FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN ETIKA PENELITIAN

BAGIAN 1 – Informasi dasar

1.1 Judul Penelitian:

Promosi dan Status Kesehatan Mental Anak Sekolah Dasar Area Pesisir Dan Area Pegunungan di
Halmahera Utara

1.2 Tanggal dibutuhkannya persetujuan etika penelitian:

From: 29-Jan-2019 To: 30-Apr-2019

1.3 Narahubung:
Nama Lengkap (dan gelar jika
Meike Yeneka Jacob
dosen):
Program studi: Ilmu Keperawatan
Alamat surel: 462014013@student.uksw.edu
No. Telepon: 081331695637
NIM: 462014013

BAGIAN 2 – Reviu awal

2.1 Reviu awal:

Apakah penelitian ini sudah pernah direviu oleh komisi etik sebelumnya? 
Ya Tida
k

2.2 Akses ke data sebelumnya:

Apakah anda ingin dan akan mengakses data penelitian sebelumnya yang 
berisi informasi dari partisipan yang tidak teridentifikasi? Ya Tida
k

BAGIAN 3 – Hal-hal yang akan direviu komisi etik

3.1 Identifikasikan hal-hal di bawah ini:


Riset genetika manusia, termasuk menggunakan sampel yang teridentifikasi Ya Tida
k

Riset stem cell, termasuk mengunakan sampel yang teridentifikasi Ya Tida
k

Riset yang berpotensi memiliki dampak negatif kepada partisipan ibu hamil
Ya Tida
dan atau pada janin
k
Partisipan yang memiliki ketergantungan medis yang tinggi, tidak sadar atau Ya 
yang tidak dapat menandatangani informed consent Tida
 k

Partisipan yang memiliki keterbatasan secara kognitif dan atau masalah
Ya Tida
kesehatan mental sehingga tidak bisa menandatangi informed consent
k

Uji coba klinis atau intervensi klinis Ya Tida
k

BAGIAN 4 – Uji Resiko

4.1 Uji Resiko:

Pada tabel di bawah, berilah nilai terhadap resiko dan peluang/potensi resiko, dengan menggunakan
huruf-huruf berikut:
X = Tidak beresiko
N = Tidak lebih dari resiko minimal
L = Resiko Rendah
G = Lebih dari resiko rendah

Jenis Resiko Dampak Peluang/Potensi

Resiko Fisik X X
Resiko Psikologis L L
Resiko Sosial-Budaya L L
Resiko Ekonomi X X
Resiko hukum X X

4.2 Detail Resiko:

4.2.1 Mengidentifikasi resiko-resiko awal yang peneliti pertimbangkan muncul dalam
desain penelitian yang akan dilakukan:
Kemungkinan pada proses pengambilan data partisipan akan cepat bosan dan tidak nyaman,
partisipan anak-anak yang suka bermain, sulit untuk serius hingga terjadi penolakan, sehingga
membutuhkan waktu yang cukup lama.
4.2.2 Menjelaskan strategi yang digunakan untuk menghindari atau mengurangi
terjadinya resiko tersebut:
Membuat suasana nyaman, dan memberikan cukup waktu untuk partisipan bermain
4.2.3 Mengidentifikasi resiko yang tetap muncul dalam penelitian sekalipun sudah ada
strategi untuk mengatasinya:
Terdapat kemungkinan kecil partisipan tidak merasa nyaman
4.2.4 Mendeskripsikan strategi yang peneliti gunakan untuk mengatasi dampak yang
membahayakan dari resiko penelitian yang muncul:
Peneliti akan memberikan pemahaman terlebih dahulu kepada partisipan bahwa peneliti akan
menjaga kerahasiaan identitas partisipan, dan juga peneliti akan melakukan pendekatan
dengan mengajak bermain partisipan untuk menumbuhkan rasa kepercayaan
BAGIAN 5 –Reviu etika yang bisa diabaikan (E1)

Bagian ini berisi informasi yang memungkinkan penelitian ini memperoleh persetujuan etika penelitian
tanpa melalui full board meeting review/direferal ke komisi etik nasional

