DOKUMENTASI DENGAN METODE

SOAP

OLEH :
Serlianti
DOKUMENTASI DENGAN METODE
SOAP
~PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN
DENGAN METODE SOAP.

~ DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI

BARU LAHIR .
~ DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA
NEONATUS.
~ DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA
TUMBANG BALITA.
a. Pendokumtasian manajemen kebidanan dengan
metode SOAP

Dokumentasi adalah :
Catatan tentang interaksi antara tenaga
kesehatan, pasien, keluarga paien dan tim
kesehatan tentang hasil pemeriksaan,
prosedur tindakan, pengobatan, pada
pasien, pendididkan pasien , dan respon
pasien terhadap semua asuhan yang telah
diberikan.
( thomas, 1994 )
Next….
Pendokumentasian manajemen kebidanan
dengan metode SOAP adalah :

S : Subjektif
O : Objektif
A : Analysis / Assesment
P : Planning
7 Langkah Varney :

1. Pengumpulan data dasar

2. Interprestasi data
3. identifikasi diagnosis/ masalah potensial.
4. Identifikasi kebutuhan yang memerlukan
penanganan segera.
5. Rencana Asuhan
6. Pelaksanaan.
7. Evaluasi.
Sekian dan terima kasih
 5 Langkah atau kompetensi
Bidan :

1. Data
2. Assessment/ diagnosis
3. Planning
4. Implementasi
5. Evaluasi
b. Pendokumentasian asuhan kebidanan
pada bbl
~ Manajemen/ asuhan pada BBL normal
adalah ;
Asuhan yang diberikan pada bayi pada jam
pertama setelah kelahiran, dilanjutkan
sampai 24 jam setelah kelahiran.

~ Tujuan : Memberikan asuhan yang adekuat

dan bertandar pada BBL dengan
memperhatikan riwayat bayi selama
kehamilan, dalam persalinan dan keadaan
bayi etelah dilahirkan.
Next…..
~ Hasil yang diharapkan adalah :
terlaksananya asuhan segera/ rutin
pada BBL termasuk melakukan
pengkajian, membuat diagnois,
mengidentifikasi masalah dan
kebutuhan bayi, mengidentifikasi
diagnosi dan masalah potensial,
tindakan segera, serta merencanakan
asuhan.
c. Dokumentasi asuhan kebidanan pada neonatus

Langkah I : Pengkajian Data

Data Subjektif
Riwayat kesehatan BBL yang penting dan
harus dikaji adalah :
@ Faktor genetik
@ Faktor maternal ( ibu )
@ Faktor antenatal
@ Faktor perinatal
 Data Objektif
PEMERIKSAAN UMUM :
 Pernafasan
 Warna kulit
 Suhu aksila 36,5 C- 37,5 C
 Postur dan gerakan
 Tonus otot/tingkat kesadaran
 Ekstremitas
 Kulit
 Tali pusat
 Berat badan
PEMERIKSAAN FISIK

 Kepala  Abdomen
 Muka  Genetalia
 Mata  Tungkai dan kaki
 Telinga  Anus
 Hidung  Punggung
 Mulut  Reflek
 Leher  Antropometri
 Klavikula dan lengan
tangan
 eliminasi
 Dada
Langkah 2 : Interpretasi data

Contoh :
Diagnosis
1. Bayi cukup bulan, sesuai masa
kehamilan, dengan asfiksia sedang
2. Bayi kurang bulan, kecil masa
kehamilan dengan hipotermi dan
gangguan pernafasan.
Masalah
1. ibu kurang informasi
2. ibu menderita PEB
3. ibu post SC sehingga tidak bisa melakukan
skin to skin contact secara maksimal.
Kebutuhan : perawatan rutin bayi baru lahir.

Langkah 3. Identifikasi Diagnosis atau masalah

potensial .

Contoh :
Diagnosis potensial
1. Hipotermi potensial terjadi gangguan
pernafasan.
2. Hipoksia potensial terjadi asidosis.
3. Hipoglikemi potensial terjadi hipotermi.
Masalah potensial :
Potensial terjadi masalah ekonomi bagi
orang tua yang tidak mampu, karena bayi
membutuhkan perawatan intensif dan lebih
lama.

