BAB 4 HISTOPATOLOGI PENYAKIT PERIODONTAL

GINGIVITIS

Biasanya gingivitis merupakan penyakit kronik. Namun tidak ada gambaran

histologis yang sangat berbeda yang dapat membedakan antara gingiva sehat
dengan gingivitis. Bahkan pada tampakan klinis gingiva sehat juga terdapat
akumulasi sel inflamasi. Berdasarkan penelitian pada hewan, disimpulkan bahwa
ada 4 tahapan perubahan histologis pada jaringan gingiva sehat hingga
periodontitis: inisial lesi, early lesi, established lesi, dan advanced lesi. Namun
tidak semua tahapan ini terjadi pada manusia. Karakteristik infiltrasi seluler dalam
gingivitis maupun periodontitis tidak mengikuti tahap perkembangan yang
konsisten dan logis, sehingga konsep perkembangan atau tahapan terjadinya
penyakit periodontal tetap dipertanyakan.

Perubahan jaringan secara mikroskopis terlihat bervariasi, dengan perubahan

patologis yang paling ringan tidak dapat dilihat secara klinis. Perubahan subklinis
ditemukan saat fase awal inflamasi yaitu terlihat beberapa makrofag, neutrofil,
limfosit, dan sangat sedikit sel plasma pada jaringan ikat subsulcular (Gambar 4-la
dan 4-1b). Bahkan reaksi inflamasi subklinis disertai dengan area lisis jaringan
ikat yang terlokalisasi, terutama di daerah di bawah epitelium sulkuler.

Plaque-induces gingivitis ditandai dengan adanya kemerahan, pembengkakan, dan

bleeding on probing. Kondisi ini reversibel dan dapat bertahan tanpa
perkembangan lebih lanjut menjadi periodontitis dengan hilangnya attachment
jaringan ikat.
 Gambar 4.1a Perubahan jaringan dalam gingivitis subklinis 1. Enamel 2.
Hilangnya jaringan konektif subsulkuler secara terbatas pada area yang
mengalami inflamasi ringan – infiltrasi inflamasi didominasi oleh neutrofil 3.
Gingival Sulcular Epithelium 4. Cementoenamel junction 5. Gingival oral
epithelium 6. Cementum

Gambar 4.1b Gingivitis subklinis dengan inflamasi ringan 1. Enamel 2. Gingival

junction epithelium terlihat adanya migrasi sedikit neutrofil dalam sulkus gingiva
3. Infiltrasi inflamasi terbatas didominasi oleh neutrofil 4. Jaringan ikat gingiva 5.
Epitelium gingiva oral
 Gambar 4-2a Perubahan jaringan dalam manifestasi klinis gingivitis 1. Poket
gingiva kecil akibat kehilangan perlekatan epitel junctional dan edema jaringan 2.
Gingival junctional epitelium dengan proliferasi ke dalam jaringan ikat
dibawahnya dan dengan neutrofil migrasi ke dalam sulkus gingiva. 3. Area
infiltrasi dengan sel inflamasi terutama neutrofil dan limfosit, terlihat kehilangan
kolagen

Gambar 4-2b gingivitis dengan inflamasi lebih luas dan kehilangan kolagen 1.
Enamel 2. Gingival junctional epitelium dengan proliferasi ke dalam jaringan
dibawahnya – neutrofil bermigrasi melalui epitelium 3. Area infiltrasi dengan sel
inflamasi terutama neutrofil dan limfosit dengan kehilangan kolagen dan 4.
Jaringan ikat gingiva