5.1 Identifikasi pihak ketiga:

Apakah pihak ketiga dapat mengidentifikasi partisipan melalui diseminasi hasil Ya – ke 5.1.1
penelitian ini?  Tidak –
ke 5.2
5.1.1 Masalah Potensial Identifikasi:
Apakah partisipan diberi pertimbangan tentang masalah ‘identifikasi’ (mungkin Ya – ke 6.1.1
akan berhubungan dengan munculnya resiko)? Tidak – ke 5.2

5.2 Partisipasi anak-anak di bawah umur:

Ya – ke 5.2.1
Apakah individu yang berusia di bawah 17 tahun akan terlibat dalam penelitian
ini?  Tidak –
ke 5.3
5.2.1 Di luar konteks standar pendidikan:
Apakah partisipasi anak-anak terjadi di luar konteks standar pendidikan/jalur Ya – ke 5.2.2
pendidikan formal? Tidak – ke 5.3
5.2.2 Persetujuan orang tua/wali:
Apakah orang tua atau wali akan memberikan persetujuan penelitian untuk Ya – ke 5.3
partisipan anak-anak? Tidak – ke 6.2.1

5.3 Relasi yang tidak setara:

Apakah ada relasi yang tidak setara, baik langsung atau tidak langsung, antara Ya – ke 5.3.1
peneliti, penyandang dana penelitian dengan potensial partisipan dalam  Tidak –
penelitian ini? ke 5.4
5.3.1 Partisipasi yang tersamar:
Apakah pihak berkuasa mampu mempengaruhi partisipasi partisipan yang Ya – ke 6.3.1
tersamar? Tidak – ke 5.4

5.4 Produk terapi atau patogen atau toksin:

Apakah penelitian ini mengeksposur toksin manusia, menyuntik, Ya – Komisi Etik
menelan/memakan/meminum sesuatu untuk tujuan terapi, atau mengeksposur Nasional
patogen manusia?  Tidak –
ke 5.5

5.5 Ekstraksi jaringan atau tindakan invasif:

Apakah penelitian ini melibatkan tindakan invasif atau ekstraksi jaringan? Ya – ke 6.4.1
 Tidak –
ke 5.6
5.6 Radiasi ion:
Ya – ke 5.6.1
Apakah penelitian ini memajan/mengeksposur/memapar manusia dengan
radiasi ion?  Tidak –
ke 5.7
5.6.1 Tujuan medis:
Terkait tujuan penelitian untuk mengeksposur/memaparkan manusia, apakah Ya – ke 5.7
tindakan itu telah dikonsultasikan dan direkomendasikan oleh praktisi Tidak – ke
kesehatan yang berkompeten? 5.6.1.1
5.6.1.1 Ilmuwan medis:
Apakah ahli radiasi melaporkan indikasi level radiasi melebihi standar radiasi Ya – Komisi Etik
yang umum? Nasional
Tidak – ke 5.7

5.7 Informasi pribadi yang sensitif:

Ya – ke 5.7.1
Apakah informasi yang sensitif dari partisipan akan diungkapkan oleh peneliti?  Tidak –
ke 5.9
5.7.1 identifikasi informasi partisipan yang sensitif:
Apakah peneliti mengetahui identitas individu yang terkait dengan individu Ya – ke 6.5.1
yang memiliki informasi sensitif? Tidak – ke 5.8

5.8 Insentif:

Ya – ke 5.8.1
Apakah partisipan ditawari insentif, di samping biaya ganti yang lain?
Tidak – ke 5.9

5.8.1 Persetujuan sukarela:

Apakah insentif yang diberikan mempengaruhi kerelaan partisipasi untuk terlibat Ya – ke 6.6
dalam penelitian? Tidak – ke 5.9

5.9 Pengungkapan yang terbatas, melibatkan penipuan atau kerahasiaan:

Apakah riset ini melibatkan pengungkapan yang terbatas di mana partisipan Ya – Komisi Etik
secara sengaja ditipu atau tidak diberi informasi yang sebenarnya dan Nasional
sejelasnya mengenai tujuan penelitian?  Tidak –
ke 5.10

