FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN ETIKA PENELITIAN

BAGIAN 1 – Informasi dasar

1.1 Judul Penelitian:

Pengetahuan, Sikap, dan Praktik Pemberian Makan Bayi dan Anak serta kaitannya dengan Status Gizi Balita di
Puskesmas Sidorejo Lor

1.2 Tanggal dibutuhkannya persetujuan etika penelitian:

From: Januari 2021 To: Mei 2021

1.3 Narahubung:
Nama Lengkap (dan gelar jika dosen): Ria Harmonis
Program studi: Gizi
Alamat surel: 472017440@student.uksw.edu
No. Telepon: 082137089132
NIM dan atau kode dosen dan NIDN: 472017440

BAGIAN 2 – Reviu awal

2.1 Reviu awal:

Apakah penelitian ini sudah pernah direviu oleh komisi etik sebelumnya? Ya Tidak

2.2 Akses ke data sebelumnya:

Apakah anda ingin dan akan mengakses data penelitian sebelumnya yang berisi informasi
Yes No
dari partisipan yang tidak teridentifikasi?

BAGIAN 3 – Hal-hal yang akan direviu komisi etik

3.1 Identifikasikan hal-hal di bawah ini:

Riset genetika manusia, termasuk menggunakan sampel yang teridentifikasi Ya Tidak
Riset stem cell, termasuk mengunakan sampel yang teridentifikasi Ya Tidak
Riset yang berpotensi memiliki dampak negatif kepada partisipan ibu hamil dan atau pada
Ya Tidak
janin
Partisipan yang memiliki ketergantungan medis yang tinggi, tidak sadar atau yang tidak
Ya Tidak
dapat menandatangani informed consent
Partisipan yang memiliki keterbatasan secara kognitif dan atau masalah kesehatan mental
Ya Tidak
sehingga tidak bisa menandatangi informed consent
Uji coba klinis atau intervensi klinis Ya Tidak

BAGIAN 4 – Uji Resiko

4.1 Uji Resiko:

Pada tabel di bawah, berilah nilai terhadap resiko dan peluang/potensi resiko, dengan menggunakan huruf-huruf
berikut:
X = Tidak beresiko
N = Tidak lebih dari resiko minimal
L = Resiko Rendah
G = Lebih dari resiko rendah

Jenis Resiko Dampak Peluang/Potensi

Resiko Fisik N N
Resiko Psikologis N N
Resiko Sosial-Budaya N N
Resiko Ekonomi X X
Resiko hukum X X

4.2 Detail Resiko:

4.2.1 Mengidentifikasi resiko-resiko awal yang peneliti pertimbangkan muncul dalam desain
penelitian yang akan dilakukan:
Dalam penelitian ini partisipan akan merasa jenuh, risih, merasa tidak nyaman karena waktu kegiatan
sehari-hari yang diambil untuk melakukan wawancara. Ada kemungkinan dampak psikologis partisipan
merasa tidak memberikan praktik makan yang baik terutama bila anak terlihat kurus.
4.2.2 Menjelaskan strategi yang digunakan untuk menghindari atau mengurangi terjadinya resiko
tersebut:
Untuk menghindari dan mengurangi resiko yang terjadi, peneliti menjelaskan terlebih dahulu tentang latar
belakang, tujuan, metode serta keterlibatan partisipan dalam penelitian yang akan dilakukan. Peneliti juga
akan menerapkan komunikasi yang baik dan tidak memberikan pertanyaan yang bersifat menyinggung
partisipan.
4.2.3 Mengidentifikasi resiko yang tetap muncul dalam penelitian sekalipun sudah ada strategi untuk
mengatasinya:
Resiko yang akan tetap muncul dalam penelitian ini adalah kerisihan dan rasa jenuh yang akan dialami oleh
partisipan selama proses pengisian kuesioner dan pengukuran antropometri dilakukan.
4.2.4 Mendeskripsikan strategi yang peneliti gunakan untuk mengatasi dampak yang membahayakan
dari resiko penelitian yang muncul:
Untuk menghindari dan mengurangi resiko yang terjadi, penelitia akan menjelaskan kembali terkait tujuan
dan bentuk keterlibatan partisipan dalam penelitian ini. Peneliti akan berusaha menciptakan suasana yang
menyenangkan sehingga partisipan tidak merasa jenuh dan bosan.