Perubahan Epitel

Secara histologis, jaringan gingiva menunjukkan respon terhadap akumulasi plak

bakteri di daerah sulkus gingiva. Produk bakteri dapat menembus epitel dan
memulai sejumlah perubahan pada epitel dan jaringan ikat. Gingivitis ditandai
dengan pembentukan poket gingiva kecil atau pseudopocket akibat kehilangan
perlekatan epitel junctional, serta edema jaringan gingiva (Gambar 4-2a dan 4-
2b). Tidak ada migrasi apikal dari junctional epithelium, tetapi epitelium
junctional mengalami pelebaran ruang antar sel, dan telah berproliferasi ke dalam
jaringan ikat dibawahnya dengan pembentukan rete pegs yang luas. Biasanya,
terjadi migrasi sel-sel inflamasi, khususnya neutrofil, melalui epitel junctional ke
dalam sulkus gingiva. Sel-sel ini melindungi jaringan periodontal dari serangan
mikroba, neutrofil biasanya membentuk dinding pertahanan antara plak mikroba
dan epitel sulkular dan epitelium junctional. Dengan demikian, neutrofil yang
berada di dalam crevicular gingiva membentuk barrier pertahanan pertama
melawan bakteri. Neutrofil dalam sulkus akan memfagositosis bakteri dengan
menelan mikroorganisme/bakteri tersebut di dalam vakuola.8
Meskipun bakteri dalam sulkus gingiva berada dekat dengan epitel sulkular dan
epitelium junctional, umumnya bakteri tidak menembus epitel pada gingivitis
kronis. Agregasi bakteri dapat terlihat berkontak dengan permukaan epitel, dan
kadang-kadang ditemukan di ruang antar sel (intercellular spaces).

Lamina basal yang memisahkan jaringan ikat dari epitelium sulcular dan epitel
junctional menunjukkan area inflamasi yang dapat diamati dengan mikroskop
elektron (Gambar 4-3). Perubahan ini termasuk duplikasi, gangguan, dan
kerusakan yang luas. Fragmen lamina basal yang terlepas juga dapat terlihat pada
jaringan ikat dibawahnya.9

Epitel rongga mulut menunjukkan perubahan ekspresi sitokeratin, terutama pada

epitel rongga mulut yang menyatu dengan epitel sulkular.10 Tidak diketahui
apakah perubahan ini disebabkan oleh perubahan kontrol diferensiasi epitel, atau
mungkin merupakan akibat dari pelepasan mediator inflamasi. Jumlah sel
Langerhans, sel makrofag dendritik intraepitelial, meningkat pada inflamasi awal
gingiva,11 hal ini mungkin terjadi karena adanya antigen asing menstimulasi
respon sel T.

Perubahan Jaringan ikat

Perubahan Jaringan ikat subsulcular ditandai dengan inflamasi dengan adanya

dilatasi pembuluh darah dan eksudasi serum, termasuk antibodi serum. Eksudasi
merupakan penyebab terjadinya peningkatan cairan crevikular yang merupakan
karakteristik gingivitis dan periodontitis. Secara histologis, proses inflamasi
terjadi secara akut maupun kronis, yang ditandai dengan adanya infiltrasi
neutrofil, limfosit, makrofag, sel mast, dan sel plasma. Intensitas dan perluasan
infiltrat bervariasi tergantung pada mikroflora lokal, reaksi inflamasi individu
terhadap mikroflora, dan durasi terjadinya inflamasi.

Inflamasi paling ringan didominasi oleh neutrofil dan limfosit T, sedangkan pada
gingivitis dengan perkembangan menjadi periodontitis didominasi oleh limfosit B,
yang bertransformasi ke dalam sel plasma.1,14-16 Pada lesi advanced, terlihat
penyebaran sel inflamasi yang melibatkan daerah gingiva yang lebih luas.
 Gambar 4-3. Struktur epitel laminan basalis di area gingivitis (1) membran sel
junctional sel epitel basalis (2) hemidesmosom (3) lamina densa (4) duplikasi dari
lamina densa