5.10 Peraturan mengenai privasi:

Apakah penelitian ini melibatkan akses terhadap informasi yang bersifat Ya – Komisi Etik
personal, di luar yang disetujui dalam informed consent? Nasional
 Tidak –
ke 5.11
5.11 Negara yang sangat tidak stabil atau rejim yang opresif:
Apakah penelitian ini akan dilaksanakan di negara yang memiliki Ya – Komisi Etik
ketidakstabilan yang tinggi atau negara yang dinilai memiliki rejim yang Nasional
opresif?  Tidak –
ke 5.12

5.12 Ide bunuh diri atau menyakiti diri sendiri:

Apakah riset ini akan menanyakan partisipan tentang hal-hal yang terkait Ya – ke 6.7
dengan pikiran dan kehendak bunuh diri atau menyakiti diri sendiri?  Tidak –
ke Bagian 7

Jika: 1) Jawaban pada bagian 5 tidak mengindikasikan untuk diteruskan ke bagian 6 atau disarankan
untuk mendapat reviu dari komini etik nasional dan, 2) jawaban terhadap uji resiko pada bagian 4
mengindikasikan reviu etika yang bisa diabaikan, maka bagian 6 TIDAK PERLU diisi. Silahkan langsung
mengisi bagian 7 untuk melengkapi aplikasi ini.

Jika anda diarahkan untuk mengisi bagian 6, namun juga kembali mengisi bagian 5 dan jawaban atas uji
resiko tidak mengindikasikan reviu komisi etik nasional, maka bagian 6 TIDAK PERLU diisi. Silahkan
langsung mengisi bagian 7 untuk melengkapi aplikasi ini.
PART 6 – Reviu etika E2 (hanya diisi jika pada bagian 5 diarahkan)

6.1.1 Persetujuan yang spesifik:

Apakah proses persetujuan membahas identifikasi peserta dan mencari Ya – ke 5.2
persetujuan peserta? Tidak – Komisi
Etik Nasional

6.2.1 Partisipasi anak-anak yang tidak tepat:

Apakah penelitian ini melibatkan kegiatan yang illegal, tidak aman, atau tidak Ya – Komisi Etik
pantas untuk anak-anak? Nasional
Tidak – ke 6.2.2

6.2.2 Persetujuan partisipan usia muda:

Ya – ke 5.3
Apakah mungkin untuk membenarkan pencarian persetujuan utama hanya dari
partisipan yang berusia muda? Tidak – Komisi
Etik Nasional

6.3.1 Relasi yang mengikat/mengontrol:

Ya – Komisi Etik
Apakah relasi yang tidak setara dapat dikategorikan sebagai relasi yang Nasional
mengikat/mengontrol?
Tidak – 6.3.1.1
6.3.1.1 Strategi untuk menghadapi:
Apakah ada strategi untuk melindungi sifat sukarela dari partisipan, serta Ya – ke 5.4
strategi untuk mengelola risiko apapun yang timbul dari hubungan tidak Tidak – Komisi
seimbang? (Catatan: strategi ini harusnya disampaikan pada bagian 4.2) Etik Nasional
6.4.1 Ekstrasi darah:
Ya – ke 6.4.1.1
Apakah hanya melibatkan ekstrasi darah saja? (tidak ada prosedur lain) Tidak – Komisi
Etik Nasional
6.4.1.1 Individu berpengalaman:
Ya – ke 6.4.1.2
Apakah ekstrasi darah dilakukan oleh individu yang berpengalaman dan ahli di
bidang tersebut? Tidak – Komisi
Etik Nasional
6.4.1.2 Prosedur mengelola darah:
Ya – ke 5.7
Apakah ada prosedur untuk mengelola darah? Tidak – Komisi
Etik Nasional

6.5.1 Peringatan sebelumnya:

Ya – ke 6.5.1.1
Apakah partisipan diberikan peringatan bahwa mereka akan diminta untuk
mengungkapkan informasi pribadi yang bersifat sensitif? Tidak – Komisi
Etik Nasional
6.5.1.1 Kewajiban untuk mengungkapkan:
Apakah ada kewajiban hukum, kontrak, profesional atau moral yang mungkin Ya – Komisi Etik
memaksa para peneliti untuk mengungkapkan informasi tersebut kepada Nasional
pihak ketiga? Tidak – ke 5.9