BAGIAN 5 –Reviu etika yang bisa diabaikan (E1)

Bagian ini berisi informasi yang memungkinkan penelitian ini memperoleh persetujuan etika penelitian tanpa
melalui full board meeting review/direferal ke komisi etik nasional

5.1 Identifikasi pihak ketiga:

Apakah pihak ketiga dapat mengidentifikasi partisipan melalui diseminasi hasil penelitian Ya – ke 5.1.1
ini? Tidak – ke 5.2
5.1.1 Masalah Potensial Identifikasi:
Apakah partisipan diberi pertimbangan tentang masalah ‘identifikasi’ (mungkin akan Ya – ke 6.1.1
berhubungan dengan munculnya resiko)? Tidak – ke 5.2

5.2 Partisipasi anak-anak di bawah umur:

Ya – ke 5.2.1
Apakah individu yang berusia di bawah 17 tahun akan terlibat dalam penelitian ini?
Tidak – ke 5.3
5.2.1 Di luar konteks standar pendidikan:
Apakah partisipasi anak-anak terjadi di luar konteks standar pendidikan/jalur pendidikan Ya – ke 5.2.2
formal? Tidak – ke 5.3
5.2.2 Persetujuan orang tua/wali:
Apakah orang tua atau wali akan memberikan persetujuan penelitian untuk partisipan Ya – ke 5.3
anak-anak? Tidak – ke 6.2.1

5.3 Relasi yang tidak setara:

Apakah ada relasi yang tidak setara, baik langsung atau tidak langsung, antara peneliti, Ya – ke 5.3.1
penyandang dana penelitian dengan potensial partisipan dalam penelitian ini? Tidak – ke 5.4
5.3.1 Partisipasi yang tersamar:
Apakah pihak berkuasa mampu mempengaruhi partisipasi partisipan yang tersamar? Ya – ke 6.3.1
Tidak – ke 5.4

5.4 Produk terapi atau patogen atau toksin:

Apakah penelitian ini mengeksposur toksin manusia, menyuntik, Ya – Komisi Etik
menelan/memakan/meminum sesuatu untuk tujuan terapi, atau mengeksposur patogen Nasional
manusia? Tidak – ke 5.5

5.5 Ekstraksi jaringan atau tindakan invasif:

Apakah penelitian ini melibatkan tindakan invasif atau ekstraksi jaringan? Ya – ke 6.4.1
Tidak – ke 5.6

5.6 Radiasi ion:

Ya – ke 5.6.1
Apakah penelitian ini memajan/mengeksposur/memapar manusia dengan radiasi ion?
Tidak – ke 5.7
5.6.1 Tujuan medis:
Terkait tujuan penelitian untuk mengeksposur/memaparkan manusia, apakah tindakan itu Ya – ke 5.7
telah dikonsultasikan dan direkomendasikan oleh praktisi kesehatan yang berkompeten? Tidak – ke 5.6.1.1
5.6.1.1 Ilmuwan medis:
Apakah ahli radiasi melaporkan indikasi level radiasi melebihi standar radiasi yang umum? Ya – Komisi Etik
Nasional
Tidak – ke 5.7

5.7 Informasi pribadi yang sensitif:

Ya – ke 5.7.1
Apakah informasi yang sensitif dari partisipan akan diungkapkan oleh peneliti?
Tidak – ke 5.9
5.7.1 identifikasi informasi partisipan yang sensitif:
Apakah peneliti mengetahui identitas individu yang terkait dengan individu yang memiliki Ya – ke 6.5.1
informasi sensitif? Tidak – ke 5.8

5.8 Insentif:
Ya – ke 5.8.1
Apakah partisipan ditawari insentif, di samping biaya ganti yang lain?
Tidak – ke 5.9
5.8.1 Persetujuan sukarela:

Apakah insentif yang diberikan mempengaruhi kerelaan partisipasi untuk terlibat dalam Ya – ke 6.6
penelitian? Tidak – ke 5.9

5.9 Pengungkapan yang terbatas, melibatkan penipuan atau kerahasiaan:

Apakah riset ini melibatkan pengungkapan yang terbatas di mana partisipan secara Ya – Komisi Etik
sengaja ditipu atau tidak diberi informasi yang sebenarnya dan sejelasnya mengenai Nasional
tujuan penelitian? Tidak – ke 5.10

5.10 Peraturan mengenai privasi:

Apakah penelitian ini melibatkan akses terhadap informasi yang bersifat personal, di luar Ya – Komisi Etik
yang disetujui dalam informed consent? Nasional
Tidak – ke 5.11
5.11 Negara yang sangat tidak stabil atau rejim yang opresif:
Apakah penelitian ini akan dilaksanakan di negara yang memiliki ketidakstabilan yang Ya – Komisi Etik
tinggi atau negara yang dinilai memiliki rejim yang opresif? Nasional
Tidak – ke 5.12

5.12 Ide bunuh diri atau menyakiti diri sendiri:

Apakah riset ini akan menanyakan partisipan tentang hal-hal yang terkait dengan pikiran Ya – ke 6.7
dan kehendak bunuh diri atau menyakiti diri sendiri? Tidak – ke Bagian
7

Jika: 1) Jawaban pada bagian 5 tidak mengindikasikan untuk diteruskan ke bagian 6 atau disarankan untuk
mendapat reviu dari komini etik nasional dan, 2) jawaban terhadap uji resiko pada bagian 4 mengindikasikan reviu
etika yang bisa diabaikan, maka bagian 6 TIDAK PERLU diisi. Silahkan langsung mengisi bagian 7 untuk melengkapi
aplikasi ini.