Sel-sel efektor inflamasi bermigrasi dari sirkulasi perifer dan berakumulasi pada
jaringan periodontal, seperti yang terlihat pada pemeriksaan mikroskopis.
Mekanisme ini pertama kali dipicu oleh adhesi sel efektor inflamasi melalui
dinding pembuluh pada jaringan target. Adhesi dimediasi oleh molekul adhesi
yang tampak pada permukaan sel endotel dan pada permukaan leukosit. Setelah
adhesi ke endotel, leukosit menembus dinding pembuluh darah dan bermigrasi ke
dalam jaringan. Sebagai contoh, migrasi neutrofil dikenal sebagai respon
kemotaksis terhadap bakteri. Kemotaksis adalah gerakan sel yang sebagai respons
terhadap chemoattractant (bahan yang menimbulkan rangsangan berupa kimia).
Setelah migrasi kemotaksis, neutrofil mengenali mikroorganisme dalam sulkus
gingiva, mengikatnya, dan memfagositosisnya.17

Kerusakan Jaringan

Pertahanan pertama yang berhasil melibatkan berbagai proses. Jika satu atau lebih
dari proses tidak memadai karena faktor genetik atau acquired defisiensi host,
mekanisme pertahanan buruk, atau karena kolonisasi mikroba maka kerusakan
jaringan dapat terjadi dan berlanjut. Hal tersebut sering menyebabkan terjadinya
periodontitis. Kemampuan kemotaksis dan fagositosis yang menurun telah
dilaporkan pada pasien dengan periodontitis agresif terlokalisasi (local aggressive
periodontitis). Namun, beberapa bakteri periodontal, seperti Actinobacilus
actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, dan Fusobacterium
nucleatum, dapat merusak fungsi pelindung neutrofil dengan menghambat proses
fagositosis, produksi superoksida dismutase, dan leukositotoksisitas langsung. 18

Tidak ada bukti resorpsi tulang alveolar pada lesi gingivitis. Jaringan ikat pada
subsulcular mengalami lisis kolagen, yang dalam 4 hari penelitian induksi
gingivitis pada anjing, terdapat sebanyak 70% fraksi kolagen yang mengalami
lisis. 7,19 Jumlah fibroblas dalam area inflamasi berkurang, dan filroblas yang
masih berada di area tersebut rusak mengalami penurunan kapasitas sintesis
kolagen. 20,21 Proliferasi dan edema vaskular juga terjadi.

Kehilangan kolagen bisa terjadi secara total di area yang sangat inflamasi pada
lesi gingivitis kronis, hal ini juga terjadi karena dimediasi oleh molekul signal
inflamasi yang diproduksi oleh sel-sel inflamasi dan oleh enzim protease yang
dilepaskan oleh neutrofil, makrofag, dan fibroblast pada daerah tersebut.
Kemudia terjadi degradasi kolagen pada jaringan periodontal. Degradasi kolagen
terjadi melalui fagositosis dan pencernaan/digestion intraseluler secara enzimatis
oleh makrofag, 22 fibroblas gingiva juga telah terbukti memiliki kemampuan
denaturasi kolagen. Selanjutnya, perbaikan jaringan terus-menerus setelah terjadi
degradasi dan sintesis jaringan ikat periodontal mencapai keseimbangan, hal ini
bergantung pada integritas jaringan. Penurunan regulasi sel atau penurunan
kapasitas sintesis kolagen oleh fibroblast juga dapat mengakibatkan hilangnya
jaringan ikat.

Telah dibuktikan bahwa hilangnya kolagen gingiva akibat peradangan tidak hanya
ditandai oleh proporsi konstan dari kolagen tipe I dan tipe Il tetapi juga dengan
peningkatan yang nyata dalam kandungan relatif kolagen tipe V. 23 Hal ini
mungkin mencerminkan perbedaan respon dari fibroblast pada gingiva selama
inflamasi.

Pembentukan Jaringan
Pembentukan serat kolagen baru kadang-kadang merupakan reaksi histologis
predominan terhadap reaksi inflamasi, terutama diarea/zona perbatasan.3 Hal ini
merupakan salah satu karakteristik respon dari fibroblas. Perubahan yang dapat
diamati secara mikroskopis pada jaringan ikat gingiva melalui variabilitas
aktivitas sel inflamasi, perubahan ini utamanya dimediasi oleh sitokin dan growth
factor/faktor pertumbuhan. Mediator ini dilepaskan oleh sel-sel yang terlibat
sebagai akibat dari eksaserbasi inflamasi yang bergantian dengan periode/waktu
ketenangan.