6.6 Justifikasi/pembenaran:
Ya – ke 5.10
Apakah mungkin untuk menjustifikasi besaran insentif yang diberikan, dan
bukan sebagai bentuk pengendalian/pengontrolan/koersif (pemaksaan)? Tidak – Komisi Etik
Nasional
6.7 Pengalaman konseling psikologis/psikiatri:
Apakah penelitian ini melibatkan seseorang yang memiliki pengalaman untuk Ya – ke Bagian 7
melakukan konseling atau memberikan layanan psikologis/ psikiatrik Tidak – ke 6.7.1
6.7.1. Arahan dan dukungan:
Ya – ke Bagian 7
Apakah ada mekanisme yang efektif untuk mengarahkan partisipan agar
mendapatkan dukungan yang tepat? Tidak – Komisi etik
Nasional

BAGIAN 7 – Ringkasan penelitian

7.1 Deskripsi penelitian:

Berikan secara ringkas deskripsi penelitian yang akan dilaksanakan (100- 1000 kata). Meliputi:
 Deskripsi pertanyaan dan tujuan penelitian
 Desain penelitian yang digunakan untuk mencapai tujuan penelitian
 Pengalaman yang akan dialami oleh partisipan
Kesehatan mental menurut World Health Organization (WHO) adalah keadaan sejahtera
dimana individu mampu mengatasi situasi buruk dalam kehidupannya, mampu bekerja serta
mampu berkontribusi dalam masyarakat. Diperkirakan pertahunnya 20 - 25% anak mengalami
masalah kesehatan mental dengan mempertimbangkan tingginya prevalensi masalah kesehatan
mental pada anak, maka sekolah direkomendasikan sebagai tempat untuk promosi kesehatan.
Metode penelitian yang digunakan peneliti adalah metode penelitian kuantitatif deskriptif.
Dalam penelitian ini peneliti ingin mengetahui gambaran mengenai status kesehatan mental
siswa dan promosi kesehatan mental di dua Sekolah Dasar yaitu SD Inpres Meti di Desa Meti,
Kecamatan Tobelo Timur dan di SD Inpres Kusuri Desa Kusuri, Kecamatan Tobelo Barat di
Kabupaten Halmahera Utara. Penelitian ini di lakukan pada bulan Februari-April 2019.
Pengumpulan data yang digunakan peneliti adalah menggunakan penyebaran kuisioner.
Kuisioner yang dipakai yaitu kuisioner Saebers mengenai Observasi tentang perilaku-perilaku
sosial akademik dan emosional, dan kuisioner promosi kesehatan mental siswa di Sekolah
Dasar. Analisa data saebers di gunakan untuk mengetahui perilaku sosial akademik dan
emosional anak dengan perhitungan total skor.

7.2 Kepakaran peneliti:

Tuliskan kualifikasi, pengalaman, dan atau keterampilan yang relevan yang dimiliki oleh anggota
peneliti (maksimum 200 kata). Dalam penelitian mahasiswa, bagian ini harus didiskusikan terlebih
dahulu bersama pembimbing, agar dapat teridentifikasi kebutuhan mahasiswa untuk memperoleh
pelatihan atau dukungan tambahan.
Pembimbing penelitian telah memiliki pengalaman dalam membimbing mahasiswa/i untuk melakukan
penelitian terkait aspek keperawatan anak. Serta ketua Peneliti telah mengambil mata kuliah Research
Method sehingga peneliti telah memiliki ilmu dan keterampilan untuk melakukan penelitian

