PT.

ABDI KARYA ABADI

CABANG - KALIMANTAN
Branch Office : JL. A.W. Syahrani KM.06 Gang Sukamaju RT.46 No.87 Sangatta Utara Kec. Sangatta Utara
Kab. Kutai Timur – Kalimantan Timur HP. 082318668386, 082251641915,Email:aka.kalimantan@gmail.com
Branch Office : Jl Srikaya 1 No 23 RT 10 Perumnas Air Hitam Samarinda

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN

PT. PRIMACON
PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

Pada hari ini Rabu tanggal 06 Bulan Januari Tahun 2021 telah dilakukan pemeriksaan dan pengujian
peralatan K3 PT. PRIMACON yang dilakukan oleh perusahaan Jasa Keselamatan dan Kesehatan Kerja
(PJK3) PT. Abdi Karya Abadi dengan hasil sebagai berikut:

TABEL UNIT YANG DIPERIKSA DAN DIUJI

No. Nama Jenis Alat Lokasi Jumlah Unit Keterangan

1. Stand Jack PT. PRIMACON 1 Unit Baik

2. Stand Tromol PT. PRIMACON 1 Unit Baik

3. Stand Tromol PT. PRIMACON 1 Unit Baik

4. Stand Tromol PT. PRIMACON 1 Unit Baik

5. Stand Tromol PT. PRIMACON 1 Unit Baik

6. Stand Tromol PT. PRIMACON 1 Unit Baik

7. Stand Tromol PT. PRIMACON 1 Unit Baik

8. Stand Chasis PT. PRIMACON 1 Unit Baik

9. Stand Vessel PT. PRIMACON 1 Unit Baik

10. Stand Vessel PT. PRIMACON 1 Unit Baik

11. Stand Vessel PT. PRIMACON 1 Unit Baik

TOTAL 11 Unit
 PT. ABDI KARYA ABADI
CABANG - KALIMANTAN
Branch Office : JL. A.W. Syahrani KM.06 Gang Sukamaju RT.46 No.87 Sangatta Utara Kec. Sangatta Utara
Kab. Kutai Timur – Kalimantan Timur HP. 082318668386, 082251641915,Email:aka.kalimantan@gmail.com
Branch Office : Jl Srikaya 1 No 23 RT 10 Perumnas Air Hitam Samarinda

Dari hasil pemeriksaan dan pengujian peralatan K3 PT. PRIMACON tersebut diatas TELAH MEMENUHI
PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA, Dalam proses penyelesaian pengurusan
penerbitan Akte Izin dari Dinas Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Provinsi Kalimantan Timur. Serta
Laporan Riksa Uji dari PJK3 PT. Abdi Karya Abadi, Peralatan kerja dimaksud dapat dioperasikan sesuai
dengan ketentuan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diajukan Oleh , Diperiksa dan diuji Oleh:

PT. PRIMACON PJK3 PT. Abdi Karya Abadi

…………………… Sumardi
…………………… Branch Manager

……………………
Drs. H. Agus Sukarni, MM
……………………
Ahli K3

……………………. Dimaz Novrizal Agus

Teknisi K3

Alfian Mumu Pratama

Teknisi K3