Jika anda diarahkan untuk mengisi bagian 6, namun juga kembali mengisi bagian 5 dan jawaban atas uji resiko
tidak mengindikasikan reviu komisi etik nasional, maka bagian 6 TIDAK PERLU diisi. Silahkan langsung mengisi
bagian 7 untuk melengkapi aplikasi ini.

PART 6 – Reviu etika E2 (hanya diisi jika pada bagian 5 diarahkan)

6.1.1 Persetujuan yang spesifik:

Apakah proses persetujuan membahas identifikasi peserta dan mencari persetujuan Ya – ke 5.2
peserta? Tidak – Komisi Etik
Nasional

6.2.1 Partisipasi anak-anak yang tidak tepat:

Apakah penelitian ini melibatkan kegiatan yang illegal, tidak aman, atau tidak pantas Ya – Komisi Etik
untuk anak-anak? Nasional
Tidak – ke 6.2.2

6.2.2 Persetujuan partisipan usia muda:

Ya – ke 5.3
Apakah mungkin untuk membenarkan pencarian persetujuan utama hanya dari partisipan
Tidak – Komisi Etik
yang berusia muda?
Nasional

6.3.1 Relasi yang mengikat/mengontrol:

Ya – Komisi Etik
Apakah relasi yang tidak setara dapat dikategorikan sebagai relasi yang Nasional
mengikat/mengontrol?
Tidak – 6.3.1.1
6.3.1.1 Strategi untuk menghadapi:
Apakah ada strategi untuk melindungi sifat sukarela dari partisipan, serta strategi Ya – ke 5.4
untuk mengelola risiko apapun yang timbul dari hubungan tidak seimbang? (Catatan: Tidak – Komisi Etik
strategi ini harusnya disampaikan pada bagian 4.2) Nasional

6.4.1 Ekstrasi darah:

Ya – ke 6.4.1.1
Apakah hanya melibatkan ekstrasi darah saja? (tidak ada prosedur lain) Tidak – Komisi Etik
Nasional
6.4.1.1 Individu berpengalaman:
Ya – ke 6.4.1.2
Apakah ekstrasi darah dilakukan oleh individu yang berpengalaman dan ahli di bidang
Tidak – Komisi Etik
tersebut?
Nasional
6.4.1.2 Prosedur mengelola darah:
 Ya – ke 5.7
Apakah ada prosedur untuk mengelola darah? Tidak – Komisi Etik
Nasional

6.5.1 Peringatan sebelumnya:

Ya – ke 6.5.1.1
Apakah partisipan diberikan peringatan bahwa mereka akan diminta untuk
mengungkapkan informasi pribadi yang bersifat sensitif? Tidak – Komisi Etik
Nasional
6.5.1.1 Kewajiban untuk mengungkapkan:
Ya – Komisi Etik
Apakah ada kewajiban hukum, kontrak, profesional atau moral yang mungkin memaksa
Nasional
para peneliti untuk mengungkapkan informasi tersebut kepada pihak ketiga?
Tidak – ke 5.9
6.6 Justifikasi/pembenaran:
Ya – ke 5.10
Apakah mungkin untuk menjustifikasi besaran insentif yang diberikan, dan bukan sebagai
bentuk pengendalian/pengontrolan/koersif (pemaksaan)? Tidak – Komisi Etik
Nasional
6.7 Pengalaman konseling psikologis/psikiatri:
Apakah penelitian ini melibatkan seseorang yang memiliki pengalaman untuk melakukan Ya – ke Bagian 7
konseling atau memberikan layanan psikologis/ psikiatrik Tidak – ke 6.7.1
6.7.1. Arahan dan dukungan:
Ya – ke Bagian 7
Apakah ada mekanisme yang efektif untuk mengarahkan partisipan agar mendapatkan
Tidak – Komisi etik
dukungan yang tepat?
Nasional

