Balikpapan, 28 Desember 2020

Kepada

Yth. Direktur RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo

Di –

Balikpapan

SURAT PERMOHONAN IZIN UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami selaku pihak penggugat cerai yaitu:

a. Nama : dr. Siti Munawaroh

b. NIP/Nomor Identitas : 19930615 201903 2 011
c. Pangkat/Gol. Ruang : IIIb
d. Jabatan/Pekerjaan : Dokter Ahli Pertama
e. Satuan Organisasi : Dokter Umum
f. Tanggal Lahir : 15 Juni 1993
g. Agama : Islam
h. Alamat : Jl. Besakih VII Blok BG No. 29 Perumahan Balikpapan Regency

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk melakukan perceraian dengan suami saya,
yaitu :

a. Nama : Dheni Irwansyah

b. NIP/Nomor Identitas :-
c. Pangkat/Gol. Ruang :-
d. Jabatan/Pekerjaan : Tidak Tetap/Serabutan
e. Satuan Organisasi :-
f. Tanggal Lahir : 26 Desember 1991
g. Agama : Islam
h. Alamat : Jl. Pendidikan Desa Batu-Batu Kec. Muara Badak Kukar

Adapun alasan-alasan yang mendasari permohonan cerai saya adalah sebagai berikut :

1. Suami tidak bekerja, tidak memberi nafkah uang belanja, sandang, pangan dan papan lebih
dari 6 bulan atau sejak awal menikah
2. Suami pemadat, penjudi, bertato dan sebagainya yang sukar disembuhkan
3. Suami melakukan KDRT baik penganiayaan secara fisik dan psikis baik verbal maupun
non-verbal, merampas, menipu, mencuri uang saya, memaksa berhutang/membayarkan
hutangnya, mengambil/menjual/menggadaikan barang kepunyaan milik saya secara paksa
sehingga keselamatan saya terancam dan hidup terasa tidak tenang, mengalami kerugian
material dalam jumlah banyak dan amat menderita
4. Terjadi perselisihan dan pertengkaran terus menerus tanpa kemungkinan untuk rukun
kembali
5. Suami melanggar sigat-taklik yang dia ucapkan saat ijab kabul.
 Demikian surat permohonan izin ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat
dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Yang melakukan permohonan

dr. Siti Munawaroh