7.3 Partisipan:
Tuliskan secara detail (maksimum 300 kata) hal-hal terkait teknik penentuan partisipan, termasuk:
 Kelompok target partisipan
 Cara mengidentifikasi partisipan
 Cara menghubungi partisipan
 Teknik merekrut partisipan
Jika ada, lampirkan bersama aplikasi ini instrumen yang digunakan untuk merekrut partisipan,
(misalnya, iklan, flyers, surel) dan jika relevan, lampirkan juga surat rekomendasi dari organisasi yang
mengijinkan peneliti untuk mengakses partisipan tertentu.
Pengumpulan data yang digunakan peneliti adalah menggunakan penyebaran kuisioner.
Kuisioner yang dipakai yaitu kuisioner Saybers mengenai Observasi tentang perilaku-perilaku sosial
akademik dan emosional, dan kuisioner promosi kesehatan mental siswa di Sekolah Dasar. Analisa
data Saybers digunakan untuk mengetahui perilaku sosial akademik dan emosional anak. Jika total
skor pada perilaku sosial 0-12 dinyatakan memiliki gejala resiko dan jika 13-18 dinyatakan tidak
berisiko, pelaku akademik jika total skor menunjukan angka 0-9 dinyatakan berisiko dan jika skor 10-
18 di nyatakan tidak berisiko dan perilaku emosional jika total skor 0-17 dinyatakan berisiko dan 18-21
tidak berisiko, responden dalam penelitian ini adalah siswa kelas 4-5 selain itu juga dalam penelitian ini
melibatkan guru

7.4 Data:
Tuliskan secara detail hal yang terkait dengan pengumpulan data, termasuk:
  metode
 lokasi
 lamanya partisipasi (contohnya, berapa lama partisipan mengisi angket, berapa lama
pelaksanaan/durasi dan frekuensi wawancara, dan sebagainya)
 teknik analisis
Lampirkan bersama aplikasi ini salinan instrumen pengumpulan data yang akan digunakan.
Metode penelitian yang digunakan peneliti adalah metode penelitian kuantitatif
deskriptif dengan menggunakan pendekatan Comparative Study. Dalam penelitian ini peneliti
ingin mengetahui gambaran mengenai status kesehatan mental siswa dan promosi kesehatan
mental di dua Sekolah Dasar yaitu SD Inpres Meti di Desa Meti Kecamatan Tobelo Timur dan
SD Inpres Kusuri di Desa Kusuri Kecamatan Tobelo Barat di Kabupaten Halmahera Utara.
Penelitian ini di lakukan dari bulan Februari-April 2019.

7.4.1 Penyimpanan, penghancuran dan penggunaan data di masa depan:

Jelaskan cara menyimpan dan menghancurkan data serta cara rencana menggunakan data ini untuk
penelitian yang lain atau kemungkinannya data ini digunakan oleh peneliti lain.
Data hasil penelitian yang dilakukan akan peneliti simpan dalam komputer peneliti dan diakses secara
terbatas dan menggunakan password yang hanya diketahui peneliti untuk mencegah terjadinya hal
yang tidak diinginkan. Setelah 5 tahun dipubliasikan semua data ada pada komputer peneliti akan
dihapus dan peneliti juga akan menyimpan data dalam betuk CD kemudian akan diberikan kepada
pihak FKIK UKSW dan disimpan di perpustakaan UKSW.
7.4.2 Data yang teridentifikasi:
Data yang diperoleh dari partisipan mengikuti bentuk sebagai berikut:
Catatan: Anda bisa memilih lebih dari satu dan berikan penjelasannya (misalnya, untuk perekaman
suara)
Teridentifikasi Identitas tersamar Tidak teridentifikasi
Penjelasannya: Data yang diperoleh dari partisan akan disamarkan untuk menjaga privasi partisipan
Informasi mengenai partisipan akan dilaporkan/dipublikasikan/pada publik dengan mengikuti bentuk
sebagai berikut:
Teridentifikasi Identitas tersamar Tidak teridentifikasi
Penjelasannya: Dalam publikasi identitas partisipan akan tersamar untuk menjaga privasi partisipan
Informasi tentang partisipan akan disimpan diakhir penelitian dengan mengikuti bentuk sebagai
berikut:
Teridentifikasi Identitas tersamar Tidak teridentifikasi
Penjelasannya: Diakhir penelitian partisipan akan tersamar untuk menjaga privasi partisipan

7.5 Persetujuan penelitian (informed consent):

Jelaskan secara rinci prosedur memperoleh persetujuan penelitian dari partisipan. Lampirkan lembar
persetujuan penelitiannya, termasuk dokumen ringkasan informasi penelitian.
Sebelum partisipan di pilih peneliti akan menginformasikan penelitian melalui lembar informasi yang
berisi penjelasan penelitian terutama tujuan dan cara pengambilan data. Jika partisipan setuju untuk
berprtisipasi dalam penelitian ini, maka partisipan diminta untuk menandatangani informed consent
sebagai bentuk persetujuan secara sukarela.

