PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

DINAS KESEHATAN
JL.Poros Palu – Palolo Desa Bora Kecamatan Sigi Biromaru Kode Pos 94364
Telp/Fax. (0451) 484637

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA HIBAH BARANG MILIK NEGARA

Nomor : 440/443-01.a/PMK/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Roland Franklin, S.STP, M.Si

NIP : 19790214 199712 1 001
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda / IV B
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menerima hibah Barang Milik Negara dropping dari Direktorat
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tular Vektor dan Zoonotik (Dit. P2PTVZ) Direktorat Jenderal
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (Ditjen. P2P) Kementerian Kesehatan dengan nilai sebesar
Rp 219.600.000,- (dua ratus sembilan belas juta enam ratus ribu rupiah)

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sigi, 21 Januari 2020

a.n. Bupati Sigi
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi

Materai
Rp. 6.000,-

ROLAND FRANKLIN, S.STP, MSi

NIP. 19790214 199712 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
DINAS KESEHATAN
JL.Poros Palu – Palolo Desa Bora Kecamatan Sigi Biromaru Kode Pos 94364
Telp/Fax. (0451) 484637

DAFTAR RINCIAN BARANG MILIK NEGARA

DIREKTORAT PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TULAR VEKTOR DAN ZOONOTIK
DITJEN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT KEMENTERIAN KESEHATAN
YANG DIUSULKAN UNTUK DIHIBAHKAN KEPADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIGI

TAHUN JUMLAH HARGA TOTAL

No NAMA BARANG MERK/ TIPE/ SERI/ UKURAN SATUAN HARGA SATUAN
PEROLEHAN BARANG (JUMLAH x HARGA)
1. Filariasis Test Strip W. Bancrofti Alere APBN 2019 1.800 Test Rp 122.000,- Rp 219.600.000,-

2.

3.

JUMLAH Rp 219.600.000,-

Sigi, Agustus 2019

a.n. Bupati Sigi
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi

..........................
NIP ..........................