maupun lainnya
narasumber yang dibutuhkan promosi sehingga materi yang (puskesmas, dan lain-lain)
disampaikan benar sesuai dengan
aspek kesehatan
2. PELAKSANAAN
Petugas KKM/unit kesehatan Memperkenalkan nara sumber Dengan dikenalnya nara sumber maka pertemuan Suasana santai dan kemantapan KKM/unit kesehatan dan nara
memperkenalkan nara sumber agar peserta tahu identitas nara akan berjalan lancar dan tingkat kepercayaan peserta sumber yang bersangkutan
yang ada sumber peserta akan materi yang diberikan lebih mantap
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2020

Kader kesehatan setempat atau Meningkatkan pengetahuan dan Materi yang disampaikan harus jelas, merupakan Pengetahuan dan pemahaman peserta Kader kesehatan / nara sumber,
nara sumber yang diundang pemahaman peserta akan PHBS masalah yang dihadapi masyarakat setempat. meningkat Sanitarian
melakukan promosi/penyuluhan Disampaikan dengan suasana yang santai dan riang.
kesehatan Menggunakan alat bantu/peraga yang ada akan
memperjelas materi yang diberikan.
Narasumber memberikan pelatihan dan penjelasan
sesuai dengan kapasitasnya. Penyampaian
disesuaikan dengan kondisi dan permintaan di lokasi
Petugas KKM/unit kesehatan Memberi kesempatan kepada Kesempatan Tanya jawab merupakan komunikasi Kejelasan akan pemahaman peserta Kader kesehatan / nara sumber,
membuka kesempatan untuk peserta untuk menyampaikan dua arah, sehingga peserta dapat lebih jelas dalam Sanitarian
tanya jawab pertanyaan memperolah pengetahuan
Petugas KKM/unit kesehatan Meminta peserta untuk Peserta (boleh lebih dari seorang) untuk Komentar peserta tentang baik/buruk Peserta, Sanitarian
meminta peserta untuk memberikan komentar akan mengomentari topic yang diberikan, dan proses proses promosi
mengomentari dan material yang diberikan penyelenggaraan promosi baik dari segi manfaat,
menyimpulkan hasil pertemuan kekurangan atau kelebihannya.
PETUNJUK TEKNIS
35
2020 PAMSIMAS
4.5 PENGGUNAAN DANA BOK (BANTUAN OPERASIONAL KHUSUS)

KESEHATAN UNTUK DESA PAMSIMAS
1. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) yang dapat digunakan untuk upaya

kesehatan promotif dan preventif dalam mendukung pelayanan kesehatan di luar
gedung dengan didukung manajemen Puskesmas yang baik.
2. Dana BOK dapat digunakan untuk mendukung kelanjutan Program Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat (STBM) Pamsimas agar terwujud Desa Stop Buang Air Besar
Sembarangan (Desa SBS). Setiap Puskesmas yang menjadi sasaran Program
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) diberikan tambahan alokasi per tahun
yang bersumber dari alokasi kegiatan BOK untuk Puskesmas.
3. ketersediaan alokasi pendanaan (BOK) untuk desa PAMSIMAS, untuk mendukung
8 kegiatan yaitu pemicuan, Identifikasi masalah dan analisa situasi (IMAS) Perilaku
kesehatan, Monitoring paska pemicuan, pembuatan dan update peta sanitasi dan
buku kader, kampanye hygiene sanitasi sekolah, surveilans kualitas air (pengujian
kualitas air) serta verifikasi Stop Buang air besar sembarangan (SBS), (tercantum
pada Berita Acara, seperti terlampir)
4. Pemanfaatan Belanja kegiatan DAK non fisik khususnya BOK yaitu meliputi tranport
lokal, perjalanan dinas, sewa mobil/transportasi, belanja bahan/material, belanja
bahan habis pakai, belanja makan dan minum, pertemuan rapat dan sosialisasi,
belanja cetak dan penggandaan, honor, barang dan jasa lain sesuai kebutuhan.
5. Dukungan BOK kesehatan untuk Desa PAMSIMAS dalam mendukung tercapainya
8 kegiatan diatas adalah: untuk transport lokal sanitarian, belanja bahan pemicuan,
biaya sosialisasi/pertemuan (IMAS, Pemicuan, pleno paska pemicuan) berupa
membantu biaya makan/minum masyarakat, mendukung cetak dan penggandaan
untuk media promosi perubahan perilaku maupun media verifikasi SBS dan CTPS
(pengadaan stiker, spanduk, poster).
4.5.2 Prosedur Kegiatan Dukungan Dana BOK Kesehatan untuk PAMSIMAS
Prosedur kegiatan dukungan dana BOK (Bantuan Operasional khusus) kesehatan

untuk PAMSIMAS
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2020
Tabel 4.6 Prosedur Kegiatan Dukungan Dana BOK Kesehatan untuk PAMSIMAS
1. PERSIAPAN
TFM beserta KKM melakukan  Identifikasi kegiatan yang didukung TFM beserta KKM melakukan koordinasi dengan Komitmen puskesmas (khususnya TFM, KKM, Sanitarian, kepala
koordinasi dengan sanitarian dana BOK untuk lokasi pamsimas petugas puskesmas/sanitarian untuk memastikan sanitarian) untuk mendukung puskesmas, petugas puskesmas
atau petugas puskesmas  Koordinasi/penyepakatan waktu apakah alokasi dana BOK untuk lokasi pamsimas kegiatan komponen kesehatan baik yang bertanggungjawab dalam
kegiatan tersedia dan dapat digunakan sesuai siklus waktu dari anggaran BOK, sumber pemberdayaan masyarakat
pamsimas, Hal ini untuk antisipasi jika nama desa pembiayaan lain di puskesmas
yang tertera dalam list BOK berbeda dengan maupun advokasi dana dari
nama desa calon sasaran PAMSIMAS. Jika APBDesa
berbeda, maka dilakukan upaya advokasi ke
kepala puskesmas sebagai wujud komitmen
puskesmas dalam menuntaskan desa SBS, untuk
mendukung pelaksanaan pamsimas komponen B
dengan menggunakan sumber pembiayaan lain
yang memungkinkan untuk mendukung
transportasi dan kegiatan sanitarian.
Menentukan lokasi sasaran Kegiatan Dana BOK sesuai kebutuhan di Menentukan lokasi sasaran BOK diprioritaskan Jadwal kegiatan sasaran BOK TFM, KKM, Sanitarian, kepala
kegiatan peruntukan BOK masyarakat, seperti: untuk dusun dusun sasaran pamsimas (terlayani diharapkan dapat mendukung puskesmas, petugas puskesmas,
 Dimana pemicuan dilaksanakan, air minum) baru perluasan skala desa untuk pelaksanaan komponen kesehatan kader AMPL, masyarakat, aparat
siapa sasarannya, waktu yang tepat mewujudkan desa SBS dan 100% CTPS. Karena PAMSIMAS, dalam upaya desa
dilakukan pemicuan, faktor yang dalam list lampiran dana BOK, berbunyi Desa peningkatan kualitas air dan
menghambat/tantangan, baseline STBM sanitasi
data kondisi sanitasi di masyarakat
dan sekolah
 Pelaksanaan proses IMAS khusus
kesehatan kapan dan dimana, siapa
yang terlibat dari puskesmas
 Monitoring paska pemicuan,
ditentukan prioritas didusun lokasi
pamsimas, baru perluasan skala
desa
 Apa yang dibutuhkan saat
pemutakhiran peta sanitasi
PETUNJUK TEKNIS
37
2020 PAMSIMAS

 Kampanye perubahan perilaku yang
sesuai dengan budaya masyarakat
yang tinggal di lokasi sasaran
pamsimas, tentukan mau seperti apa
dan perkiraan anggaran.
 Pengujian kualitas air pra kontruksi,
pastikan dan sepakati bahwa
sanitarian/petugas puskesmas yang
mengambil sampel dan membawa
ke laboratorium
 Verifikasi desa SBS, bentuk
kegiatannya seperti apa dan
bagaimana bentuk upaya dukungan
pembiayaan sumber lain untuk
membantu verifikasi di lokasi lokasi
pamsimas
2. PELAKSANAAN
Alokasi dana BOK kesehatan untuk mendukung :
a) Pemicuan Proses pemicuan untuk perubahan Dana BOK mendukung untuk: Dengan tambahan dukungan dana TFM, KKM, sanitarian/petugas
perilaku dari dana BOK ada 4-5x - Transport lokal petugas puskesmas/sanitarian dari BOK, harapannya puskesmas, kader AMPL
pemicuan dan pleno paska pemicuan 1x - Membantu makanan minuman/konsumsi untuk sanitarian/petugas puskesmas
peserta pemicuan terlibat secara aktif dan intens
dalam pendampingannya
- Membantu pembelian alat dan bahan untuk
proses pemicuan.
b) IMAS Perubahan perilaku Mengajak keterlibatan aktif Dana BOK mendukung untuk: Proses IMAS komponen kesehatan TFM, KKM, sanitarian/petugas
sanitarian/petugas puskesmas untuk ikut - Transport lokal petugas puskesmas/sanitarian terlaksana dan terpantau oleh puskesmas, kader AMPL
berproses dalam IMAS di masyarakat - Membantu dukungan konsumsi pada saat sanitarian
khususnya tentang kesehatan, yakni proses kegiatan IMAS (Contamination route,
menentukan sejarah sanitasi – untuk dll)
menentukan opsi pilihan sanitasi
- Membantu menyediakan bahan/tools IMAS
c) Monitoring paska pemicuan Memotivasi sanitarian /perugas Dana BOK mendukung untuk: Pemantauan perubahan perilaku KKM, sanitarian/petugas
puskesmas untuk mengunjungi kembali - Transport lokal petugas puskesmas/sanitarian secara berkala untuk puskesmas, kader AMPL, BP
lapangan/masyarakat yang berkomitmen SPAMS
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2020

berubah perilaku, 1 minggu, 1 bulan dst - Membantu transport kader AMPL yang diajak mengapresiasi perubahan di
paska pemicuan untuk dilakukan melakukan proses pemantauan masyarakat
pemantauan secara berkala apakah
perubahan perilaku terjadi dan
membangun jamban sehat.
d) Pembuatan dan update peta Membantu desa (kader AMPL dan KKM) Dana BOK mendukung untuk: Peta sanitasi terupdate dan Sanitarian/petugas puskesmas,
sanitasi dan buku kader dalam pembuatan peta sanitasi dan - Transport lokal petugas puskesmas/sanitarian datanya dapat digunakan untuk alat kader AMPL, BP SPAMS, TFM,
pemutakhiran datanya, serta alokasi - Menyediakan alat dan bahan pembuatan peta pantau di MIS pamsimas maupun Aparat desa
anggaran untuk buku kader. sosial sanitasi, dan pemutakhirannya STBM
- Menyediakan buku kader /buku monitoring
yang digunakan kader
e) Kampanye Hygiene sanitasi Membantu desa melakukan kampanye Dana BOK mendukung untuk: Promosi perubahan perilaku Sanitarian/petugas puskesmas,
dan perubahan perilaku perubahan perilaku dengan - Transport lokal petugas puskesmas/sanitarian dengan mengacu kepada budaya kader AMPL, BP SPAMS, TFM,
penggandaan media atau membantu - Pengadaan media promosi kesehatan seperti setempat dan kebutuhan Aparat desa
pembiayaan promosi kesehatan stiker, poster, spanduk, baliho masyarakat
- Membantu pembiayaan penyediaan alat
demonstrasi CTPS
- Membantu pembiayaan dalam pemberian
hadiah lomba desa SBS/Reward desa SBS
f) Surveilans kualitas air Membantu pengujian kualitas air sebelum Dana BOK mendukung untuk: Kualitas air sebelum pembangunan Sanitarian/Petugas puskesmas
pembangunan sarana/ kontruksi - Transport lokal petugas puskesmas/sanitarian sarana/kontruksi teruji layak
terbangun - Biaya laboratorium pengujian kualitas air 1x
sebelum kontruksi*
g) Verifikasi Stop BABS Memicu sanitarian dan petugas Membantu anggaran verifikasi stop BABS SBS yang terverifikasi Sanitarian/petugas puskesmas,
puskesmas secara aktif melakukan misalnya untuk transport kader, sanitarian dan kader AMPL, BP SPAMS, TFM,
proses verifikasi SBS, khususnya lokasi biaya alat dan bahan Aparat desa, pelibatan tokoh
sasaran pamsimas agar tercapai KPI 13 masyarakat, PKK, Guru
Catatan:
*Untuk kegiatan pengujian kualitas air secara berkala menjadi tanggungjawab desa, maupun pengelola sarana (KP-SPAMS), sehingga diharapkan pembiayaan
pengujian kualitas air menjadi bagian biaya perawatan dan operasional pengelolaan air minum yang diambilkan dari iuran wajib masyarakat pengguna air.
PETUNJUK TEKNIS
39
2020 PAMSIMAS
4.6 PENGGUNAAN MEDIA KOMUNIKASI
1. Media komunikasi dan sosialisasi diperlukan pada tahap perencanaan,