PERIODONTITIS

Pembentukan Poket

Ciri yang paling khas yang membedakan periodontitis dan gingivitis adalah
hilangnya perlekatan jaringan ikat dan tulang yang ditandai dengan pembentukan
poket akibat migrasi apikal dari epitel junctional. Sebagai akibat dari migrasi
apikal ini, epitel junctional menjadi melekat pada sementum akar, dan dinding
luar poket ditutupi oleh epitel, yang disebut poket epitelium (Gambar 4-4a dan 4-
4b). Tahap awal/inisial periodontitis mudah dideteksi melalui mikroskop tetapi
sangat sulit untuk diketahui secara klinis. Kehilangan perlekatan dapat diukur
dengan probe periodontal, tetapi probing lebih sulit mengetahui adanya
kehilangan perlekatan dibandingkan dengan mikroskop.

Pembentukan poket antara epitel dan permukaan akar memungkinkan retensi lebih
lanjut dari bakteri,24 dan oksidasi reduksi yang rendah (potensi redoks)
mendukung kolonisasi patogen periodontal yang sebagian besar merupakan
mikroba anaerob.2 Epitelium poket, yang diinvasi oleh neutrofil menunjukkan
penebalan dan proliferasi rete pegs yang tidak teratur/ireguler, dan tampak
mikroulserasi pada epitel.25-27 Hal ini memfasilitasi masuknya bakteri dan
produknya kedalam jaringan ikat dan meningkatkan terjadinya aktivitas destruktif.
Namun, harus ditekankan bahwa meskipun tidak ada ulserasi, epitel junctional
bersifat permeabel. Oleh karena itu, epitel junctional sendiri dapat menyediakan
jalur masuknya stimulus noxius/berbahaya dan pentingnya ulserasi sebagai
prasyarat dalam patogenesis meningkatnya aktivitas penyakit masih
diperdebatkan.2
Attachment Loss/ hilangnya ikatan

Periodontitis terjadi akibat penyebaran gingivitis secara apikal sehingga terjadi

patologi jaringan ikat. Proses ini melibatkan serat kolagen dentogingiva dan
dentoperiosteal dan kemudian serat ligamen periodontal. Hilangnya perlekatan
jaringan ikat di permukaan akar ireversibel, karena adanya epitelium poket antara
sementum dan jaringan ikat yang mencegah masuknya serat kolagen ke
permukaan akar.28

Gambar 4-4a Periodontitis dalam jaringan periodontal: 1. Poket epitelium dengan

ulserasi menyebar dan dengan migrasi neutrofil 2. Poket gingiva akibat migrasi
apikal dari epitelium junctional dan kehilangan serat ligamen periodontal 3. Area
infiltrasi dengan sel inflamasi, termasuk peningkatan jumlah plasma sel-
kehilangan jaringan konektif meluas ke apikal 4. Epitelium junctional terikat ke
sementum akar 5. Intact transeptal fibers 6. Resorpsi tulang alveolar yang
menghasilkan posisi lebih apikal dari margin tulang
 Gambar 4-4b Periodontitis dalam jaringan interproksimal dengan migrasi apikal
dari epitelium poket. Kehilangan perlekatan jaringan ikat dan kehilangan tulang
pada papila interproksimal 1. Epitelium gingiva oral 2. Kalkulus 3. Dentin 4.
Jaringan ikat gingiva dengan inflamasi 5. Tulang alveolar. Tanda panah
menunjukkan ulserasi epitelium poket

Reaksi Inflamasi

Di bawah epitelium poket, jaringan ikat menunjukkan infiltrasi populasi neutrofil,

makrofag, limfosit, dan sel plasma.3,29,30 Infiltrat umumnya meluas dari epitel
poket ke puncak tulang alveolar yang mengalami resorpsi osteoklastik.
Seringkali, limfosit kecil berada paling dekat dengan epitel sulkular, dan di bawah
sel-sel ini terdapat akumulasi sel plasma dan makrofag. Neutrofil sebagian besar
terlihat di dalam poket dan pada epitelium poket. Infiltrasi sel plasma perivaskular
sering terjadi. Menurut sebagian besar penelitian, perubahan ireversibel hilangnya
perlekatan jaringan terkait dengan peningkatan jumlah sel plasma di jaringan ikat
gingiva.