BAGIAN 7 – Ringkasan penelitian

7.1 Deskripsi penelitian:

Berikan secara ringkas deskripsi penelitian yang akan dilaksanakan (100- 1000 kata). Meliputi:
 Deskripsi pertanyaan dan tujuan penelitian
 Desain penelitian yang digunakan untuk mencapai tujuan penelitian
 Pengalaman yang akan dialami oleh partisipan
 Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui hubungan pengetahuan, sikap, dan praktik ibu tentang
pemberian makan bayi dan anak (PMBA) dengan status gizi balita. Pertanyaan yang dilontarkan kepada
partisipan tertera pada kuesioner penelitian yang digunakan. Kuesioner yang digunakan terdiri dari
kuesioner karakteristik subjek, kuesioner pengetahuan PMBA, kuesioner praktik PMBA, dan kuesioner sikap
PMBA serta melakukan pengukuran antropometri terhadap balita untuk mengetahui status gizi balita.
 Desain penelitian ini menggunakan metode kuantitatif dengan pendekatan cross-sectional. Peneliti
berperan aktif terhadap partisipan secara langsung. Keterlibatan partisipan dalam penelitian ini sekitar
kurang lebih 5 bulan.
 Kegiatan responden atau partisipan dalam penelitian ini adalah mengisi kuesioner yang diberikan oleh
peneliti kemudian keterlibatan dalam melakukan pengukuran antropometri.

7.2 Kepakaran peneliti:

Tuliskan kualifikasi, pengalaman, dan atau keterampilan yang relevan yang dimiliki oleh anggota peneliti
(maksimum 200 kata). Dalam penelitian mahasiswa, bagian ini harus didiskusikan terlebih dahulu bersama
pembimbing, agar dapat teridentifikasi kebutuhan mahasiswa untuk memperoleh pelatihan atau dukungan
tambahan.
Pembimbing 1 : Dosen UKSW dengan latar belakang fokus penelitian tentang kesehatan ibu dan anak.
Pembimbing 2 : Dosen UKSW dengan latar belakang fokus penelitian tentang gizi anak dan defisiensi Fe.
Mahasiswa pengambil TA : Mahasiswa Gizi dan telah mempelajari matakuliah Nutritional Status Assesment dan
Nutrition through the Life Cycle.

7.3 Partisipan:
Tuliskan secara detail (maksimum 300 kata) hal-hal terkait teknik penentuan partisipan, termasuk:
 Kelompok target partisipan
 Cara mengidentifikasi partisipan
 Cara menghubungi partisipan
 Teknik merekrut partisipan
Jika ada, lampirkan bersama aplikasi ini instrumen yang digunakan untuk merekrut partisipan, (misalnya, iklan,
flyers, surel) dan jika relevan, lampirkan juga surat rekomendasi dari organisasi yang mengijinkan peneliti untuk
mengakses partisipan tertentu.
 Target partisipan dalam penelitian ini adalah ibu yang memiliki balita usia 24-59 bulan.
 Untuk mengidentifikasi partisipan, peneliti mengajukan surat permohonan kepada Fakultas Kedokteran dan
Ilmu Kesehatan dan mengajukan surat perizinan kepada Puskesmas Sidorejo Lor untuk mengambil data di
 lingkungan setempat atau wilayah kerja tersebut.
 Untuk menghubungi partisipan langkah awal yang dilakukan peneliti yaitu meminta izin kepada pihak
Puskesmas Sidorejo Lor dan Kelurahan Sidorejo Lor mengenai data kelompok target, kemudian
meminta bantuan RT/RW setempat untuk bertemu partisipan yang sesuai dengan persyaratan dan mengisi
surat persetujuan menjadi partisipan dalam penelitian.
 Teknik untuk merekrut partisipan dengan melakukan Home Visit serta menjelaskan tujuan dari keterlibatan
partisipan sehingga partisipan dapat mengerti dengan jelas.