pelaksanaan, dan pasca konstruksi, agar masyarakat mendapatkan informasi
terhadap adanya kegiatan Pamsimas.
2. Informasi terkait dengan proses pelaksanaan kegiatan di tingkat masyarakat telah
diatur lebih rinci dan dapat dilihat pada Petunjuk Pencetakan dan Penggunaan (P3S)
Media Sosialisasi Pamsimas.
3. Penggunaan logo dan tanda pengenal atau identifier Pamsimas wajib digunakan
sehingga terdapat keseragaman visualisasi dalam penggunaannya.
4. Tanda pengenal dan informasi proyek Pamsimas wajib digunakan sehingga terdapat
identitas sarana dan prasarana yang jelas dan transparan kepada masyarakat.
5. Logo PAMSIMAS maupun logo gabungan ditampilkan di tempat strategis pada
sarana dan pra sarana yang sering digunakan para perilaku Pamsimas maupun
masyarakat dan dapat dilihat secara jelas oleh “pengunjung dan pemanfaat”,
sebagai media informasi kepada publik terhadap adanya kegiatan Pamsimas.
6. Petunjuk Pencetakan dan Penggunaan (P3S) Media Sosialisasi Pamsimas dan
Prosedur Operasional Baku Identitas Visual Pamsimas wajib digunakan.
Media Sosialisasi diperlukan pada tahap perencanaan, pelaksanaan, dan

pasca konstruksi, agar masyarakat mendapatkan informasi terhadap adanya
kegiatan PAMSIMAS.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2020
4.6.2 Prosedur Penggunaan Media Komunikasi
Prosedur penggunaan media komunikasi dapat dilihat pada tabel sebagai berikut:
1. PERSIAPAN
Identifikasi kegiatan-kegiatan yang Mengetahui jenis-jenis kegiatan Jenis kegiatan dan siklus Pamsimas dapat menjadi Jenis kegiatan dan kebutuhan media KKM, Satlak, warga, kader
membutuhkan media komunikasi dalam siklus Pamsimas yang referensi untuk membuat media komunikasi dan komunisasi/sosialisasi yang dibutuhkan kesehatan, sanitarian, dan
dan sosialisasi memerlukan media komunikasi dan sosialisasi. Media ini harus sesuai dengan kegiatan sesuai dengan tahapan kegiatan pengurus sekolah
sosialisasi yang berlangsung sesuai siklus agar pelaksanaanya Pamsimas.
Menentukan waktu dan tempat efektif. Waktu dan tempat yang sesuai untuk
kapan dan dimana media Setiap tahapan atau siklus Pamsimas akan dapat pelaksanaan kegiatan dan pemasangan
komunikasi dan sosialisasi menentukan jenis, waktu dan tempat media komunikasi media komunikasi/ sosialisasi.
dilaksanakan di buat. Beberapa media dapat dibuat tanpa tergantung Data mengenai target sasaran di
Menentukan target atau sasaran tahapan Pamsimas, seperti pembuatan papan masyarakat dan sekolah, serta letak
yang tepat siapa saja yang akan pengumuman. Namun untuk jenis poster yang lokasi dan waktu yang dibutuhkan untuk
terpapar oleh media komunikasi dan disediakan oleh Pamsimas, maka pemasangannya pelaksanaan kegiatan.
sosialisasi tersebut dapat disesuiakan dengan tahap pelaksanaan kegiatan Data, dokumen, jadwal perencanaan
Membuat perencanaan sesuai Pamsimas. kegiatan.
kebutuhan agar pelaksanaannya Media komunikasi dan sosialisasi harus mudah diakses
efektif dan efisien dan diketahui oleh masyarakat sebagai target sasaran
agar masyarakat turut terlibat aktif dan mengetahui
segala informasi Pamsimas
Mempersiapkan jenis dan bahan Mempersiapkan materi, jenis, bahan Melakukan persiapan kebutuhan penggunaan media Data jenis dan bahan media dapat KKM, Satlak, warga, kader
media komunikasi dan sosialisasi dan biaya untuk kebutuhan komunikasi. Kebutuhan ini dapat diperoleh dari program meliputi: spanduk, poster, papan kesehatan, sanitarian, dan
dari hasil identifikasi pembuatan dan penggunaan media Pamsimas dan swadaya masyarakat dengan pengumuman, stiker, tulisan cat di pengurus sekolah
komunikasi/sosialisasi mempertimbangkan penggunaan yang efektif dan banguanan SPAM, dan sebagainya.
efisien.
2. PEMASANGAN POSTER DAN SPANDUK
Menentukan jumlah materi media Memastikan media komunikasi Desain sudah disiapkan sebelumnya dan sesuai Dapat mendapatkan media yang akan KKM dan TFM
komunikasi yang akan digunakan yang wajib dipakai pada tahap dengan strategi penggunaan yang dirinci di P3S dan digunakan tanpa cacat produksi
sesuai tahap sosialisasi program implementasi diproduksi cetak oleh ROMS.
KKM dan TFM menentukan Waktu dan tempat pemasangan Menantukan waktu dan tempat di lingkungan Jarak pandang yang jelas dan tepat di KKM dan TFM
waktu pemasangan media yang tepat memaksimalkan masyarakat disesuaikan dengan tahap – tahap yang waktu tahap implementasi
komunikasi efektifitas media komunikasi tercantum di P3S entang penempatan media
komunikasi.
PETUNJUK TEKNIS
41
2020 PAMSIMAS

Survey lokasi sekaligus Mendapatkan posisi strategis Menghidari tempat yang tidak strategis seperti Survey tempat bisa menghindari hal KKM dan TFM
mendapatkan izin pemasangan pemasangan media komunikasi cabang pohon, kabel gantung, gantungan baju, yang bisa menggangu pandangan
poster dan spanduk sesuai yang bebas hambatan visual tiang, dan lain-lain, Rumah penduduk desa, warung, pada khalayak sehingga mendapatkan
prosedur izin pasang perkantoran, balai desa, dan tempat – tempat informasi yang jelas pada saat dilihat
berkumpulnya masyarakat. dan dibaca.
Pemasangan dilakukan oleh/atau Memastikan pemasangan yang Dipastikan bahwa Poster tidak kena air hujan atau Media komunikasi bisa lebih awet KKM dan TFM/dan bantuan
dengan supervisi KKM dan TFM kuat dan kokoh terlalu ekspos di bawa sinar matahari sehingga tidak selama tahapan program sosialisasi warga di tempat
mudah luntur, dan Spanduk dapat di antisipasi berjalan
pemasangan yang kuat sehingga tidak sobek atau
gampang lepas,
3. PENCANTUMAN IDENTITAS VISUAL
Persiapan dan ketentuan Memaksimalkan keseragaman Dalam POB Identitas Visual terdapat logo Pamsimas Mendapatkan keseragaman identitas KKM dan TFM
implementasi disesuaikan identitas visual dalam program maupun AusAid dan logo gabungan kementerian yag sarana dan prasarana yang dibangun
dengan POB Identitas Visual Pamsimas sehingga menciptakan terkait. Sarana dan Prasarana harus mempunyai dengan bantuan program Pamsimas.
kesadaran terhadap program identitas yang jelas dengan aturan dan ketentuan
Pamsimas. dalam pengunaan logo dan tanda pengenal lainnya.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2020
BAB 5. AMANDEMEN PERJANJIAN

KERJA SAMA
5.1 KETENTUAN UMUM
1. Amandemen Perjanjian Kerja Sama (PKS) diatur dalam Syarat-Syarat Umum

Perjanjian Pemberian Bantuan yang merupakan satu kesatuan dengan batang
tubuh PKS, yaitu pada Bab. III. Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan - Butir 3.
Sisa dana RKM dan pada Bab. VIII. Amandemen Perjanjian Kerja Sama
2. Amandemen PKS dapat dilakukan apabila terdapat: (1). Perubahan Lingkup
Pekerjaan (2). Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan (3). Perubahan Harga
Komponen Kegiatan dalam Perjanjian akibat adanya perubahan lingkup pekerjaan
dan perubahan pelaksanaan pekerjaan.
3. Amandemen PKS diusulkan oleh KKM kepada PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan
Prasarana Permukiman dengan dilengkapi alasan yang mendasarinya dengan
tembusan kepada DPMU (Berita Acara Revisi RKM yang telah ditandatangani
DPMU).
4. Perubahan komponen kegiatan dalam perjanjian dapat terjadi diantaranya karena
perubahan lingkup pekerjaan, volume pekerjaan, dan adanya pelaksanaan kegiatan
RKM mencapai 100%, tetapi masih terdapat sisa dana RKM, maka usulan
“amandemen” dari KKM kepada PPK Air Minum Satker Pelaksanaan Prasarana
Permukiman dengan melampirkan Rincian Rencana Penggunaan Sisa Dana dan
Berita Acara Revisi RKM dan Lampiran Berita Acara Revisi RKM (Lampiran PT.3-
12, PT.3-08, dan PT. 3-09).
5. Amandemen PKS dibuat oleh PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana
Permukiman setelah mendapat revisi RKM dari DPMU (Berita Acara Revisi RKM).
PETUNJUK TEKNIS
43
2020 PAMSIMAS
5.2 PROSEDUR AMANDEMEN PKS
Berikut alur proses amandemen PKS:
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2020
Berikut adalah Prosedur Amandemen PKS
No. Langkah-Langkah Tujuan Hasil Uraian Pelaku

1. Usulan Amandemen [aspek KKM dapat mengusulkan amandemen PKS Surat usulan Amademen dgn alasan yang Setelah pertemuan pleno KKM dibantu oleh
administrasi dan teknis] dengan persyarataan sbb : mendasarinya dan melampirkan dokumen musyawarah masyarakat, KKM TFM dan
 Berita Acara Pleno/ Musyawarah Masyarakat pendukung terkait yang mengakibatkan : dibantu oleh TFM memfinalkan Koordinator
yang mendasari amandemen PKS  Perubahan lingkup pekerjaan; rencana amandemen PKS Kabupaten
(diantaranya karena perubahan lingkup  Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan;
pekerjaan, perubahan jadwal pelaksanaan Perubahan harga komponen kegiatan yang
pekerjaan dan perubahan harga pada tercantum pada perjanjian (al: Rincian
komponen kegiatan yang tercantum pada Rencana Penggunaan sisa dana RKM)
perjanjian)
 Berita Acara Revisi (PT.3-08) dan Lampiran
BA Revisi (PT.3-09) yang ditandatangani
DPMU
 Dokumen Administrasi dan Teknis lainya
yang mendukung.
2. Verifikasi usulan amandemen Melakukan verifikasi terhadap tingkat Amandemen PKS yang akan dilakukan Dilakukan melalui kunjungan Tim ROMS
PKS kebutuhan dan dampak dari amandemen dipastikan sesuai dengan kondisi di lapangan tentang perubahan Kabupaten dan FS
PKS lapangan pekerjaan dan DPMU
3. Pembahasan atas usulan Menyusun dasar hukum pelaksanaan  Hasil Pembahasan dari usulan Setelah usulan amandemen KKM dibantu oleh
Amademen PKS (kabupaten) Amandemen Amandemen PKS dan Hasil Kunjungan dilanjutkan dengan proses TFM, Koordinator
Lapangan penyusunan draft amandemen Kabupaten, dan
 DPMU
4. Usulan Amandemen PKS ke Menyusun berita acara revisi, hasil verifikasi  Surat usulan dan Draft amandemen dari Dilakukan setelah semua dasar dan Tim ROMS
PPK Air Minum dan dasar lainnya yang mengakibatkan KKM ke PPK Air Minum yang diketahui syarat amandemen terpenuhi Kabupaten dan FS
amandemen PKS sebagai lampiran surat oleh DPMU dan DPMU
usulan ke PPK Air Minum  Draft Amandemen PKS (PT.3-03) atau
(PT.3-05)