Langkah 4 : identifikasi dan menetapkan kebutuhan

yang memerlukan penanganan segera.
contoh : bayi tidak segera bernafas spontan
dalam 30 menit, segera lakukan resusitasi.
Langkah 5 : Merencanakan Asuhan
Merencanakan Asuhan menyeluruh yang rasional sesuai dengan
temuan pada langkah sebelumnya.
Contoh :
1. Mempertahankan suhu tubuh tetap hangat.
2. Perawatan mata
3. Memberikan identitas mandi
4. Memperlihatkan bayi pada orang tuanya/ keluarga
5. Memfasilitasi kontak dini pada ibu
6. Memberikan vit K
7. Konseling
8. Imunisasi
Langkah 6 : Melaksanakan perencanaan
Melaksanakan rencana asuhan secara efektif dan
aman.

Langkah 7 : Evaluasi
Mengevaluasi keefektifan asuhan yang sudah
diberikan, mengulangi kembali proses
manajemen dengan benar terhadap setiap aspek
asuhan yang sudah dilaksanakan tetapi belum
efektif.
 d. Dokumentasi asuhan kebidanan pada
tumbang balita
Pengertian :
Pertumbuhan adalah : bertambah jumlah
dan besar sel di seluruh bagian tubuh
yang secara kuantitatif dapat di ukur.
Perkembangan adalah : bertambah
sempurnanya fungsi alat tubuh yang
dapat dicapai melalui tumbuh
kematangan dan belajar.
( whalley and wong,2000. Hidayat 2005 )
Faktor – faktor yang mempengaruhi
proses tumbang, yaitu

1. Faktor hereditas

2. Faktor lingkungan
Langkah 1. pengkajian data
Data Subjektif :
Riw. Kes. Anak yg penting dan hrus dikaji :

Faktor genetik  Riw. Alergi

 Faktor maternal ( ibu )
 Faktor antenatal
 Faktor perinatal
 Riw. pemberian nutrisi
 Riw. Imunisasi yg
sudah diberikn
 Riw. Uji skrinning yg
pernah di lakukan
 Riw. Kesehatan
Data Objektif

1. Penilaian pertumbuhan anak

2. Penilaian perkembangan anak

 Langkah 2. interprestasi data

Contoh :
Diagnosis
Bayi laki- laki 9 bulan, dengan tumbang
normal
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan :
a. Imunisasi Hep B.3 dan campak
b. konseling umum ttg gizi anak, imunisasi
anjuran dan stimulasi perkembangan anak.
 Langkah 3. identifikasi diagnosis/ masalah
potensial

Contoh ;
Diagnosis potensial
Gizi buruk dan tidak mendapatkan imunisasi
potensial, imunitas tubuh menurun.
Masalah potensial
a. Potensial terjadi masalah ekonomi bgi ortu yg
tdk mampu, krna anak membtuhkan perwatan
intensif dan lebih lama.
b. kebiasaan pika potensial menimbulkan
anemia dan keracunan.
 Langkah 4. identifikasi dan mnetapkan
kebutuhan yg memerlukan penanganan
segera
Contoh
Anak usia 1 tahun yg semula
disimpulkan berjenis kelamin
perempuan terdeteksi adanya
ambigue genitalia, membutuhkn
pemeriksaan lebih lanjut dengan
dokter dan psikiatri untuk identifikasi
jenis kelamin dan mencegah trauma
psikologis.
 Langkah 5. merencanakan asuhan yang
menyeluruh
Contoh :
1. Anak dengan kelainan atau masalah yang berkaitan dengan
tumbang, sprt:
a. gagal tumbuh
b. gangguan makan
c. gangguan tidur
d.enuresis fungsional
e.enkopresis
f.gagap
g.mutisme efektif
h.retardasi mental
2. Ajari ortu terhadap tugas perkembamgan anak sesuai dengan
kelompok umur anak
3. Berikan kesempatam anak untuk melaksanakan tugas
perkembangan
4. Lakukan askeb sesuai dgn klpk usia tumbang
Langkah 6. melaksanakan perencanaan

Mengarahkan atau melaksanakan rencana asuhan

secara efektif dan aman. Bila perlu berkolaborasi
dengan dokter misalnya adanya komplikasi.

Langkah 7. evaluasis
Mengevaluasi keefektifan asuhan yang telah
diberikan apakah telah memenuhi kebutuhan
asuhan yang telah teridentifikasi dalam diagnisis
maupun masalah.
THENGKIYU !!!