7.4 Data:
Tuliskan secara detail hal yang terkait dengan pengumpulan data, termasuk:
 metode
 lokasi
 lamanya partisipasi (contohnya, berapa lama partisipan mengisi angket, berapa lama pelaksanaan/durasi
dan frekuensi wawancara, dan sebagainya)
 teknik analisis
Lampirkan bersama aplikasi ini salinan instrumen pengumpulan data yang akan digunakan.
 Metode penelitian kuantitatif dengan pendekatan cross-sectional.
 Lokasi penelitian ini dilakukan di wilayah kerja Puskesmas Sidorejo Lor, Salatiga
 Penelitian ini dilakukan sekitar bulan Januari hingga Mei 2021. Lamanya partisipasi yaitu 40 menit
untuk mengisi kuesioner, 20 menit untuk melakukan pengukuran antropometri pada balita.
 Analisis data menggunakan aplikasi olah data SPSS.
7.4.1 Penyimpanan, penghancuran dan penggunaan data di masa depan:
Jelaskan cara menyimpan dan menghancurkan data serta cara rencana menggunakan data ini untuk penelitian
yang lain atau kemungkinannya data ini digunakan oleh peneliti lain.
Penyimpanan data hasil analisis akan disimpan di laptop peneliti dengan folder dan diberi penamaan khusus. Data
penelitian ini hanya dapat diakses oleh tim peneliti. Setelah data atau hasil di desiminasi akan di hancurkan
(dihapus) jika data di anggap sudah tidak relevan atau diperlukan lagi. Penyimpanan data sekitar 10 tahun.
7.4.2 Data yang teridentifikasi:
Data yang diperoleh dari partisipan mengikuti bentuk sebagai berikut:
Catatan: Anda bisa memilih lebih dari satu dan berikan penjelasannya (misalnya, untuk perekaman suara)
Teridentifikasi Identitas tersamar Tidak teridentifikasi
Penjelasannya: Peneliti akan malakukan validasi terhadap kuesioner yang akan digunakan, kemudian melakukan
kalibrasi terhadap alat ukur yang digunakan.
Informasi mengenai partisipan akan dilaporkan/dipublikasikan/pada publik dengan mengikuti bentuk sebagai
berikut:
Teridentifikasi Identitas tersamar Tidak teridentifikasi
Penjelasannya: Menjaga kerahasiaan data dan identitas dari partisipan
Informasi tentang partisipan akan disimpan diakhir penelitian dengan mengikuti bentuk sebagai berikut:
Teridentifikasi Identitas tersamar Tidak teridentifikasi
Penjelasannya: Menjaga kerahasiaan identitas dari partisipan dan menjaga data agar tidak tertukar dengan data
lainnya.

7.5 Persetujuan penelitian (informed consent):

Jelaskan secara rinci prosedur memperoleh persetujuan penelitian dari partisipan. Lampirkan lembar persetujuan
penelitiannya, termasuk dokumen ringkasan informasi penelitian.
Peneliti akan menjelaskan secara rinci mengenai penelitian ini mulai dari latar belakang, tujuan, hingga metode
yang digunakan dalam penelitian ini. Peneliti juga akan menjelaskan bentuk keterlibatan partisipan dalam penelitian
ini. Selain itu partisipan juga akan diminta untuk membaca dan menandatangani beberapa formulir maupun surat
pernyataan kesediaan dalam keterlibatan partisipan dalam penelitian ini. Peneliti juga akan memberikan
kesempatan kepada partisipan untuk bertanya, dan jika partisipan bersedia dan setuju, partisipan diharapkan
menandatangani surat pernyataan kesediaan.

7.6 Diseminasi hasil penelitian:

Jelaskan secara rinci bagaimana hasil penelitian ini dilaporkan/dipublikasikan/diseminasi.
Hasil dari penelitian ini akan di publikasikan melalui jurnal/seminar setelah penelitian selesai dilakukan dan hasil
dianalisa.
7.6.1 Akses partisipan terhadap hasil penelitian:
Jelaskan secara rinci bagaimana hasil penelitian ini tersedia bagi partisipan. Jika tersedia, bagaimana caranya hasil
penelitian ini dijelaskan kepada partisipan?
Hasil dari penelitian yang dilakukan kemungkinan akan diberikan pihak Puskesmas dan Kelurahan setempat untuk
selanjutnya akan mengadakan 1 pertemuan khusus untuk membahas hasil penelitian yang didapatkan.

BAGIAN 8 – Anggota tim peneliti

Peneliti dari FKIK harus mencantumkan alamat surel resmi UKSW. Jika anggota tim peneliti adalah pembimbing mahasiswa
yang melakukan tugas akhir, maka harus dicantumkan secara jelas pembimbing utamanya.

8.1 Ketua peneliti:

Nama lengkap: Sarah Melati Davidson, S.Gz.,M.Si
Kualifikasi yang relevan: Kesehatan Ibu dan Anak
Alamat: Jl. Kartini No.11 A, Salatiga
Alamat surel: sarah.davidson@uksw.edu
Telepon: 085299608089
NIDN /Kode dosen/ NIM: 46142
Peran dalam tim peneliti: Dosen Pembimbing 1

8.2 Anggota peneliti:

Nama lengkap: Gelora Mangalik, S.Gz.,M.Si
Kualifikasi yang relevan: Gizi Anak
Alamat: Jl. Kartini No 11 A, Salatiga
Alamat surel: gelora.mangalik@uksw.edu
Telepon: 08114337365
NIDN/Kode dosen/NIM: 46119
Peran dalam tim peneliti: Dosen Pembimbing 2

Nama lengkap: Ria Harmonis

Kualifikasi yang relevan: Mahasiswa Gizi
Alamat: Jl. Kartini No 11, A, Salatiga (Asrama Mahasiswa UKSW)
Alamat surel: 472017440@student.uksw.edu
Telepon: 082137089132
NIDN/Kode dosen/NIM: 472017440
Mengumpulkan dan mengolah data yang didapatkan saat
Peran dalam tim peneliti:
penelitian.