PETUNJUK TEKNIS
45
2020 PAMSIMAS

5 Verifikasi Usulan Amandemen Melakukan verifikasi terhadap tingkat  Amandemen PKS yang akan dilakukan Dilakukan melalui pemeriksaan Tim ROMS Provinsi
PKS (provinsi) kebutuhan dan dampak dari amandemen dipastikan dapat meningkatkan pelayanan berkas tentang perubahan pekerjaan, (PC, TA WSS, dan
PKS yang diusulkan oleh KKM dan sudah air minum di masyarakat draft Amandemen PKS, dan Surat FMS)
diperiksa oleh kabupaten Usulan Amandemen PKS melalui
Data SIM
6 Tandatangan Amandemen PKS Memfinalkan Draft Amandemen PKS beserta Berita Acara dan / atau Surat Persetujuan Proses penandatanganan PPK Air Minum dan
lampirannya dari PPK Air Minum, Satker PPP/W dan Amandemen antara PPK Air Minum KKM
Dengan persyaratan : KKM dengan KKM
Berita Acara dan/atau Surat Persetujuan dari Amandemen PKS (PT.3-03) dan (PT.3-05)
PPK Air Minum, Satker PPP dan KKM
PETUNJUK TEKNIS
46 PELAKSANAAN KEGIATAN PAMSIMAS TINGKAT MASYARAKAT
PAMSIMAS 2020
BAB 6. PENYELESAIAN KEGIATAN

6.1 KETENTUAN UMUM
1. KKM sebagai penerima Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) wajib melaksanakan

kegiatan yang sudah tercantum didalam RKM yang telah disetujui. KKM wajib
meyusun administrasi, melaksanakan pencatatan dan pembukuan serta menyimpan
semua pencatatan dan dokumen secara rapi dan aman dan
mempertanggungjawabkan kepada PPK Air Minum Satker Pelaksanaan Prasarana
Permukiman setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran dengan dilampiri:
a. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan yang telah ditandatangani oleh
Koordinator KKM
b. Laporan perhitungan dana BLM (Format dalam Juknis Penyaluran Bantuan
Langsung Masyarakat)
2. Pembangunan sarana air minum dan sanitasi secara resmi dinyatakan selesai
apabila telah dilaksanakan sesuai rencana dalam RKM dan berfungsi baik, sesuai
dengan Berita Acara Ujifungsi.
3. Uji fungsi dilaksanakan bila kegiatan fisik mencapai 100% termasuk penggunaan
sisa dana (jika ada).
4. Pelaksanaan kegiatan pemberdayaan dinyatakan selesai apabila: semua jenis
pelatihan yang direncanakan di dalam RKM sudah terlaksana
5. Pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan pelatihan, pembangunan fisik dan
kegiatan bidang kesehatan (PHBS) di masyarakat dan di sekolah secara fisik
dinyatakan selesai apabila pencapaian target (volume kegiatan) sesuai dengan
target yang tercantum dalam RKM serta telah memberikan dampak perubahan
perilaku
6. KKM menyerahkan Berita Acara Serah Terima (BAST) kepada PPK Air Minum
Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman yang menyatakan KKM telah
menyelesaikan pekerjaan dan diketahui oleh Satker Pelaksanaan Prasarana
Permukiman, yang sebelumnya telah diverifikasi oleh DPMU dan ROMS Kabupaten.
PETUNJUK TEKNIS
47
2020 PAMSIMAS
6.2 PROSEDUR PENYELESAIAN KEGIATAN
Berikut adalah prosedur penyelesaian pekerjaan
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2020
Tabel 6.1 Prosedur Penyelesaian Pekerjaan

1. Membuat Laporan Perhitungan Membuat Laporan Dana BLM yang telah Laporan Perhitungan Dana BLM (PT. Laporan Perhitungan Dana BLM ini adalah pertanggung Ketua KKM, dibantu
Dana BLM dipergunakan oleh KKM sebagai bentuk 3-12) jawaban akhir dari KKM terhadap dana BLM, di mana oleh TFM & FS,
dari akuntabilitas. hasilnya harus dilaporkan kepada PPK Air Minum dan Koordinator
diketahui oleh Ketua DPMU Kabupaten
2. Membuat Laporan Penyelesaian 1. Sebagai bagian pendokumentasian Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Dokumen LP2K dilengkapi dengan lampiran: KKM,BP-SPAMS/KP-
Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) atas semua pekerjaan yang telah Kegiatan (PT. 3-14) 1. Gambaran Ringkasan Pelaksanaan Program PAMSIMAS SPAMS, TFM, FS dan
dilakukan oleh masyarakat. 2. Peta Desa dan Lokasi Pembangunan Sarana Koordinator
2. Sebagai bahan pertanggungjawaban Kabupaten
3. Realisasi Kegiatan dan Biaya Proyek (PT. 3-11)
semua pelaku kegiatan
4. Gambar-gambar purna-laksana (as built drawing) dari
3. Sebagai dokumen untuk evaluasi, konstruksi yang dibangun, Gambar Jaringan Perpipaan
perencanaan lanjutan, dan (SPAM)
sebagainyaya
5. Berita Acara Revisi
4. Sebagai bahan evaluasi dan penilaian
6. Foto-foto kegiatan (0%, 50% dan 100%)
atas capaian pekerjaan
7. Laporan Pertanggungjawaban Dana (PT. 3-12)
8. Rencana Kerja KP-SPAMS yang dibuat pada
pelatihan/KP-SPAMS
9. Copy Rekening KPSPAMS dan copy pembukuan
KPSPAMS
3. Verifikasi Terhadap Laporan Memastikan kesesuaian Laporan Laporan Perhitungan BLM dan LP2K Membandingkan kesesuaian Laporan Perhitungan BLM ROMS Kabupaten
Perhitungan BLM dan LP2K Perhitungan BLM dan LP2K dengan yang terverifikasi dan LP2K dengan RKM dan PKS dan DPMU
kegiatan dalam RKM dan PKS
4. Uji Fungsi dan pemeriksaan  Memastikan semua kegiatan RKM BA Uji Fungsi (PT. 3-13) 1. Pembangunan sarana fisik air minum dan sanitasi secara PAKEM, DPMU dan
dokumen yang tertuang didalam resmi dinyatakan selesai bila telah dilaksanakan sesuai ROMS Kabupaten
laporan/dokumen telah selesai rencana yang tertuang di RKM (bila ada perubahan
dilaksanakan dilapangan, baik dari disertai Berita Acara Revisi RKM yang dapat dilihat pada
kuantitas dan kualitas. Lampiran (PT. 3-08 dan PT. 3-09) dan layak untuk
 Memastikan sarana dan prasarana dimanfaatkan berfungsi.
yang telah dibangun dapat berfungsi 2. Pertanggung jawaban pelaksanaan kegiatan pelatihan
dengan baik dan bidang kesehatan (PBHS) di masyarakat dan di
sekolah secara fisik dinyatakan selesai apabila
pencapaian target (volume kegiatan) sesuai dengan
target yang tercantum dalam RKM
PETUNJUK TEKNIS
49
2020 PAMSIMAS

3. Pelaksanaan kegiatan pemberdayaan dinyatakan selesai
apabila: semua jenis pelatihan yang direncanakan di
dalam RKM sudah terlaksana, terbentuk dan
berfungsinya organisasi operasional dan pemeliharaan
5. Penyusunan Draft Berita Acara Menyusun Draft Berita Acara Serah Draft Berita Acara Serah Terima Draft Berita Acara Serah Terima Kegiatan disusun Satlak, KKM, dan
Serah Terima Kegiatan Terima Kegiatan Kegiatan berdasarkan Laporan Perhitungan Dana BLM, LP2K, dan Fasilitator
BA Uji Petik
6. Verifikasi Draft Berita Acara Serah Memastikan kesesuaian draft berita acara Draft Berita Acara Serah Terima Draft Berita Acara Serah Terima Kegiatan diverifikasi DPMU dan ROMS
Terima Kegiatan (kabupaten) yang telah disusun dengan Laporan Kegiatan terverifikasi DPMU dan dengan membandingkan Laporan Perhitungan Dana BLM, Kabupaten
Perhitungan Dana BLM, LP2K, dan BA Uji ROMS Kabupaten LP2K, dan BA Uji Petik
Petik
7. Penyampaian usulan Draft Berita Penyampaian Draft Berita Acara Serah Draft Berita Acara Serah Terima Selanjutnya Draft Berita Acara Serah Terima Kegiatan yang ROMS Kabupaten
Acara Serah Terima Kegiatan Terima Kegiatan kepada PPK Air Minum Kegiatan diusulkan kepada PPK Air disampaikan oleh kabupaten diperiksa terlebih dahulu oleh
melalui ROMS Provinsi Minum ROMS Provinsi sebelum diajukan ke PPK Air Minum
8. Verifikasi Draft Berita Acara Serah Memastikan kesesuaian draft berita acara Draft Berita Acara Serah Terima Draft Berita Acara Serah Terima Kegiatan diverifikasi ROMS Provinsi
Terima Kegiatan (provinsi) yang telah disusun dengan Laporan Kegiatan terverifikasi ROMS Provinsi dengan membandingkan Laporan Perhitungan Dana BLM,
Perhitungan Dana BLM, LP2K, BA Uji LP2K, BA Uji Petik, dan Data SIM
Petik, dan Data SIM
9. Penandatanganan Berita Acara Serah terima kegiatan yang dilakukan oleh Berita Acara Serah Terima Kegiatan - KKM, PPK Air Minum,
Serah Terima Kegiatan dari KKM KKM sesuai dengan PKS dan RKM antara KKM dan PPK Air Minum yang Satker PPP, ROMS
kepada PPK Air Minum dan disahkan oleh Satker PPP Provinsi
disahkan Satker PPP
PETUNJUK TEKNIS
LAMPIRAN
2020 PAMSIMAS
PT.3-01
PT.3-01 SURAT PERNYATAAN

MINAT SAMBUNGAN RUMAH
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
No tlp yang dapat dihubungi :
Alamat persil yang diajukan untuk :
SR
No KTP/KSK :
Menyatakan “berminat mendapatkan pelayanan air minum melalui Sambungan Rumah

(SR) yang dikelola KPSPAMS” desa…..……………………….. kecamatan…..………………
kabupaten…..……………….. Propinsi…………………………
Dan saya bersedia :

1. Membayar biaya pemasangan jaringan pipa air minum dan water meter sesuai dengan
ketentuan BP-SPAMS
2. Membayar iuran sesuai dengan penggunaan air yang tetera dalam water meter serta
ketentuan iuran yang ditetapkan KPSPAMS untuk Sambungan Rumah
3. Memberitahukan petugas BPSPAMS bilamana terjadi tidak berfungsinya water meter
4. untuk dilaksanakan penggantian water meter atas biaya saya sendiri.
Demikian surat minat ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya
…………………, …………20..…
Menyetujui KPSPAMS Yang berminat
(…………………………………) (…………………………………)
Ketua Nama Peminat
52 Surat Pernyataan Minat Sambungan

PT.3-01 Rumah
PAMSIMAS 2020
PT.3-02
PT.3-02 PERJANJIAN KERJA SAMA

(PKS) – BLM APBN
Nomor :
Tanggal :
Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………,
kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I. Nama :
Jabatan : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran
Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen Air Minum, Satker
Pelaksanaan Prasarana Permukiman propinsi ..............., berdasarkan
Surat Keputusan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
nomor ………….tanggal ………., bertindak untuk dan atas nama Satker
Pelaksanaan Prasarana Permukiman yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA
II. Nama :
Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa
..........................., kecamatan ........................, kabupaten .........................,
berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris ....................... nomor ....................,
tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama masyarakat
desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak berdasarkan:

1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor ....... tanggal ............
tahun .......
2. Surat Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR …...................
nomor .............. tanggal ............. tahun 20….., tentang Penetapan Desa Sasaran
Program Pamsimas tahun 20..........…
3. Surat Keputusan PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman ……
Nomor ….. tanggal ….. tentang Penerima BLM
4. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ………..
5. Pengesahan DPMU untuk RKM desa ................................. kecamatan .......................
kabupaten................... nomor .................. tanggal .....................
6. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat
Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut:
Perjanjian Kerja Sama 53

(PKS) – BLM APBN PT.3-02
2020 PAMSIMAS
1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian kerja sama penyaluran dana
Bantuan Langsung Masyarakat dengan nilai sebesar Rp. …………,-
(……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membiayai kegiatan yang
tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM)
Sumber Dana (Rp)

No. Uraian Kegiatan Volume Biaya (Rp) Kontribusi
APBN
Masyarakat
RKM :
a. Biaya Operasional KKM
b Pembangunan Sarana Air Minum
c Pelatihan untuk Pelaksana
Program (Administrasi,
Keuangan dan Teknis SAM)
d Sanitasi Sekolah
e Peningkatan PHBS:
 Masyarakat
 Sekolah
f Pelatihan untuk pengelola dan
pemeliharaan
Total Jumlah Dana PKS
Catatan :
Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara
partisipatif di masyarakat.
Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM
Total waktu penyelesaian kegiatan adalah 120 (seratus dua puluh) hari kalender
(sesuai jadwal pelaksanaan pada RKM).
2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam PKS ini, Pihak
Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………. dalam bentuk In Kind (tenaga
dan material) dan In Cash.
3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah
pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerja sama yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.
4) Perjanjian kerja sama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di .........................
pada hari dan tanggal tersebut di atas.
5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian
ini.
6) Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuai dengan
tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk
Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi dengan Foto kegiatan
lapangan.
54 Perjanjian Kerja Sama

PT.3-02 (PKS) – BLM APBN
PAMSIMAS 2020
7) Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan

Perjanjian Kerja Sama Pihak Pertama akan memmberikan sanksi kepada Pihak
Kedua.
8) Pihak kedua sanggup menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke kas negara.
9) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan
hukum yang berlaku di Indonesia.
Pihak Pertama Pihak Kedua

PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Koordinator KKM desa
Prasarana Permukiman .............................
Provinsi ............................
(.................................................) (.................................................)
Disahkan oleh,
Kepala Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman
Provinsi…………………….
(.................................................)