7.6 Diseminasi hasil penelitian:

Jelaskan secara rinci bagaimana hasil penelitian ini dilaporkan/dipublikasikan/diseminasi.
Hasil penelitian akan di publikasikan dalam bentuk jurnal nasional online, baik yang terakreditasi
maupun yang belum. Selain itu akan tersimpan di resipatory perpustakaan UKSW
7.6.1 Akses partisipan terhadap hasil penelitian:
Jelaskan secara rinci bagaimana hasil penelitian ini tersedia bagi partisipan. Jika tersedia, bagaimana
caranya hasil penelitian ini dijelaskan kepada partisipan?
Hasil penelitian akan tersedia bagi partisipan. Peneliti akan memberikan dan menjelaskan kepada
partisipan mengenai hasil penelitian secara keseluruhan yang sudah disimpulkan kepada pihak sekolah.

BAGIAN 8 – Anggota tim peneliti

Peneliti dari FKIK harus mencantumkan alamat surel resmi UKSW. Jika anggota tim peneliti adalah pembimbing
mahasiswa yang melakukan tugas akhir, maka harus dicantumkan secara jelas pembimbing utamanya.

8.1 Ketua peneliti:

Nama lengkap: Meike Yeneka Jacob
Kualifikasi yang relevan: Mahasiswi Keperawatan
Alamat: Jln Wahid Hasym No. 138
Alamat surel: 462014013@student.uksw.edu
Telepon: 081331695637
NIDN /Kode dosen/ NIM: 462014013
Peran dalam tim peneliti: Peneliti utama

8.2 Anggota peneliti:

Nama lengkap: Desi, S Kep.,MSN.
Kualifikasi yang relevan: Keperawatan Jiwa
Alamat: FKIK UKSW, Jl. Kartini No : 11A
Alamat surel: desi@staff.uksw.edu
Telepon: 085256367236
NIDN/Kode dosen: 06019901
Peran dalam tim peneliti: Dosen pembimbing

Nama lengkap: Dr. Rama Tulus Pilakoannu

Kualifikasi yang relevan: Doktor Sosiologi Agama
Alamat: Jl. Kartini 11A. Perumsat 11. Salatiga
Alamat surel: Ramatulus.pilakoannu@ staff.uksw.edu
Telepon: 081225016995
NIDN/Kode dosen: 2308117101/71932
Peran dalam tim peneliti: Dosen pembimbing

BAGIAN 9 – Pernyataan
9.1 Narahubung:
Kami, tim peneliti, menyatakan bahwa semua anggota peneliti dalam penelitian ini telah membaca dan
memahami pedoman umum etika penelitian kesehatan FKIK-UKSW. Kami bersedia menerima dan
menjalankan tanggung jawab etika sebagaimana yang tercantum dalam aplikasi ini.
Setelah mengisi lengkap aplikasi ini, saya percaya bahwa penelitian ini berhak memperoleh etika
penelitian dalam kategori:
Expedited Ethical Review tingkat 1 (resiko dapat diabaikan)
 Expedited Ethical Review Level 2

9.1.1 Tugas akhir mahasiswa:

Apakah penelitian ini merupakan bagian dari tugas akademik?
 Ya – Jelaskan jenjang program dan asal prodi: jenjang S1 dari Program Studi Ilmu
Keperawatan
Tidak
9.1.2 Pembiayaan penelitian:
Apakah penelitian ini didanai sponsor?
Ya – Jelaskan:      
 Tidak
9.1.3 Konflik kepentingan:
Apakah dalam penelitian ini mengandung konflik kepentingan?
Ya – Jelaskan:      
 Tidak
9.1.4 Tanda tangan anggota peneliti:

Tanda tangan: _______________________________________ Tanggal: ______ / ______ / ______

Nama lengkap: Meike Yeneka Jacob

Tanda tangan: _______________________________________ Tanggal: ______ / ______ / ______

Nama lengkap: Desi, S Kep.,MSN.