BAGIAN 9 – Pernyataan

9.1 Narahubung:
Kami, tim peneliti, menyatakan bahwa semua anggota peneliti dalam penelitian ini telah membaca dan memahami
pedoman umum etika penelitian kesehatan FKIK-UKSW. Kami bersedia menerima dan menjalankan tanggung
jawab etika sebagaimana yang tercantum dalam aplikasi ini.
Setelah mengisi lengkap aplikasi ini, saya percaya bahwa penelitian ini berhak memperoleh etika penelitian dalam
kategori:
Expedited Ethical Review tingkat 1 (resiko dapat diabaikan)
Expedited Ethical Review Level 2
9.1.1 Tugas akhir mahasiswa:
Apakah penelitian ini merupakan bagian dari tugas akademik?
Ya – Jelaskan jenjang program dan asal prodi: Program Studi Gizi
Tidak
9.1.2 Pembiayaan penelitian:
Apakah penelitian ini didanai sponsor?
Ya – Jelaskan: Penelitian ini didanai oleh Pemerintah Kabupaten Bengkayang.
Tidak
9.1.3 Konflik kepentingan:
Apakah dalam penelitian ini mengandung konflik kepentingan?
Ya – Jelaskan:
Tidak
9.1.4 Tanda tangan anggota peneliti:

Tanda tangan: Tanggal: 27 / 10/ 2020

Nama lengkap: Sarah Melati Davidson, S.Gz.,M.Si

Tanda tangan: _ Tanggal: 27 / 10 / 2020

Nama lengkap: Gelora Mangalik, S.Gz.,M.Si

Tanda tangan: Tanggal: 27 / 10/ 2020

Nama lengkap: Ria Harmonis

9.2 Otorisasi oleh divisi penelitian ATAU publikasi dan tugas akhir:

Saya sudah membaca dan mempertimbangkan aplikasi ini dan merekomendasikan agar aplikasi ini diberikan reviu
oleh komisi etik FKIK-UKSW.

9.2.1 Keuntungan penelitian:

Proses akademik (contoh: tugas akhir, penelitian untuk memperoleh hibah internal)
Proses eksternal (contoh: untuk memperoleh hibah eksternal)

9.2.1.1 Reviu tambahan:

Saya meyakini, penelitian ini memerlukan reviu lanjutan dari pihak independen dan ahli:
Ya Tidak

9.2.3 Tanda tangan koordinator divisi penelitian ATAU publikasi dan tugas akhir:

Tanda tangan Tanggal: / /

Nama lengkap

BAGIAN 10 – Checklist

TIDAK
YA TIDAK
TERSEDIA

Aplikasi telah terisi lengkap dan benar

Struktur kalimat dalam bahasa Indonesia sudah benar

Aplikasi ini sudah ditandatangani

 oleh setiap peneliti

 oleh setiap pembimbing

 oleh koordinator divisi penelitian ATAU divisi publikasi dan tugas akhir

Lampiran instrumen penelitian:

 Angket/kuesioner

 Pedoman wawancara

 Pedoman observasi

 Lainnya:

Lampiran ringkasan informasi penelitian

Lampiran informed consent

Aplikasi yang telah terisi lengkap beserta lampiran, diserahkan kepada komisi etik penelitian
kesehatan FKIK-UKSW.
 PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

Pengetahuan, Sikap, dan Praktik Pemberian Makan Bayi dan Anak serta kaitannya dengan Status
Gizi Balita Di Puskesmas Sidorejo Lor

(No. SPEP ................................)

Saya sudah membaca, memahami dan menerima salinan ringkasan informasi penelitian dengan judul
sebagaimana yang tercantum di atas.

Saya memahami bahwa penelitian ini akan dilaksanakan sesuai dengan yang tercantum dalam
dokumen informasi penelitian.

Setiap pertanyaan yang saya miliki mengenai penelitian ini dan juga partisipasi saya dalam penelitian
ini telah terjawab dengan memuaskan.

Saya SETUJU untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

Saya Berhak menolak selama penelitian ini bila saya merasa tidak nyaman

Saya memberikan persetujuan untuk memperoleh data dari partisipasi saya dalam penelitian ini
untuk digunakan secara rahasia yang sesuai dengan tujuan penelitian ini serta penelitian di masa yang
akan datang.