2020 PAMSIMAS
SYARAT-SYARAT UMUM
PERJANJIAN KERJA SAMA (APBN)
I. DEFINISI
Dalam perjanjian kerja sama ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut :
1. Perjanjian Kerja Sama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama
mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana
bantuan pemerintah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh
kedua belah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang
dimasukkan;
2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai
perjanjian pemberian kerja sama;
3. Pekerjaan berarti pekerjaan / kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan,
meliputi; 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat, 2)
Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi –
penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), dan pemicuan
perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat, dan 3) Pembangunan Sarana Air
Minum dan Sanitasi di masyarakat dan sekolah;
4. KKM berarti koordinator KKM desa............................ yang dipilih oleh masyarakat
setempat sebagai Pihak Kedua;
5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihak
penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai
kontrak;
6. PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi
................................ berarti Pejabat Pembuat Komitmen, yang diangkat dengan
nomor……… tanggal……. sebagai Pihak Pertama;
7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat
(CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yang bertugas
untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas
di tingkat masyarakat;
8. Fasilitator Senior merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk
mengendalikan pelaksanaan pendampingan kegiatan tingkat masyarakat dan
desa, baik untuk desa reguler maupun desa pasca.
9. Koordinator Kabupaten dan koordinator provinsi bertugas untuk memberikan dukungan
kepada PPMU, DPMU dan PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana
Permukiman dan dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat kabupaten (termasuk
Fasilitator STBM dan TFM), yang antara lain meliputi, rencana kerja bersama, target
atau output pekerjaan, pemantauan kualitas hasil, pelaksanaan kegiatan secara tepat
waktu dan sasaran, pelaporan, penilaian kinerja. Koordinator Kabupaten direkrut
melalui kontrak Regional Oversight Management Services (ROMS).

PAMSIMAS 2020
10. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten.
II. TUGAS KKM SEBAGAI PIHAK KEDUA

Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, sesuai
dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan pendampingan
oleh Fasilitator Masyarakat. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :
- Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum
dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah; pengelolaan dana;
menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap
kegiatan tersebut diatas.
- Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang
diperlukan.
III. PENGGUNAAN DANA DALAM PEMBELANJAAN

1. Dana bantuan program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai
kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam
RKM.
Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak
dibenarkan.
2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah
dituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran
yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan Pamsimas. Pihak kedua wajib
mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan
program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu.
3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM,
maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Kerja Sama kepada
PPK Air Minum Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman, dengan melampirkan
rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut, dan tertuang didalam
‘amandemen RKM dan PKS’. Apabila masih terdapat sisa dana yang tidak dapat
dipergunakan lagi, maka KKM harus menyetorkannya ke Kas Negara.
4. Semua bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam
melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua.
IV. TENAGA PELAKSANA

Tenaga kerja pelaksana terdiri atas tenaga kerja: tenaga kerja terampil/tukang & pekerja.
1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh
masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program
Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan
masyarakat Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM).

2020 PAMSIMAS
2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan

dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani
kegiatan yang mereka inginkan.
3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu,
tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat
bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka.
4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut,
berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan
Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat.
5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang
bersangkutan, maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat
dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain,
kecamatan, kabupaten, dsb).
Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan
Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan
perundingan mengenai harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut
berbasis upah harian atau borongan.
6. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga
angkut, galian, dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan
hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat.
V. ADMINISTRASI DAN PELAPORAN

1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan
penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana.
Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti
pembayaran, faktur, dsb.
2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus
tersedia pada waktu dilaksanakan pemeriksaan oleh pihak Program Pamsimas
dan / atau pihak lain.
3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat
melihat dan memeriksanya.
4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan
kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut.
5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuai
dengan tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan
dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi
dengan Foto kegiatan lapangan. dan Laporan Keuangan Bulanan, Laporan
kemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi.
6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa
pengerjaan antara KKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan
informasi.

PAMSIMAS 2020
VI. PEMBAYARAN KEPADA PIHAK II

Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang dicairkan langsung ke rekening KKM.
Alokasi dana BLM untuk desa …………………… sebesar Rp ………………… (dengan
huruf………….rupiah),
Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Bantuan APBN
Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan, tahap I: 40%,
tahap II: 40%, dan tahap III: 20%.
Tahap I sebesar 40% dilampiri dengan :
a. Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)
b. Kwitansi Tahap I bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh
Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK.
Tahap II sbesar 40% dilampiri dengan :
a. Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)
b. Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap I
c. Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) minimal
sebesar 30% dan Lembar erja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan
KegiatanKwitansi Tahap II bukti penerimaan uang yang ditandatangani
oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK Air Minum, Satker PPP.
Tahap III sebesar 20% dilampiri dengan:

 Rencana Penggunaan Dana Tahap III (RPD III)
 Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap II
 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) minimal
sebesar 70%, Lembar Kerja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan
Kegiatan dan Biaya
 Kwitansi Tahap III bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh
Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK Air Minum, Satker PPP;
 Bukti pelunasan dana incash masyarakat dengan melampirkan copy
Buku Bank
VII. SUMBER PEMBIAYAAN

Jumlah bantuan yang disepakati dalam PKS sebesar Rp. ……………… (dengan huruf)
dari APBN DIPA nomor ................. tanggal .............. tahun …..........…
VIII. AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA
Amandemen Perjanjian Kerja Sama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian
Kerja Sama. Perubahan Perjanjian Kerja Sama dapat terjadi apabila :

2020 PAMSIMAS
1. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh
DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Kerja
Sama.
2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan.
3. Perubahan harga dalam Perjanjian Kerja Sama akibat adanya perubahan
pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan.
Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh PPK Air Minum, Satker
Pelaksanaan Prasarana Permukiman dan KKM.
IX. SANKSI DAN PEMUTUSAN PERJANJIAN

Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan
Perjanjian Kerja Sama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja, cara
pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan lainnya
yang diluar ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang mengakibatkan terjadinya
penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi keuangan dan
penyalahgunaan dll. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan :
1. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis
2. Penangguhan pembayaran
3. Pemberian perintah perbaikan/penggantian
4. Pemutusan Perjanjian Kerja Sama
Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerja Sama, maka :
a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas
penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerja Sama tersebut dengan
mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum
teralisir.
b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut
maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
X. TRANSPARANSI
1. KKM beserta TFM dan Koordinator Kabupaten wajib memberikan penjelasan
tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat.
2. KKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk
pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi :
a. Susunan Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM)
b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun
c. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat
d. Perjanjian Kerja Sama
e. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun

PAMSIMAS 2020
f. Jadwal pelaksanaan
g. Realisasi pencairan dana
h. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya
i. Hak dan kewajiban masyarakat
j. Perjanjian Kesepakatan antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak
Ketiga)
XI. PENYEDIA BARANG / JASA OLEH PIHAK KETIGA

1. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan penyedia barang/jasa
oleh pihak ketiga untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh
masyarakat.
2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga dituangkan dalam bentuk
Perjanjian Kesepakatan.
3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan (pekerjaannya) kepada penyedia
barang/jasa oleh pihak ketiga maka harus mendapat persetujuan dari Pihak
Pertama lebih dahulu sebelum pekerjaan dimulai.
4. Untuk bagian pekerjaan oleh penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga atas
sepengetahuan Pihak Pertama, Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang
baik dan penuh tanggung jawab.
5. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari penyedia barang/jasa
oleh pihak ketiga dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak
Kedua dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga.
XII. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam
butir II di atas ditetapkan selama 120 hari kalender terhitung sejak tanggal Surat
Perjanjian ini ditandatangani.
2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh Pihak
Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII perjanjian
ini, atau adanya penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh Pihak Pertama
secara tertulis.
XIII. KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti
berikut :
 Bencana Alam
 Kebakaran
 Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi

2020 PAMSIMAS
Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya

penyelesaian kegiatan ini.
2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat
keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan
mufakat.
XIV. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan
ketentuan perjanjian kerja sama, maka kedua belah pihak akan mengutamakan
penyelesaian secara musyawarah.
2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang
ditetapkan dalam ayat 1., maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut
diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak
terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :
- Seorang wakil dari Pihak Pertama
- Seorang wakil dari Pihak Kedua
- Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.
3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam
ketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui
Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri
Kabupaten...........................
4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat
1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.
XV. BEA MATERAI

Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana
diperlukan, dimana kwitansi dengan nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d
Rp. 1.000.000,- dikenakan bea materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan kuitansi dengan
nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,- bea materai sebesar Rp. 6.000,-
XVI. LAIN-LAIN
Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini atau perubahan-
perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam
surat perjanjian tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak
terpisahkan dari surat perjanjian

PAMSIMAS 2020
PT.3-03
PT.3-03 AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA

(PKS) – BLM APBN
Nomor : ……………………………
Tanggal : ……………………………..( diisi tanggal penandatanganan Amandemen)
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama :
Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi .........................
berdasarkan Surat Keputusan Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat nomor ………….tanggal ………., bertindak untuk dan
atas nama Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA
II. Nama :
..........................., kecamatan ........................, kabupaten .........................,
berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor
...................., tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama
masyarakat desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA

1. Surat usulan Amandemen dari KKM nomor ............ tanggal................... tahun..........
2. Berita Acara dan/atau Surat Persetujuan dari Pihak PPK Air Minum, Satker
Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi ............... nomor.......... tanggal............
tahun....... (beserta lampirannya).
3. Surat Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR................. nomor
............... tanggal ............. tahun 20….., tentang Penetapan Desa Sasaran Program
Pamsimas tahun 20..........…
4. Surat Keputusan PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman ……
Nomor ….. tanggal ….. tentang Penerima BLM
5. Berita Acara Revisi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang telah ditanda tangani
DPMU
1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan amandemen perjanjian
pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp. ...................…………,-
(……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang
tertuang dalam Berita Acara Revisi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) .
Amandemen Perjanjian Kerja Sama 63

(APKS) – BLM APBN PT.3-03
2020 PAMSIMAS
Sumber Dana (Rp)

Harga
No. Uraian Kegiatan Volume Jumlah Kontribusi
Satuan (Rp) APBN
Masyarakat
RKM :
c Pelatihan untuk Pelaksana
Program (Administrasi, Keuangan
dan Teknis SAM)
d Sanitasi Sekolah
e Peningkatan PHBS:
 Masyarakat
 Sekolah
pemeliharaan
Catatan :
Biaya Operasional KKM maksimal harus sama dengan nilai sebelumnya
Biaya harus sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam revisi RKM dan Berita
Acara Revisi RKM yang ditanda tangani DPMU
Total waktu penyelesaian kegiatan menjadi ......... (......................) hari kalender. (diisi
jika ada perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan)
2) Untuk mendukung kegiatan dalam Revisi RKM yang diperjanjikan dalam Amandemen
PKS ini, Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………. dalam bentuk
inKind (dalam bentuk tenaga dan material) dan inCash.
pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerjasama ini yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.
4) Amandemen Perjanjian dan tanggal tersebut di atas.(diisi tempat penandatanganan).
5) Amandemen Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani .

PPK Air Minum Satker Pelaksanaan Koordinator KKM desa
Provinsi ............................
(.................................................) (.................................................)
Disahkan oleh,
(.................................................)
64 Amandemen Perjanjian Kerja Sama

PT.3-03 (APKS) – BLM APBN
PAMSIMAS 2020
SYARAT-SYARAT UMUM
I. DEFINISI
dimasukkan;
Minum dan Sanitasi di masyarakat dan sekolah;
kontrak;
9. Koordinator Kabupaten dan koordinator provinsi bertugas untuk memberikan
dukungan kepda PPMU, DPMU dan PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan
Prasarana Permukiman dan dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat
kabupaten (termasuk Fasilitator STBM dan TFM), yang antara lain meliputi,
rencana kerja bersama, target atau output pekerjaan, pemantauan kualitas hasil,
pelaksanaan kegiatan secara tepat waktu dan sasaran, pelaporan, penilaian

2020 PAMSIMAS
kinerja. Koordinator Kabupaten direkrut melalui kontrak Regional Oversight

Management Services (ROMS).

Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM,
sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan
pendampingan oleh Fasilitator Masyarakat. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :
diperlukan.

RKM. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun
tidak dibenarkan.
PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman dengan melampirkan

Tenaga kerja pelaksana terdiri atas tenaga kerja: tenaga kerja terampil/tukang &
pekerja.
masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas
yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat
Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM).

PAMSIMAS 2020


penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. Yang
termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti
tersedia pada waktu dilaksanakan pemeriksaan oleh pihak Program Pamsimas dan
/ atau pihak lain.
informasi.

2020 PAMSIMAS


Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan, tahap I: 40%,
tahap II: 40%, dan tahap III: 20%.
b. Kwitansi Tahap I bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Koordinator
KKM dan disahkan oleh PPK Air Minum, Satker PPP.
c. Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) minimal sebesar 30%
dan Lembar erja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan KegiatanKwitansi Tahap II
bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Koordinator KKM dan
disahkan oleh PPK Air Minum, Satker PPP.
Tahap III sebesar 20% dilampiri dengan:
a. Rencana Penggunaan Dana Tahap III (RPD III)
b. Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap II
c. Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) minimal sebesar 70%,
Lembar Kerja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan dan Biaya
d. Kwitansi Tahap III bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh
Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK Air Minum, Satker PPP;
e. Bukti pelunasan dana incash masyarakat dengan melampirkan copy Buku
Bank


DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian
Kerja Sama.

PAMSIMAS 2020
2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan

pekerjaan.

pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan
lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang mengakibatkan terjadinya

teralisir.
yang berlaku.
X. TRANSPARANSI

2020 PAMSIMAS

Ketiga)

masyarakat.

secara tertulis.

berikut :
 Bencana Alam
 Kebakaran

PAMSIMAS 2020
mufakat.

Kabupaten...........................
XV. BEA MATERAI

nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,- bea materai sebesar Rp. 6.000,-.
XVI. LAIN-LAIN
terpisahkan dari surat perjanjian ini.

2020 PAMSIMAS
PT.3-04

(PKS) – BLM APBD
Nomor :
Tanggal :
I. Nama :
Anggaran Belanja Daerah OPD …………..kabupaten.........................
propinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan Bupati ……….. nomor
………….tanggal ………., dan bertindak untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten ……….. yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
II. Nama :
Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa .................,
kecamatan ........................, kabupaten ........................., berdasarkan Akta
/Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor ...........................,

1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi perangkat daerah(DPA OPD)
Kabupaten ………. nomor ....... tanggal .............tahun .......
2. Surat Keputusan Bupati ................. nomor ............... tanggal ............. tahun 20…..,
tentang Penetapan Desa Sasaran Program Pamsimas tahun 20..........…
3. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa ….. .
4. Pengesahan DPMU untuk RKM desa ................ kecamatan ............... kabupaten
................... nomor .................. tanggal .....................
1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian Kerja Sama penyaluran dana
Bantuan Langsung Masyarakat dengan nilai sebesar Rp. …………,-
(……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membiayai kegiatan yang
tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM)
Sumber Dana (Rp)
APBD
Masyarakat
RKM :
c Pelatihan untuk Pelaksana Program
(Administrasi, Keuangan dan Teknis SAM)

PT.3-04 (PKS) – BLM APBD
PAMSIMAS 2020
Sumber Dana (Rp)

APBD
Masyarakat
d Sanitasi Sekolah
e Peningkatan PHBS:
 Masyarakat
 Sekolah
f Pelatihan untuk pengelola dan pemeliharaan
.f. dst
Catatan :
Total waktu penyelesaian kegiatan adalah ......... (......................) hari kalender.
2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam PKS ini, Pihak
Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………. dalam bentuk inKind (tenaga dan
material) dan inCash.
4) Perjanjian kerja sama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di .........................
5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian
ini.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan OPD ……. Koordinator KKM desa
Kabupaten ............................ .............................
(.................................................)
(.................................................)
Disahkan oleh,
Kepala Dinas OPD
Kabupaten…………………….
(.................................................)

(PKS) – BLM APBD PT.3-04
2020 PAMSIMAS
SYARAT-SYARAT UMUM
PERJANJIAN KERJA SAMA (APBD)
I. DEFINISI
dimasukkan;
perjanjian kerja sama;
3. Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan,
Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah;
kontrak;
6. PPTK OPD kabupaten ................................ berarti Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan OPD pengelola Pamsimas di kabupaten, yang diangkat dengan Surat
Keputusan Kepala Daerah/Bupati nomor……… tanggal……. sebagai Pihak
Pertama;
9. Koordinator Kabupaten bertugas untuk memberikan dukungan DPMU dan Kepala
Dinas/ PPTK OPD Kabupaten dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat
rencana kerja bersama, target atau ouput pekerjaan, pemantauan kualitas hasil,

PAMSIMAS 2020

dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan didampingi
Fasilitator Masyarakat; Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :
- Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air
minum dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah; pengelolaan
dana; menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan
setiap kegiatan tersebut diatas.
diperlukan.

1. Dana Bantuan program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai
RKM.
dibenarkan.
mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai dari dana bantuan
maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Kerja Sama
kepada PPK Pamsimas kabupaten dengan melampirkan rincian Rencana
Pengembangan dari sisa dana tersebut, dan tertuang didalam ‘amandemen RKM
dan PKS’.
5. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan
agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan, seperti penentuan jenis dan spesifikasi
barang yang akan dibeli, tata cara transaksi dan kewajaran harga.

masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program
Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan
masyarakat Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM).

2020 PAMSIMAS

6. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan

penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana.
Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti
tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas dan
disimpan ……
5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporkan kemajuan kegiatan sesuai
dengan Foto kegiatan lapangan. dan laporan Keuangan Bulanan. Laporan
informasi.

PAMSIMAS 2020

Alokasi dana BLM untuk desa ………… sebesar Rp ……………(dengan
Tahapan dan Persyaratan Pencairan APBD

Penyaluran dana BLM APBD dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan, tahap I: 40%, tahap II:
40%, dan tahap III: 20%.*) (bila tidak memungkinkan disesuaikan dengan aturan yang
berlaku dana APBD pada masing-masing Kabupaten, dengan catatan pelaksanaan
dijamin akan diselesaikan tepat waktu, tepat mutu dan tepat dana oleh pihak ke II)
Pencairan Dana Tahap I
Pencairan dana tahap I sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan setelah PKS
ditandatangani.
1) Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM :
 Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (PKS)
 Akta/pencatatan notaris pembentukan KKM
 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)
 Ringkasan RKM, termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat
 Foto copy DIPA APBD
 Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)
 Kuitansi sesuai jumlah dana tahap I yang ditanda tangani oleh Koordinator
KKM dan disahkan oleh PPK.
2) Penerbitan SPM :
SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan pengujian terhadap
dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.
3) Penerbitan SP2D :
KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan:
 Ringkasan Kontrak/PKS
 Daftar rekening KKM
 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
Pencairan Dana Tahap II

Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan melalui
proses :
 Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah
digunakan

2020 PAMSIMAS
 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 30% yang ditanda

tangani oleh Koordinator KKM
 Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)
 Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II yang ditandatangani oleh Koordinator
KKM dan disahkan oleh PPK
2) Penerbitan SPM :
 Nomor dan nama pemilik rekening KKM
Pencairan Dana Tahap III

Pencairan dana tahap III sebesar 20% (dua puluh persen) dapat diajukan setelah :
1) Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM
 Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap
sebelumnya telah digunakan;
 Copy rekening KKM yang menunjukkan dana in-cash sebesar 4% telah
disetorkan
 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 70%;
 Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III yang ditandatangani oleh Koordinator
KKM dan disahkan oleh PPK;
 Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK);
2) Penerbitan SPM :

dari DPA APBD nomor ................. tanggal .............. tahun …..........…

PAMSIMAS 2020

Kerja Sama. Perubahan Perjanjian Kerja Sama dapat terjadi apabila:
Sama.
3. Perubahan harga Perjanjian Pemberian Bantuan akibat adanya perubahan
Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan KKM.

pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan
lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang mengakibatkan terjadinya
4. Pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan
teralisir.
yang berlaku.
X. TRANSPARANSI

2020 PAMSIMAS

Ketiga)

masyarakat.
3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada penyedia

secara tertulis.

berikut :
 Bencana Alam
 Kebakaran

PAMSIMAS 2020

mufakat.

ketentuan perjanjian pemberian bantuan, maka kedua belah pihak akan
mengutamakan penyelesaian secara musyawarah.
Kabupaten...........................
XV. BEA MATERAI

XVI. LAIN-LAIN

2020 PAMSIMAS
PT.3-05
PT.3-05 AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA
(PKS) – BLM APBD
Nomor : ……………………………
Tanggal : ……………………………. ( diisi tanggal penandatanganan Amandemen)
I. Nama :
Anggaran Belanja Daerah OPD …………..kabupaten.........................
propinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan Bupati ……….. nomor
………….tanggal ………., dan bertindak untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten ……….. yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
II. Nama :
Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa .................,
kecamatan ........................, kabupaten ........................., berdasarkan Akta
/Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor ...........................,

1. Surat usulan Amandemen dari KKM nomor ............ tanggal................... tahun..........
2. Surat Keputusan Bupati ................. nomor ............... tanggal ............. tahun 20…..,
tentang Penetapan Desa Sasaran Program Pamsimas tahun 20..........…
3. Berita Acara Revisi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang telah ditanda tangani
DPMU.
1. Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan amandemen perjanjian
pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp. .........…………,-
(……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang
tertuang dalam Berita Acara Revisi Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
Harga Sumber Dana (Rp)

No. Uraian Kegiatan Volume Satuan Jumlah Kontribusi
(Rp) APBD
Masyarakat
RKM :
d Sanitasi Sekolah
e Peningkatan PHBS:
 Masyarakat
 Sekolah
pemeliharaan

PT.3-05 (APKS) – BLM APBD
PAMSIMAS 2020
Catatan :
Biaya Operasional KKM maksimal harus sama dengan nilai sebelumnya
Besarnya biaya sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam revisi RKM dan
Berita Acara Revisi RKM yang ditanda tangani DPMU
Total waktu penyelesaian kegiatan menjadi......... (......................) hari kalender. (diisi
jika ada perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan)
2. Untuk mendukung kegiatan dalam Revisi RKM yang diperjanjikan dalam Amandemen
PKS ini, Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp………………. dalam bentuk
in-Kind (dalam bentuk tenaga dan material) dan inCash.
3. Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah
pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerjasama ini yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.
4. Amandemen Perjanjian kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di
...................... pada hari dan tanggal tersebut di atas. (diisi tempat penandatanganan)
5. Amandemen Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani.
6. Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan OPD ……. Koordinator KKM desa
. .............................
Kabupaten ............................
(.................................................) (.................................................)
Disahkan oleh,
Kepala Dinas OPD
Kabupaten…………………….
(.................................................)

(APKS) – BLM APBD
PT.3-05
2020 PAMSIMAS
SYARAT-SYARAT UMUM
PERJANJIAN KERJA SAMA
I. DEFINISI
Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai
berikut:
1. Perjanjian Pemberian Bantuan berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak
Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima
bantuan dana hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh
dimasukkan;
perjanjian pemberian bantuan;
3. Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan,
Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah;
kontrak;
6. PPK Pamsimas kabupaten ................................ berarti Pejabat Pembuat
Komitmen Pamsimas di kabupaten, yang diangkat dengan Surat Keputusan
Kementerian Pekerjaan Umum nomor……… tanggal……. sebagai Pihak Pertama;
9. Koordinator Kabupaten adalah kordinator TFM yang bertugas untuk memberikan
bimbingan teknis sarana air minum, sanitasi, dan kesehatan di tingkat kabupaten
yang direkrut melalui kontrak Regional Oversight Management Services (ROMS)

PAMSIMAS 2020

1. Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM,
sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan Spesifikasi Teknis, dengan
bantuan Fasilitator Masyarakat; dan jaminan kualitas pelaksanaan oleh Fasilitator
Senior (FS)
2. Mengatur pengadaan dan pengelolaan dana tunai, bahan lokal dan tenaga gotong-
royong sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat.
3. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :
- Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air
minum dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah;
pengelolaan dana; menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan
untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas.
diperlukan.

1. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai
RKM.
dibenarkan.
yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. Pihak kedua wajib
mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah
maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Perjanjian Kerjasama kepada PPK
Pamsimas kabupaten dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari
sisa dana tersebut, dan tertuang didalam ‘amandemen RKM’.
5. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan
agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi
barang yang akan dibeli, tata cara transaksi dan kewajaran harga


(APKS) – BLM APBD
PT.3-05
2020 PAMSIMAS

bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka
5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu yang memerlukan keahlian khusus ternyata
tidak terdapat tenaga di desa setempat, maka Satuan Pelaksana (Satlak) Program
bersama Fasilitator Masyarakat dapat menggunakan tenaga luar yang dibutuhkan
dari tempat lain yang berdekatan (desa lain, kecamatan, kabupaten, dan
sebagainya).
negosiasi dengan harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis
upah harian atau borongan.
angkut, galian, dan sebagainya) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong
royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat.

pembayaran, faktur, dan sebagainya.
tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/
PPMU/ DPMU, NMC, ROMS, BPKP atau misi World Bank).
5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporkan kemajuan kegiatan sesuai
dengan Foto kegiatan lapangan. dan laporan Keuangan Bulanan. Laporan

PAMSIMAS 2020
antara Satlak dengan Penyedia Barang / Jasa melalui papan informasi.

Alokasi dana BLM untuk desa…..………… sebesar Rp…………. (dengan huruf……….
rupiah),
Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana BLM APBD
Penyaluran dana BLM APBD dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan, tahap I: 40%, tahap II:
40%, dan tahap III: 20%.*) (bila tidak memungkinkan disesuaikan dengan aturan yang
berlaku dana APBD pada masing-masing Kabupaten, dengan catatan pelaksanaan
dijamin akan diselesaikan tepat waktu, tepat mutu dan tepat dana oleh pihak ke II)
Pencairan Dana Tahap I

Pencairan dana tahap I sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan setelah PKS
ditandatangani.
 Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (PKS)
 Akta/pencatatan notaris pembentukan KKM
 Ringkasan RKM, termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat
 Foto copy DIPA APBD
 Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)
 Kuitansi sesuai jumlah dana tahap I yang ditanda tangani oleh Koordinator
KKM dan disahkan oleh PPK.
5) Penerbitan SPM :
 Daftar rekening KKM
Pencairan Dana Tahap II

Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan melalui
proses :

(APKS) – BLM APBD
PT.3-05
2020 PAMSIMAS

 Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah
digunakan
 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 30% yang ditanda
tangani oleh Koordinator KKM
 Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)
 Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II yang ditandatangani oleh Koordinator
KKM dan disahkan oleh PPK
5) Penerbitan SPM :
Pencairan Dana Tahap III

Pencairan dana tahap III sebesar 20% (dua puluh persen) dapat diajukan setelah :
4) Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM
 Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap
sebelumnya telah digunakan;
 Copy rekening KKM yang menunjukkan dana in-cash sebesar 4% telah
disetorkan
 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 70%;
 Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III yang ditandatangani oleh Koordinator
KKM dan disahkan oleh PPK;
 Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK);
5) Penerbitan SPM :

PAMSIMAS 2020

Jumlah bantuan yang disepakati dalam Amandemen PKS sebesar Rp.
…………………………. (dengan huruf) dari APBD DIPA nomor ................. tanggal
.............. tahun …… (diisi jika ada perubahan nilai, nomor, tanggal dan tahun DIPA
APBD)
VIII. AMANDEMEN PERJANJIAN KERJASAMA

Amandemen Perjanjian Kerjasama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian
Kerjasama. Perubahan Perjanjian Kerjasama dapat terjadi apabila :
DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian
Kerjasama.
3. Perubahan harga Perjanjian Kerjasama akibat adanya perubahan pekerjaan dan
perubahan pelaksanaan pekerjaan.
Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan KKM.

Perjanjian Kerjasama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja, cara
yang diluar ketentuan Perjanjian Kerjasama yang mengakibatkan terjadinya
penyalahgunaan dan lain-lain. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan:
4. Pemutusan Perjanjian Kerjasama
Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerjasama, maka :

1. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas
penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerjasama tersebut dengan
terealisir.
2. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut
yang berlaku.

(APKS) – BLM APBD
PT.3-05
2020 PAMSIMAS
X. TRANSPARANSI
1. KKM beserta TFM, FS (Fasilitator Senior) dan Tim Konsultan Kabupaten wajib
memberikan penjelasan tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh
komponen masyarakat.
d. Perjanjian Kerjasama
j. Perjanjian Kerjasama antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak
Ketiga)
XI. PENYEDIA BARANG/JASA OLEH PIHAK KETIGA

masyarakat
3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada Pihak Ketiga
harus mendapat persetujuan dari Pihak Pertama lebih dahulu sebelum
pekerjaannya dimulai.
4. Untuk bagian pekerjaan yang dikerjakan oleh Pihak Ketiga atas sepengetahuan
Pihak Pertama, Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang baik dan penuh
tanggung jawab.
5. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari Pihak Ketiga dan
segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan Pihak
Ketiga.

butir II di atas ditetapkan selama …… hari kalender*) terhitung sejak tanggal
Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani. (diisi jika ada perubahan jangka waktu)

PAMSIMAS 2020
ini, atau adanya perintah penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh Pihak
Pertama secara tertulis.
*) Catatan:
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan tidak diperkenankan untuk menambah
waktu melebihi 120 hari kalender terhitung sejak tanggal PKS ini ditandatangani

berikut :
- Bencana Alam
- Kebakaran
- Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi
mufakat.

ketentuan perjanjian kerjasama ini, maka kedua belah pihak akan mengutamakan
Kabupaten/ Kota ...........................

(APKS) – BLM APBD
PT.3-05
2020 PAMSIMAS
XV. BEA MATERAI

diperlukan, dimana nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d Rp. 1.000.000,- dikenakan bea
materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,- bea
materai sebesar Rp. 6.000,-
XVI. LAIN – LAIN

Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini atau perubahan-
surat perjanjian tambahan (Amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak

PAMSIMAS 2020
PT.3-06
(PKS) – BLM HKP/HID
Nomor : ……………………………
Tanggal : ……………………………..
I. Nama :
Pelaksanaan Prasarana Permukiman propinsi ..............., berdasarkan
nomor ………….tanggal ………., dan Surat Keputusan Penerima BLM
nomor …………….. tanggal……………, bertindak untuk dan atas nama
program Pamsimas yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
II. Nama :
....................., kecamatan ........................, kabupaten .........................,
berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor
...................., tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama
masyarakat desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA

1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor ....... tanggal ............
tahun .......
2. Berita Acara dan/atau Surat Persetujuan dari Pihak PPK Air Minum, Satker
Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi............... nomor..........
tanggal............... tahun....... (beserta lampirannya).
3. Surat Keputusan Direktur Jendral Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat nomor ............... tanggal ............. tahun 20….., tentang Penetapan
Desa HKP/HID Lokasi Pamsimas tahun 20..…
4. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang telah disahkan oleh DPMU
5. Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat
1. Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/penerimaan bantuan
dengan nilai sebesar Rp ………………….………,- (……………………. rupiah) kepada

(PKS) – BLM HKP
PT.3-06
2020 PAMSIMAS
Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Berita Acara Rencana
Kegiatan Masyarakat (RKM)
Sumber Dana (Rp)

APBN
Masyarakat
RKM :
d Sanitasi Sekolah
e Peningkatan PHBS:
 Masyarakat
 Sekolah
f Pelatihan untuk pengelola dan pemeliharaan
Catatan :
Catatan :
Total waktu penyelesaian kegiatan adalah ……. (…………) hari kalender (sesuai
jadwal pelaksanaan pada RKM).
2. Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam PKS ini, Pihak
Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………. dalam bentuk In Kind (tenaga
dan material) dan In Cash.
3. Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah
4. Perjanjian kerja sama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di .........................
5. Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian
ini.
6. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuai dengan
tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk
Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi dengan Foto kegiatan
lapangan.
7. Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan
Perjanjian Kerja Sama Pihak Pertama akan memmberikan sanksi kepada Pihak
Kedua.
8. Pihak kedua sanggup menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke kas negara.

PT.3-06 (PKS) – BLM HKP
PAMSIMAS 2020
9. Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan

PPK Air Minum Satker Pelaksanaan Koordinator KKM desa
Provinsi ............................
(.................................................) (.................................................)
Disahkan oleh,
(.................................................)
SYARAT-SYARAT UMUM

(PKS) – BLM HKP
PT.3-06
2020 PAMSIMAS
I. DEFINISI
bantuan pemerintah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani
oleh kedua belah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang
dimasukkan;
meliputi; 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat,
dan 2) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi di masyarakat dan sekolah;
kontrak;
7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan
Masyarakat (CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yang
bertugas untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan
Pamsimas di tingkat masyarakat;
9. Koordinator Kabupaten dan koordinator provinsi bertugas untuk memberikan
dukungan kepada PPMU, DPMU dan PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan
Prasarana Permukiman dan dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat
rencana kerja bersama, target atau output pekerjaan, pemantauan kualitas hasil,

PAMSIMAS 2020

dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan pendampingan
oleh Fasilitator Masyarakat. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :
diperlukan.

RKM.
dibenarkan.
PPK Air Minum Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman, dengan melampirkan

Tenaga kerja pelaksana terdiri atas tenaga kerja: tenaga kerja terampil/tukang & pekerja.

(PKS) – BLM HKP
PT.3-06
2020 PAMSIMAS


tersedia pada waktu dilaksanakan pemeriksaan oleh pihak Program Pamsimas dan
/ atau pihak lain.
informasi.

PAMSIMAS 2020

Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 2 (dua) tahapan, tahap I: 50%,
tahap II: 50%.
b. Kwitansi Tahap I bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh
Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK.
c. Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) minimal
sebesar 40% dan Lembar erja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan
Kegiatan
d. Kwitansi Tahap II bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh
Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK Air Minum, Satker PPP.

Sama.

(PKS) – BLM HKP
PT.3-06
2020 PAMSIMAS

yang diluar ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang mengakibatkan terjadinya
teralisir.
b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a)
tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
X. TRANSPARANSI
Ketiga)

PAMSIMAS 2020

masyarakat.

2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh
Pihak Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII
perjanjian ini, atau adanya penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh
Pihak Pertama secara tertulis.

berikut :
 Bencana Alam
 Kebakaran
mufakat.

(PKS) – BLM HKP
PT.3-06
2020 PAMSIMAS

Kabupaten...........................
4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam
ayat 1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.
XV. BEA MATERAI

XVI. LAIN-LAIN
terpisahkan dari surat perjanjian

PAMSIMAS 2020
PT.3-07
PT.3-07 SURAT PERNYATAAN KONTRIBUSI MASYARAKAT

UNTUK PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS TAHUN 20….
Desa / Kelurahan :
Kab. :
Kecamatan :
Provinsi :
Berdasarkan hasil musyawarah masyarakat warga desa……………………………, kecamatan

……………………, kabupaten ………………….., propinsi …………………….
Yang dilaksanakan pada hari …………….., tanggal ……………………., bulan ……………..,

tahun dua ribu …., di ………………….. telah disepakati kesanggupan kontribusi / swadaya
masyarakat desa ……………… untuk menunjang pelaksanaan program Pamsimas tahun
20.…. senilai minimal Rp……….. (……………rupiah) atau 20% dari total nilai RKM program
Pamsimas, dengan rincian sebagai berikut :
a) Uang tunai (in-cash) sebesar Rp ……… (4%) (dengan bukti copy buku rekening KKM)
b) Tenaga kerja/material/peralatan sebesar Rp …………… (16%) (dengan rincian sebagai
berikut)
A. Dalam bentuk tenaga kerja sebesar Rp. ………………. atau ……………… HOK
(dilampiri daftar orang dan waktu kerjanya (HOK))
Form Daftar Kontribusi In-Kind (Tenaga Kerja)

Alamat Keahlian Lama Kerja Upah per Jumlah
No Nama
RT RW P T K/M HOK HOK Rp
1.
2.
3.
4.
dst.
Jumlah
Catatan :
P : Pekerja K/M : Kepala kelompok / Mandor
T : Tukang HOK : Hari orang kerja
Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat 103

PT.3-07
2020 PAMSIMAS
B. Dalam bentuk bahan/peralatan sebesar Rp. ………………………..

