SURAT IZIN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :

No. Hp :

Selaku orang tua/ wali dari :

Nama :
Kelas :
Kelompok :
Dengan ini memberikan izin / tidak memberikan izin* kepada anak saya untuk mengikuti kerja
kelompok tugas membuat Film Pendek Musikal sebagai nilai UJIAN SEKOLAH LINTAS MAPEL (Seni Budaya,
Bahasa Indonesia, Bahasa Jawa, Pendidikan Agama Islam/Kristen). Dengan jadwal yang terlampir.
Demikian surat izin ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sedati, Februari 2021

Orang Tua / Wali

(Nama Terang)

Keterangan :
*Coret yang tidak diperlukan
No. HP Guru Pembimbing
1. Ibu Rr. Eny Surjaningrum : 085231051224
2. Bapak Imam Musta’in : 085731773982
3. Bapak Bagus Putut Nurtjahjo : 089631518243
LAMPIRAN

Tanggal Kerja Kelompok :

Tempat :

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Peserta Didik

(Nama Terang) (Nama Terang)

Tanggal Kerja Kelompok :

Tempat :

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Peserta Didik

(Nama Terang) (Nama Terang)

Tanggal Kerja Kelompok :

Tempat :

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Peserta Didik

(Nama Terang) (Nama Terang)