Tanda tangan: ________________________________________ Tanggal: ______ / ______ / ______

Nama lengkap: Dr. Rama Tulus Pilakoannu

9.2 Otorisasi oleh divisi penelitian ATAU publikasi dan tugas akhir:

Saya sudah membaca dan mempertimbangkan aplikasi ini dan merekomendasikan agar aplikasi ini
diberikan reviu oleh komisi etik FKIK-UKSW.
9.2.1 Keuntungan penelitian:
 Proses akademik (contoh: tugas akhir, penelitian untuk memperoleh hibah internal)
Proses eksternal (contoh: untuk memperoleh hibah eksternal)

9.2.1.1 Reviu tambahan:

Saya meyakini, penelitian ini memerlukan reviu lanjutan dari pihak independen dan ahli:
Ya Tidak

9.2.3 Tanda tangan koordinator divisi penelitian ATAU publikasi dan tugas akhir:

Tanda tangan ________________________________________ Tanggal: ______ / ______ / ______

Nama lengkap:

BAGIAN 10 – Checklist

TIDAK
YA TIDAK
TERSEDIA

Aplikasi telah terisi lengkap dan benar

Struktur kalimat dalam bahasa Indonesia sudah benar

Aplikasi ini sudah ditandatangani

 oleh setiap peneliti

 oleh setiap pembimbing

 oleh koordinator divisi penelitian ATAU divisi publikasi dan tugas akhir

Lampiran instrumen penelitian:

 Angket/kuesioner

 Pedoman wawancara

 Pedoman observasi

 Lainnya:      

Lampiran ringkasan informasi penelitian

Lampiran informed consent

Aplikasi yang telah terisi lengkap beserta lampiran, diserahkan kepada komisi etik
penelitian kesehatan FKIK-UKSW
 PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

Promosi dan Status Kesehatan Mental Anak Sekolah Dasar di Halmahera Utara

(No. SPEP……………………..)

Saya sudah membaca, memahami dan menerima salinan ringkasan informasi penelitian dengan
judul sebagaimana yang tercantum di atas.

Saya memahami bahwa penelitian ini akan dilaksanakan sesuai dengan yang tercantum dalam
dokumen informasi penelitian.

Setiap pertanyaan yang saya miliki mengenai penelitian ini dan juga partisipasi saya dalam
penelitian ini telah terjawab dengan memuaskan.

Saya SETUJU untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

Saya memberikan persetujuan untuk memperoleh data dari partisipasi saya dalam penelitian ini
untuk digunakan secara rahasia yang sesuai dengan tujuan penelitian ini serta penelitian di masa
yang akan datang.
________________________________________ __________________
Nama partisipan dan tanda tangan Tanggal

Nama wali partisipan dan tanda tangan Tanggal

_________________________________________ ___________________
Meike Yeneka Jacob Tanggal

Ringkasan Informasi Penelitian

(No. SPEP: ………………………….)

Judul Penelitian: Promosi dan Status Kesehatan Mental Anak Sekolah Dasar Area Pesisir dan
Area Pegunungan di Halmahera Utara

Peneliti
Peneliti Utama/Mahasiswa TA: Meike Yeneka Jacob

Peneliti Pendamping/Pembimbing 1: Desi, S Kep.,MSN.