(dilampiri daftar bahan/peralatan dan harganya)
Form Daftar Kontribusi In-Kind (Bahan/Peralatan)

Harga Satuan Jumlah
No Bahan/Peralatan Volume Satuan Keterangan
(Rp) (Rp)
1.
2.
3.
dst.
Jumlah
Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan Kontribusi Masyarakat ini dibuat untuk digunakan
dengan semestinya.
………….……, …………………… 20.…
Atas nama Masyarakat :
Koordinator KKM Ketua Satuan Pelaksana Pamsimas
(……………………….………) (……………………….………)
Mengetahui
Fasilitator Senior Koordinator TFM
(……………………….………) (……………………….………)
104 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat

PT.3-07
PAMSIMAS 2020
PT.3-08
PT.3-08 BERITA ACARA REVISI RKM
Provinsi :
:
Kabupaten
:
Kecamatan
:
Desa
Jenis Kegiatan :
Berita acara revisi dibuat untuk hal-hal yang menyangkut perubahan Volume atau perubahan
item pekerjaan
Keadaan sebelum Keadaan setelah ada

No. Hal yang direvisi Alasan untuk Revisi
Revisi Revisi
1.
2.
…………………………… Tgl. …………………..
Fasilitator Senior Koordinator TFM Koordinator KKM
(………....……...………..) (………....……...………..) (………....……...………..)
(……………...…………..)
Mengetahui
Ketua DPMU
(………………………………..)
Berita Acara Revisi RKM 105

PT.3-08
2020 PAMSIMAS
PT.3-09
PT.3-09 LAMPIRAN BERITA ACARA REVISI RKM
DESA : CONTOH
KECAMATAN : LAMPIRAN
KABUPATEN :
PROPINSI :
RKM REALISASI PERBEDAAN

No Uraian Pekerjaan
Vol Satuan Sat. Harga (Rp) Total (Rp) Vol Satuan Sat. Harga Total Vol Total
RKM
A Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan
Pelatihan Teknik 1 Paket - 1 Paket - - 0
Pelatihan Keuangan 1 Paket - 1 Paket - - 0
Pelatihan KPSPAMS 1 Paket - 1 Paket - - 0
B Operasional KKM 1 Paket - 1 Paket - - 0
C Pembangunan SAM
1 Broncaptering A 1 Unit - 1 Unit - - 0
2 Broncaptering B 1 Unit - 1 Unit - - 0
3 Reservoir Unit - Unit - - 0
4 Unit - Unit - - 0
5 Unit - Unit - - 0
6 Pengadaan Pipa
PVC 3 " M - M - - 0
PVC 2,5 " M - M - - 0
PVC 2 " M - M - - 0
PVC 1,5 " M - M - - 0
PVC 1 " M - M - - 0
GI 3 " - - 0
GI 2,5 " - - 0
Aksesories - - 0
7 Pemasangan pipa M - M - - 0
TOTAL 0.00 0.00 0.00
106 Lampiran Berita Acara Revisi RKM

PT.3-09
PAMSIMAS 2020
RKM REALISASI PERBEDAAN

No Uraian Pekerjaan
Vol Satuan Sat. Harga (Rp) Total (Rp) Vol Satuan Sat. Harga Total Vol Total
D Rencana Rinci Kegiatan Sanitasi di
sekolah
1 Pembangunan Tempat Cuci Tangan
2 Pembangunan jamban sekolah
E Rencana Rinci Kegiatan Kesehatan
1 PHBS di sekolah - - - 0
2 PHBS di masyarakat - - - 0
3 Pemicuan - - - 0
TOTAL 0.00 0.00 0.00
GRAND TOTAL - - 0.00
………………….,tanggal …………………... 20..
Diverifikasi oleh : Koordinator TFM Diajukan oleh :

Faslitator Senior Koordinator KKM Desa ………………
(………………………………. ) (………………………………. ) (………………………………. )
Menyetujui :
(………………………………….)
Mengetahui
Ketua DPMU Kabupaten
(………………………………….)
NIP: ________________
Lampiran Berita Acara Revisi RKM 107

PT.3-09
2020 PAMSIMAS
PT.3-10
PT.3-10 PERMOHONAN AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA

KEGIATAN PROGRAM PAMSIMAS
KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT (KKM)

........................
DESA ................ KECAMATAN ............... KABUPATEN ..............
Alamat: …………………………
Nomor : .........................
Perihal : Permohonan Amandemen Perjanjian Kerja Sama Kegiatan Program
Pamsimas TA. .........
Lampiran : ... Berkas
Kepada Yth :
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana
Permukiman, Balai PPW Provinsi .............
di Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama (PKS) BLM ........, No. ..................... Tanggal ....
............. 20...., antara PPK Air Minum Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman, Balai
PPW Provinsi .............dengan KKM ........... Desa ........... Kabupaten ........, sehubungan
dengan adanya ........................... (dasar pertimbangan pengajuan amandemen), maka
dengan ini kami mengajukan permohonan amandemen PKS untuk ............................
(sebutkan bentuk amandemen yang akan diajukan). Penjelasan rinci tentang dasar
pertimbangan permohonan amandemen terlampir .
Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.
............, .... ............... 20..

Hormat Kami
KKM .............
(.................................)
Koordinator
Tembusan Kepada:
1. Ketua DPMU Pamsimas Kabupaten ............
2. ROMS Provinsi .............
3. ROMS Kabupaten ...........
Menindaklanjuti surat KKM ........... Desa ............ Nomor ............ Tanggal ...............
tentang Permohonan Amandemen PKS
108 Permohonan Amandemen Perjanjian

PT.3-10 Kerjasama
PAMSIMAS 2020
PT.3-11
PT.3-11 FORMAT REALISASI KEGIATAN RKM DAN BIAYA
SESUAI BA REVISI RKM TANGGAL :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROPINSI :
SESU AI R KM D ISETU JU I / BA R EVISI R KM ta ngga l .............. R EALISASI PELAKSAN AAN R KM D AN BIAYA
R EALISASI PELAKSAN AAN R EALISASI KEU AN GAN
N o. BOBOT ITEM
TOTAL BIAYA
U R AIAN PEKER JAAN VOLU ME SATU AN PEKER JAAN VOLU ME SATU AN PR OGR ES BOBOT R EALISASI PR OGR ES
(R p.)
(% ) PELAKSAN AAN TER TIMBAN G KEU AN GAN KEU AN GAN
(% ) (% ) (R p) (% )
(1) (2) (3) (4) (5) (6)=((5)/A)*100 (7) (8) (9) (10)= (9)*(6)/100 (11) (12)=((11)/(5))*100
A. PEMBANGUNAN SPAM
1
2
3
4
5 Pengadaan
Pengadaan Pipa Ø .......
6
7
Format Realisasi Kegiatan RKM dan Biaya 109

PT.3-11
2020 PAMSIMAS
SESU AI R KM D ISETU JU I / BA R EVISI R KM ta ngga l .............. R EALISASI PELAKSAN AAN R KM D AN BIAYA
R EALISASI PELAKSAN AAN R EALISASI KEU AN GAN
N o. BOBOT ITEM
TOTAL BIAYA
U R AIAN PEKER JAAN VOLU ME SATU AN PEKER JAAN VOLU ME SATU AN PR OGR ES BOBOT R EALISASI PR OGR ES
(R p.)
(% ) PELAKSAN AAN TER TIMBAN G KEU AN GAN KEU AN GAN
(% ) (% ) (R p) (% )
(1) (2) (3) (4) (5) (6)=((5)/A)*100 (7) (8) (9) (10)= (9)*(6)/100 (11) (12)=((11)/(5))*100
B. PEMBANGUNAN SARANA SANITASI SEKOLAH
1
2
C. KEGIATAN PHBS
1 PHBS Sekolah
2
TOTAL A 100 100
………………….,tanggal …………………... 20..
Diverifikasi oleh : Koordinator TFM Diajukan oleh :

Faslitator Senior Koordinator KKM Desa ………………
(………………………………. ) (………………………………. ) (………………………………. )
Menyetujui :
(………………………………….)
Mengetahui
Ketua DPMU Kabupaten
(………………………………….)
NIP: ________________
110 Format Realisasi Kegiatan RKM dan Biaya

PT.3-11
PAMSIMAS 2020
PT.3-12
PROGRAM PAMSIMAS
PT.3-12 LAPORAN PERHITUNGAN DANA BLM
KKM…………
Desa………………
Kab………………, Provinsi…………….
I. Penerimaan Bantuan Langsung Masyarakat APBN/APBD*

1. Tahap I (a) : Rp ………………………………….
2. Tahap II (b) : Rp ………………………………….
3. Tahap III (c) : Rp ………………………………….
Jumlah (d= a+b+c) : Rp ………………………………….
II. Pembayaran untuk kegiatan:

1. Pelatihan………………. (e) : Rp ………………………………….
2. SAM (f) : Rp ………………………………….
3. PHBS (g) : Rp ………………………………….
Jumlah (h= e+f+g) : Rp ………………………………….
Saldo (i= d-h) Rp ………………………………….
III. Kas di rekening Bank KKM (j) : Rp ………………………………….

IV. Kas di Bendahara Satlak Pamsimas (k) : Rp ………………………………….
Jumlah (l= j+k) : Rp ………………………………….
Sisa/lebih dana di kas (m= i-l) : Rp …………………………………
V. Jumlah dana yang belum terserap dari

Kas Daerah/KPPN (n) : Rp ………………………………….
Koordinator Kabupaten Koordinator TFM Koordinator KKM

Desa :
(………………….) (………………….) (………………….)
Mengetahui,
Ketua DPMU Kab. …………..
(……………………………)
NIP. ……………………….
Laporan Perhitungan Dana BLM 111

PT.3-12
2020 PAMSIMAS
PT.3-13
PT.3-13 BERITA ACARA UJI FUNGSI
DESA ................................... KECAMATAN ............................................

KABUPATEN .....................................................
Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan fisik kegiatan PAMSIMAS

Tahun anggaran _________ di Desa ____________________ Kecamatan
__________________ Kabupaten ________________ maka pada hari ini _________
tanggal __________________ bulan _________ tahun dua ribu __________ telah
dilaksanakan uji fungsi terhadap sarana yang telah dibangun oleh KKM dan Satlak Desa
_________________
Adapun sarana yang diuji fungsinya meliputi:
I. NON PERPIPAAN
Tidak
No. Konstruksi Terbangun Satuan Jumlah Berfungsi Keterangan
Berfungsi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Perlindungan Mata Air Setempat
1
(tanpa perpipaan)
2 Sumur Gali & Pompa & Tandon
II. PERPIPAAN
II. PERPIPAAN
Tidak
No Konstruksi Terbangun Satuan Jumlah Berfungsi Keterangan
Berfungsi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
II. SUMUR BOR & PERPIPAAN
1 Sumur Bor kapasitas ………lt/dt Unit
2 Bak Penampung Atas Unit
3 Pompa kap ….lt/dt head ………M Unit
Jenis pompa……………
4 Rumah Pompa Unit
5 Panel Listrik Unit
6 Perpipaan M
7 ………………….
III. BANGUNAN PENGAMBILAN

1 Hidran Umum Unit
2 Kran Umum Unit
3 Sambungan Rumah (SR) Unit
4 ………………….
5 ………………….
112 Berita Acara Uji Fungsi

PT.3-13
PAMSIMAS 2020
III. SARANA
III. SARANA SANITASI
SANITASI SEKOLAH SEKOLAH
Tidak
No Konstruksi Terbangun Satuan Jumlah Berfungsi Keterangan
Berfungsi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Jamban Sekolah Unit
2 Tempat Cuci Tangan Unit
3 ……………………….
4 ……………………….
5 …………………………
Catatan yang harus diperbaiki :

...............................................................................................................................................
Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan hasil uji/test lapangan, Dibuat di Desa
_______________ tanggal __________________
Menyetujui Diverifikasi Dilaksanakan oleh

Koordinator Kabupaten Fasilitator Senior Fasilitator WSS Koordinator KKM
(……………….) (……………….) (……………….) (……………….)
Disaksikan oleh,
No. Nama Jabatan Tanda tangan