Aktivitas penyakit, bagaimanapun, mungkin tercermin bukan dalam pergeseran

populasi sel inflamasi yang terlihat dalam mikroskop cahaya melainkan dalam
proses menghidupkan dan mematikan (on-off) aktivitas sel yang ada di
jaringan.15 Bahkan sejumlah kecil imfosit T dan monosit tertentu / subset
makrofag 31 dapat memberikan efek modulasi yang kuat pada jenis sel lain
melalui pelepasan sitokin. Beberapa sitokin ini, termasuk interleukin 1, faktor
nekrosis tumor, dan interleukin 6 telah diidentifikasi dalam jaringan yang
mengalami periodontitis, mediator ini diproduksi pada sel inflamasi dan
noninflamasi yang terisolasi dari jaringan periodontal akibat stimulasi dari
patogen.32 Data sekarang menunjukkan bahwa perkembangan penyakit tidak
linier, seperti yang dijelaskan sebelumnya. Hal ini terjadi karena sel-sel yang
muncul pada jaringan gingiva bergantung pada perkembangan penyakit dan dapat
terjadi sebagai respon cepat proses aktivasi dengan hasil katabolik. Demikian
pula, proses dengan dominasi anabolik dapat terjadi sesekali.

Perubahan tulang alveolar

Kolagen dari jaringan konektif gingiva berkurang pada daerah di bawah epitelium
poket, tetapi area dengan formasi/pembentukan kolagen baru biasanya terlihat di
tepi area ini. Paling sering terjadi, transseptal fiber tetap utuh di atas crest tulang
meski terjadi destruksi tulang alveolar yang parah. Intiltrasi inflamasi dapat
menyebar pada serat kolagen gingiva. Limfosit dan sel plasma ditemukan tidak
hanya di antara transseptal fiber tetapi juga di ruang sumsum (marrow space) crest
tulang alveolar dan di dalam ligamentum periodontal. Resorpsi tulang karena
aktivitas osteoklas sering terjadi, remodeling dan deposisi tulang baru secara
bersamaan dengan penebalan progresif tulang alveolar manginal dan resorpsi
endosteal tulang crestal juga merupakan akibat dari inflamasi. Fibrosis dari
sumsum tulang berlemak umumnya ditemukan berkaitan dengan penyebaran
inflamasi periodontal.3

Sepanjang permukaan akar, proses inflamasi menghasilkan kerusakan lengkap

serabut kolagen dari 0,5 sampai 1,0 mm basis apikal dari epitelium poket.36-37

Pada inflamasi periodontal, sementum pada permukaan akar lebih tahan terhadap
resorpsi daripada tulang. Hal ini mungkin disebabkan karena penurunan proses
metabolik berpengaruh besar pada tulang yang bervaskularisasi dibandingkan
dengan sementum yang memiliki ciri nonvaskularisasi. Sementum juga memiliki
kandungan fluorida yang lebih tinggi dibanding tulang, yang memberikan
ketahanan yang lebih besar terhadap pelarutan asam yang dihasilkan oleh sel-sel
yang menyebabkan resorpsi.38

Setelah hilangnya perlekatan jaringan periodontal, sementum akar menjadi

terbuka di dalam poket atau terpapar di dalam mulut bila terjadi resesi gingiva.
Zat anorganik dan organik memperoleh akses ke permukaan sementum, zat
anorganik - termasuk fluorida, kalsium, dan fosfat, tergantung pada lingkungan,
dapat meningkatkan kandungan mineral pada permukaan sementum. Hal ini
menghasilkan peningkatan resistensi terhadap karies. Namun, paparan zat organik
(termasuk toksin bakteri seperti lipopolisakarida dan leukoksin) ke sementum akar
yang terpapar menyebabkan resorpsi dan merupakan fenomena rumit yang
mungkin memerlukan intervensi terapeutik seperti removal sermentum akar.