Nama partisipan dan tanda tangan Tanggal

Nama wali partisipan dan tanda tangan Tanggal

_ _
Nama peneliti dan tanda tangan Tanggal


Partisipan dapat mencantumkan nama lengkap ATAU inisial ATAU samaran
 Ringkasan Informasi Penelitian
(No. SPEP......................................... )

Pengetahuan, Sikap, dan Praktik Pemberian Makan Bayi dan Anak serta kaitannya dengan Status Gizi Balita
di Puskesmas Sidorejo Lor

Peneliti
Peneliti Utama/Mahasiswa TA: Ria Harmonis

Peneliti Pendamping/Pembimbing 1: Sarah Melati Davidson, S.Gz.,M.Si

Peneliti Pendamping/Pembimbing 2: Gelora Mangalik, S.Gz.,M.Si

Latar Belakang dan Rumusan Masalah

Masa balita merupakan usia yang rentan dan kelompok masyarakat yang rawan gizi
dimana prevalensi tertinggi kurang gizi ditemukan pada kelompok tersebut (Darmawan dan
Sinta, 2015). Berdasarkan data WHO (World Health Organization) 2019, sebanyak 28,2% balita di
dunia yang mengalami masalah gizi buruk dan kurang. Asia Tenggara pada tahun 2010-2019
melaporkan bahwa sebanyak 45,7% balita yang mengalami masalah gizi buruk maupun kurang.
Berdasarkan Data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2018 menunjukkan sebanyak 17,7 %
balita yang mengalami masalah gizi di Indonesia. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
melaporkan bahwa sebesar 15,3 % balita yang mengalami masalah gizi buruk maupun gizi kurang
(Riskesdas, 2018). Dinas Kesehatan Kota Salatiga melaporkan sebanyak 11 kasus balita yang
mengalami gizi buruk dan kurang (Dinkes Kota Salatiga, 2018).

Gizi kurang merupakan suatu permasalahan kesehatan yang disebabkan oleh asupan zat
gizi dari makanan yang kurang, terdapat penyakit infeksi. Masalah gizi kurang pada umumnya
disebabkan oleh kemiskinan, kurangnya persediaan pangan, kurang baiknya kualitas lingkungan
atau sanitasi, kurangnya tingkat pengetahuan masyarakat tentang gizi, menu seimbang dan
kesehatan serta adanya daerah miskin gizi (Liestyawati, L, 2018). Pengetahuan, sikap, dan praktik
ibu tentang gizi yang cukup akan berdampak terhadap status gizi balita yang lebih baik. Hal ini
disebabkan karena ibu yang memiliki pengetahuan, sikap, dan praktik yang baik akan lebih
mengetahui informasi terkait pemenuhan gizi anak dan tentunya akan berpengaruh pula
terhadap praktek pemberian dan penyediaan makanan sehat dan beragam (Yulianti, 2010).
 WHO (World Health Organization) dan UNICEF (United Nations Children’s Fund)
memberikan rekomendasi tentang 4 standar emas pemberian makan bayi dan anak (PMBA) yang
tercantum dalam Global Strategy for Infant and Young Child Feeding yaitu memberikan air susu ibu
(ASI) kepada bayi segera dalam waktu 30 menit setelah bayi lahir, memberikan ASI secara
eksklusif sejak lahir sampai bayi berusia 6 bulan, memberikan makanan pendamping air susu ibu
(MP-ASI) sejak bayi berusia 6 bulan sampai 24 bulan serta meneruskan pemberian ASI sampai
anak berusia 24 bulan atau lebih (Rahmawati dkk.,2019).
 Praktik pemberian makanan pada bayi dan anak (PMBA) harus dilakukan secara
benar dan tepat. Kesalahan pemberian makanan dapat mengakibatkan masalah gizi
kurang dan balita pendek. Rendahnya praktik pemberian makan bayi dan anak yang
tepat sangat terkait dengan pengetahuan, sikap dan motivasi yang dimiliki oleh ibu.
Salah satu faktor sulitnya melakukan penanganan gizi kurang di Indonesia adalah
pengetahuan ibu atau pengasuh yang tidak memadai dan praktik pemberian makanan
yang tidak tepat (Rahmawati dkk., 2019). Tingkat pengetahuan yang dimiliki oleh ibu
akan berpengaruh terhadap sikap dan praktik dalam pemberian makanan bayi dan anak.
Pemberian makan bayi dan anak yang salah akan berpengaruh pada keadaan gizi anak,
sehingga kesalahan ini akan memberikan dampak terjadinya gizi kurang dan gizi buruk
pada anak. Sikap merupakan perasaan positif dan negatif atau keadaan mental yang
selalu disiapkan, dipelajari dan diatur melalui pengalaman yang memberikan pengaruh
khusus pada respon seseorang terhadap objek, orang, dan keadaan (Liestyawati, L,
2018).