1.
2.
3.
4.
5.
Mengetahui,
Kepala Desa ……………… Ketua DPMU Kab
(…………………………………) (…………………………………)
Nip……….............….
Keterangan :
Dalam catatan yang harus dilakukan perbaikan :
1) Dicatat item2 yang harus diperbaiki
2) SR minimal sesuai dalam dokumen RKM pada saat uji fungsi
3) Berita acara tetap harus ditandatangani oleh yang tercantum dalam BA diatas,
perbaikan dilakukan oleh KKM didampingi Fasilitator dan disupervisi Koordinator
Kabupaten
4) Hasil perbaikan yang telah dilaksanakan oleh KKM, di dokumentasikan dan
dilampirkan pada
BA Uji Fungsi.
Berita Acara Uji Fungsi 113

PT.3-13
PAMSIMAS 2020
PT.3-14
PT.3-14 LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN

(LP2K)
Tanggal :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : ……………………………………………….
Jabatan : Koordinator KKM
Desa………………Kecamatan…..............
Kabupaten …………………………………
Alamat : ……………………………………………….
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
II. Nama : ………………………………………………
Jabatan : Koordinator Kabupaten
Kabupaten……………….Propinsi………
Alamat : ………………………………………………
Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pembangunan tersebut di bawah ini
sepenuhnya (100%), dan hasil fisik telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai
dengan rencana kegiatan yang tercantum pada Surat Perjanjian Kerja Sama
Nomor………………. yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi RKM, Laporan
/Realisasi Kegiatan RKM dan Biaya serta gambar laksana (as built drawing). Kualitas
pelaksanaan dinilai layak diterima dan sudah siap diperiksa oleh Unit Pengelola Program
Kabupaten ....................
1) Jenis Kegiatan
a. Biaya Operasional Program : Rp. (1)
b. Pelatihan administrasi keuangan, pelatihan teknis : Rp. (2)
sarana air minum dan sanitasi
c. Pembangunan sarana air minum l : Rp. (3)
d. Pembangunan sarana sanitasi sekolah : Rp. (4)
e. Promosi, advokasi dan pelatihan hygiene dan : Rp. (5)
kesehatan
f. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana : Rp. (6)
Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD/APBN : Rp.
2) Waktu Pelaksanaan : …. hari kalender
114 Laporan Penyelesaian Pelaksanaan

PT.3-14 Kegiatan (LP2K)
PAMSIMAS 2020

Koordinator KKM Koordinator Kabupaten/Kota
(…………..………) (…………..………..)
Ketua Unit Pengelola Program (DPMU)

Kabupaten …………….
(……………………………)
Dalam Laporan Penyelesaian Kegiatan dilampirkan:

1. Gambaran Ringkasan Pelaksanaan Program PAMSIMAS
2. Peta Desa dan Lokasi Pembangunan Sarana
3. Realisasi Fisik dan Biaya Proyek
4. Gambar-gambar purna-laksana (as built drawing) dari konstruksi yang dibangun,
Gambar Jaringan Perpipaan (SPAM)
5. Berita Acara Revisi
6. Foto-foto kegiatan (0%, 50% dan 100%)
7. Laporan Pertanggungjawaban Dana
8. Rencana Kerja KPSPAMS yang dibuat pada pelatihan KPSPAMS
9. Copy Rekening KPSPAMS dan copy pembukuan KPSPAMS
Laporan Penyelesaian Pelaksanaan 115

Kegiatan (LP2K)
PT.3-14
PAMSIMAS 2020
PT.3-15
PT.3-15 BERITA ACARA SERAH TERIMA*

KOP SURAT
Nomor .............................. (1)
Pada hari ini ............ . ............. (2) tanggal ..................... (3) bulan ..... ................... (4)
tahun ................... (5) yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ……………………………………………………………………….... (6)

Jabatan : Koordinator KKM ……………………………………………………. (7)
Alamat : ……………………………………………………………………….... (8)
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2. Nama : ………………………………………………………………………... (9)

NIP : ……………………………………………………………………..…. (10)
Jabatan : PPK …………... Satker…………………………………………….. (11)
Alamat : ………………………………………………………………………... (12)
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa ................... (13)
sesuai dengan Surat Keputusan Nomor ................... (14) dan Perjanjian Kerja Sama
nomor ……….. ..................... (15).
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja
Sama, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : ............................ ( ..... .. ) (16)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : ............................ ( ........ ) (17)
c. Jumlah total sisa dana : ............................ ( ........ ) (18)
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan
............................................... (19) sebesar ..................... ( ....... ) (20) telah disimpan
sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
dari PIHAK KESATU berupa ......................... (21) dengan nilai ....................... (22).
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar
........................ (23) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir*).
*) angka 5 dicoret apabila tidak terdapat sisa dana
116 BA Serah Terima

PT.3-15
PAMSIMAS 2020
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani
oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

………………………………………….(24) PPK …………. Satker…….……………(26)
……………………………….…………..(27)
………………………………………….(25) NIP……………………………………….(28)
Petunjuk Pengisian
No Uraian
(1) Diisi dengan nomor Berita Acara Serah Terima ( BAST)
(2) Diisi dengan hari pembuatan BAST
(3) Diisi dengan tanggal pembuatan BAST
(4) Diisi dengan bulan pembuatan BAST
(5) Diisi dengan tahun pembuatan BAST
(6) Diisi dengan nama Koordinator KKM penerima bantuan
(7) Diisi dengan nama KKM
(8) Diisi dengan alamat KKM
(9) Diisi dengan nama Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
(10) Diisi dengan NIP PPK
(11) Diisi dengan nama Satker pemberi bantuan
(12) Diisi alamat Satker pemberi bantuan
(13) Diisi dengan nama pekerjaan yang dilaksanakan penerima bantuan
(14) Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Keputusan pemberian bantuan
(15) Diisi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerja Sama pemberian bantuan
(16) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang diterima
(17) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah di pergunakan
(18) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang tidak dipergunakan
(20) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah
(22) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah di pergunakan
(23) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang tidak dipergunakan (jumlah sama seperti
angka 18)
(24) Diisi dengan nama KKM
(25) Diisi dengan nama Koordinator KKM
(26) Diisi dengan nama Satker pemberi bantuan
(27) Diisi dengan nama PPK Satker pemberi bantuan
(28) Diisi dengan NIP PPK Satker pemberi bantuan
* BAST merupakan dokumen untuk mempertanggungjawabkan dana BLM
BA Serah Terima 117

PT.3-15
PAMSIMAS 2020
PT.3-16
PT.3-16 BERITA ACARA PENGGUNAAN DANA BOK KESEHATAN UNTUK

MENDUKUNG KOMPONEN KESEHATAN PAMSIMAS
Pada hari ………………, tanggal………, bulan………..tahun..........,di Puskesmas

…………………… telah dilaksanakan koordinasi antara Tim Fasilitator Masyarakat,
Fasilitator Kabupaten STBM, Petugas Puskesmas dan Pengelola program PAMSIMAS
(Dinas kesehatan Kabupaten.......................) yang terdiri dari perempuan …………… orang;
laki-laki ……………. Orang. Hasil Koordinasi menyebutkan bahwa ada alokasi anggaran
dana BOK (bantuan operasioanal khusus) yang dapat digunakan untuk desa Pamsimas,
yaitu
1. Desa.....................................
2. Desa.....................................
3. Desa.....................................
4. Desa.....................................
Kegiatan yang diidukung dana BOK (Bantuan Operasional Khusus), yaitu:

Total Dana
No Uraian Pekerjaan Volume Satuan
Desa (Rp)
Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggung jawabkan
kebenarannya.
Fasilitator Kabupaten STBM Fasilitator Koordinator KKM Desa

Kab................ Masyarakat
(………………….) (………………….) (………………….)
Menyetujui
Dinas Kesehatan Koordinator Kabupaten

kabupaten......... (DC Kab...............)
(………………………………….) (………………………………….)
118 BA Penggunaan Dana BOK Kesehatan

PT.3-16 Untuk Mendukung Komponen Kesehatan
PAMSIMAS 2020
BA Penggunaan Dana BOK Kesehatan 119

Untuk Mendukung Komponen Kesehatan PT.3-16

PT 3 Juknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat 2020 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PT 3 Juknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat 2020 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PAMSIMAS 2020

Sebagai program yang menggunakan pendekatan berbasis masyarakat, Pamsimas

Jakarta, Februari 2020

Ir. Yudha Mediawan, M.Dev.Plg

4.6 Penggunaan Media Komunikasi ...................................................................... 40

PT.3-01 Surat Pernyataan Minat Sambungan Rumah ........................................................ 52

SPP : Surat Permintaan Pembayaran

Petunjuk Teknis Pelaksanaan Program Pamsimas di Tingkat Masyarakat disusun

Pelaksanan kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat dilakukan secara partisipatif

1.2 MANFAAT DAN SASARAN

Pada tahap pelaksanaan program Pamsimas di tingkat masyarakat, masyarakat (laki-

1.3 PENGGUNA PETUNJUK TEKNIS

Secara khusus Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan di Tingkat Masyarakat

Tabel 1.1 Pengguna dan Manfaat Pedoman

BAB 2. PERAN LEMBAGA DAN TIM

2.1.1 Lembaga Desa Non Bentukan/Penguatan Program

2.1.1.1 Pemerintah Desa

2.1.2 Lembaga Desa Bentukan/Penguatan Program Pamsimas

2.1.2.1 KKM dan Satuan Pelaksana Pamsimas

Tugas KKM pada tahap pelaksnaaan adalah sebagai berikut:

 Membantu masyarakat yang ingin membangun sarana sanitasi pribadi

 Memetakan masalah-masalah dari pengaduan yang masuk dengan

2.2 TIM PENDAMPING MASYARAKAT

2.2.1 Tim Fasilitator Masyarakat (TFM)

Kabupaten dalam mengawal Asosiasi SPAMS Perdesaan, memfasilitasi

2.3 PELAKU LAIN YANG TERKAIT

Untuk meningkatkan efektifitas dan akuntabilitas pembangunan desa dilakukan

4. Melakukan pengorganisasian di dalam kelompok-kelompok masyarakat desa;

BAB 3. KEGIATAN PERSIAPAN

3.1 RAPAT KOORDINASI TINGKAT KABUPATEN

DPMU mengundang KKM, DC dan TFM : menyampaikan SK, menyusun jadwal

3.2 PENYUSUNAN PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) BLM

1. KKM menyerahkan data Nama Koodinator KKM, Nomor Akta/Pencatatan

3.3 PENANDATANGAN PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) BLM

1. Penandatangan Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM APBN dilaksanakan antara

3.4 PERSIAPAN MOBILISASI IN-CASH DAN IN-KIND SERTA PEMBUKAAN

KKM, Bendahara dan Ketua Satlak setelah di tandatanganinya Perjanjian Kerja

3.5 PERSIAPAN PENGADAAN BARANG DAN JASA

 Berdasarkan spesifikasi teknis dan daftar barang/jasa yang sudah tersusun

Penjelasan lebih lengkap tentang proses persiapan pengadaan barang dan

3.6 PERSIAPAN BERKAS/DOKUMEN PENCAIRAN DANA BLM

Penjelasan lebih lengkap tentang proses persiapan pencairan dana BLM

BAB 4. KEGIATAN PELAKSANAAN

4.1 PELAKSANA KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT

Pelaksanaan kegiatan di tingkat masyarakat, merupakan tahapan pelaksanaan dari

Pelaksanaan kegiatan tingkat masyarakat didampingi oleh tenaga pendamping

Peran ROMS dalam melaksanakan dukungan Pelaksanaan dan Pengelolaan

4.2 PELATIHAN TINGKAT MASYARAKAT

4.2.1 Ketentuan Umum

1. Pelatihan bagi masyarakat desa sasaran harus berupaya memperlancar proses

Beberapa jenis pelatihan yang dibutuhkan oleh masyarakat adalah:

ii. Pelaksanaan konstruksi untuk sarana umum yang telah memperhatikan

 Pengembangan dan optimalisasi jaringan SPAMS

4.2.2 Prosedur Pelatihan Tingkat Masyarakat

Berikut ini adalah prosedur pelaksanaan pelatihan tingkat masyarakat.

Tabel 4.1 Prosedur Pelaksanaan Pelatihan Tingkat Masyarakat

No Langkah-Langkah Tujuan Uraian/Hasil Hasil Pelaku

No Langkah-Langkah Tujuan Uraian/Hasil Hasil Pelaku

No Langkah-Langkah Tujuan Uraian/Hasil Hasil Pelaku

4.3 PEMBANGUNAN SARANA AIR MINUM DAN SANITASI DI MASYARAKAT

4.3.1 Ketentuan Umum

1. Air Minum di Masyarakat dan Sanitasi Sekolah