Kategori Periodontitis
Tidak ada perbedaan histologis utama dalam berbagai kategori periodontitis
(kecuali untuk penyakit acute necrotizing periodontitis). Namun, eksaserbasi lokal
dapat menyebabkan lesi akut dengan pembentukan abses. Abses tersebut
menunjukkan akumulasi neutrofil, bakteri, dan lesi nekrotik.

Periodontitis Agresif

Invasi jaringan bakteri telah ditunjukkan pada periodontitis agresif, di mana

bakteri ditemukan di dalam epitel, antara serat kolagen, dan di dalam sel
fagositosis. Spesies bakteri yang menyebabkan periodontitis agresis telah
diidentifikasi yaitu Actinobacillus actinomycetemcomitans. Signifikansi invasi
jaringan oleh bakteri patogen biasanya tidak dapat dihilangkan dengan scaling dan
root planing, sehingga menimbulkan infeksi jaringan secara terus menerus dan
persistensi penyakit. Pada lesi periodontitis agresif, kerusakan jaringan
pendukung lebih besar daripada pada periodontitis kronis. Struktur ekstraseluler
hanya menempati 20% dari volume, dibandingkan dengan 50%, pada
periodontitis kronis.

Juga, intiltrasi sel plasma tampak lebih masif pada periodontitis agresif
dibandingkan pada periodontitis kronis,42 dan terdapat lebih banyak sel plasma
yang mengalami degenerasi. 43

Acute Necrotizing Gingivitis dan Periodontitis

Temuan histologis pada acute necrotizing gingivitis dan periodontitis berbeda dari
yang ada pada bentuk gingivitis dan periodontitis umumnya. Bentuk acute
necrotizing ditandai dengan ulserasi, dengan nekrosis permukaan yang melibatkan
epitel dan jaringan ikat yang dangkal. Secara klinis, nekrosis ini bisa tampak
berwarna kuning muda hingga abu-abu. Pada tingkat ultrastruktural, lesi nekrotik
menunjukkan empat lapisan.44 Zona bakteri superfisial biasanya mengandung
bakteri dengan berbagai bentuk dan ukuran, termasuk spirochetes. Kemudian pada
daerah dibawahnya terdapat zona kaya neutrofil (neutrofil rich zone), dengan
leukosit didominasi oleh neutrofil, serta bakteri, termasuk spirochetes. Lapisan
selanjutnya terdapat zona nekrotik, dengan sel-sel nekrotik bercampur dengan
bakteri, termasuk spirochetes dan fusobacteria. Pada zona paling apikal dari lesi
nekrotik, jaringan utuh diinvasi oleh spirochetes. Jaringan ikat menunjukkan
proliferasi pembuluh darah dan vasodilatasi, serta inflamasi aktif dengan infiltrasi
neutrofil padat yang mengandung makrofag. Lebih dalam di jaringan, proses
inflamasi menunjukkan adanya sel plasma.

Acknowledgments

Foto disiapkan oleh Leise haard. Department of Oral Medicine and Oral Surry ,
Rumah Sakit Liniverity of Coperhagen. Sekte-sekte logika milik Dr lesper Reibel
dan Dr Finn Pratorius, Depart rsent of Cral Pathology, dan Dr Soren Schou
Depariment of Oral and Maxillofacial Surgery. Sekolah Kedokteran Gigi,
Universitas Kopenhagen. Pengadilan ilustrasi struktural cf Dr Lis Andersen,
Departemen Patologi Mulut, Sekolah Kedokteran Gigi, Liniversity Copenhagen.
Ilustrasi skema oleh Dr Finn Htolm-Pelersen, Coperhagen, Denmark.