Beberapa penelitian menyebutkan bahwa masalah gizi yang terjadi pada balita
umumnya disebabkan karena kebiasaan pemberian ASI dan MP-ASI yang tidak tepat
dari segi kualitas dan kuantitas, serta kurangnya pemahaman ibu bahwa bayi sejak
berusia 6 bulan sudah seharusnya mendapatkan MP-ASI dalam jumlah dan mutu yang
baik. Pertumbuhan balita dipengaruhi oleh kualitas makanan yang dikonsumsi sehari-
hari, sehingga penting untuk memperhatikan pola asuh makan anak (Nurhayati dan Tri,
2018). Pertumbuhan dan perkembangan yang sangat pesat terjadi pada kelompok anak
usia balita, maka dari itu kebutuhan gizi balita sangat penting dan pemberian gizi
seimbang pada periode ini dilakukan untuk mendukung perkembangan anak secara
optimal (Davidson dkk., 2020).

Berdasarkan latar belakang tersebut, maka peneliti perlu untuk melakukan

penelitian dengan judul Pengetahuan, Sikap, dan Praktik Pemberian Makan Bayi dan
Anak serta kaitannya dengan Status Gizi Balita di Puskesmas Sidorejo Lor, Salatiga.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan pengetahuan, sikap, dan
praktik ibu tentang pemberian makan bayi dan anak (PMBA) dengan status gizi balita.
 Tujuan Penelitian

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan pengetahuan, sikap, dan praktik
ibu tentang pemberian makan bayi dan anak (PMBA) dengan status gizi balita.

Pengalaman Partisipan Penelitian

a. Karakterisitik partisipan :
Partisipan dalam penelitian ini adalah ibu yang memiliki balita usia 24-59 bulan.
b. Sifat keterlibatan partisipan :
Keterlibatan partisipan dalam penelitian ini bersifat moril atau sukarela, tanpa paksaan, tidak
terikat, dan tidak mengharapkan adanya imbalan pada saat sebelum maupun sesudah
penelitian dilakukan.
c. Bagaimana memperoleh partisipan :
Untuk mengidentifikasi partisipan, peneliti mengajukan surat permohonan kepada Fakultas
Kedokteran dan Ilmu Kesehatan dan mengajukan surat perizinan kepada Puskesmas Sidorejo
Lor untuk mengambil data di lingkungan setempat atau wilayah kerja tersebut.
d. Bentuk keterlibatan partisipan :
Keterlibatan partisipan dalam penelitian ini adalah proses pengambilam data dilakukan
dengan menjawab dan mengisi kuesioner terkait pengetahuan, sikap, dan praktik pemberian
makan bayi dan anak (PMBA) yang diberikan peneliti kemudian melakukan pengukuran
antropometri balita.
Durasi
Durasi penelitian ini berlangsung pada pertengahan bulan September hingga Februari 2020.

Resiko
Dalam penelirtian ini partisipan akan sedikit kewalahan, jenuh, dan bosan dikarenakan peneliti yang
mengambil waktu kegiatan. Untuk menghindari dan mengurangi resiko yang terjadi, pada saat
melakukan pengisian kuesioner, peneliti akan berusaha menciptakan suasana yang menyenangkan
dengan mengajak berbincang atau obrolan biasa diluar penelitian.
Hasil
Hasil penelitian yang diperoleh kemudian akan dianalisis. Hasil analisis kemudian akan dibahas dalam
bentuk jurnal yang diperiksa oleh pembimbing dan institusi. Kemudian hasil penelitian dalam bentuk
jurnal yang memenuhi persyaratan akan dipublikasikans
Kerahasiaan
Hasil penelitian, terutama data yang sudah terkumpul akan disimpan oleh program studi untuk
dijadikan sebagai bahan penellitian atau pembelajaran selanjutnya. Data yang didapatkan dari
partisipan akan dihancurkan atau dihapus jika data di anggap sudah tidak relevan atau tidak
diperlukan lagi. Data dari penelitian ini juga hanya dapat diakses oleh tim peneliti saja.
 Keluhan
Jika terdapat keluhan dalam proses penelitian ini, maka dapat diajukan kepada Peneliti utama atau
pembimbing utama atau kepada komisi etik penelitian kesehatan FKIK UKSW, Jl. Kartini 11A,
Telepon………………….., Fax…………………….., surel………………………

Narahubung
Peneliti utama/Mahasiswa TA : Ria Harmonis
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Kristen Satya Wacana
Telepon : 082137089132
Surel : 472017440@student.uksw.edu

Peneliti pendamping/Pembimbing utama : Sarah Melati Davidson, S.Gz.,M.Si

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Kristen Satya Wacana
Telepon : 085299608089
Surel : sarah.davidson@uksw.edu

Peneliti dan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Kristen Satya Wacana
mengucapkan terima kasih atas partisipasinya dalam penelitian ini.