Peneliti Pendamping/Pembimbing 2: Dr. Rama Tulus Pilakoannu

 Partisipan dapat mencantumkan nama lengkap ATAU inisial ATAU samaran

Latar Belakang dan Rumusan Masalah
Kesehatan mental menurut World Health Organization (WHO) adalah keadaan sejahtera dimana
individu mampu mengatasi situasi buruk dalam kehidupannya, mampu bekerja serta mampu
berkontribusi dalam masyarakat. Diperkirakan pertahunnya 20 - 25% anak mengalami masalah
kesehatan mental dengan mempertimbangkan tingginya prevalensi masalah kesehatan mental
pada anak, maka sekolah direkomendasikan sebagai tempat untuk promosi kesehatan. Metode
penelitian yang digunakan peneliti adalah metode penelitian kuantitatif deskriptif. Dalam
penelitian ini peneliti ingin mengetahui gambaran mengenai status kesehatan mental siswa dan
promosi kesehatan mental di dua Sekolah Dasar yaitu SD Inpres Meti di Desa Meti, Kecamatan
Tobelo Timur dan di SD Inpres Kusuri Desa Kusuri, Kecamatan Tobelo Barat di Kabupaten
Halmahera Utara. Penelitian ini di lakukan pada bulan Februari-April 2019. Pengumpulan data
yang digunakan peneliti adalah menggunakan penyebaran kuisioner. Kuisioner yang dipakai
yaitu kuisioner Saebers mengenai Observasi tentang perilaku-perilaku sosial akademik dan
emosional, dan kuisioner promosi kesehatan mental siswa di Sekolah Dasar. Analisa data saebers
di gunakan untuk mengetahui perilaku sosial akademik dan emosional anak dengan perhitungan
total skor.
Tujuan Penelitian
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi status kesehatan mental anak serta program
promosi yang dijalankan
Pengalaman Partisipan Penelitian
a. Karakterisitik partisipan
Partisipan adalah anak Kelas 4-5 SD dan Guru
b. Sifat keterlibatan partisipan
Suka rela
c. Bagaimana memperoleh partisipan
Cara yang di gunakan peneliti untuk menghubungi partisipan adalah memberikan surat
dari Fakultas yang menyatakan bahwa peneliti akan melakukan penelitian kepada pihak
Kesbangpol setelah disetujui pihak Kesbangpol, peneliti memasukkan surat dari Fakultas
dan Kesbangpol ke Pihak Sekolah. Setelah disetujui oleh pihak sekolah peneliti akan
diarahkan untuk bertemu secara langsung dengan partisipan untuk mengambil data
d. Bentuk keterlibatan partisipan
Secara langsung
Durasi
Durasi penelitian dan pengumpulan data dilakukan selama 2 bulan dimulai pada bulan februari
sampai April 2019

Resiko
Terdapat kemungkinan kecil partisipan merasa tidak nyaman. Memberikan penjelasan secara detail
mengenai penelitian serta tujuannya kepada partisipan. Selain itu, Peneliti akan memberikan waktu yang
cukup kepada partisipan untuk bermain

Hasil
Hasil penelitian akan di publikasikan dalam bentuk jurnal online, baik yang terakreditasi maupun
yang belum. Hasil penelitian akan tersedia bagi partisipan. Peneliti akan memberikan dan
menjelaskan kepada partisipan mengenai hasil penelitian dalam bentuk hard copy. Serta
menjelaskan keseluruhan yang telah disimpulkan kepada pihak Sekolah.

Kerahasiaan
Data hasil penelitian yang dilakukan akan peneliti simpan dalam komputer peneliti dan diakses
secara terbatas dan menggunakan password yang hanya diketahui peneliti untuk mencegah
terjadinya hal yang tidak diinginkan. Setelah 5 tahun dipubliasikan semua data ada pada
komputer peneliti akan dihapus dan peneliti juga akan menyimpan data dalam betuk CD
kemudian akan diberikan kepada pihak FKIK UKSW dan disimpan di perpustakaan UKSW.

Keluhan
Jika terdapat keluhan dalam proses penelitian ini, maka dapat diajukan kepada Peneliti utama
atau pembimbing utama atau kepada komisi etik penelitian kesehatan FKIK UKSW, Jl. Kartini
11A, Telepon: (0298) 324-861 , Fax: (0298) 321728, surel………………………

Narahubung
Peneliti utama/Mahasiswa TA : Meike Yeneka Jacob
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Kristen Satya Wacana
Telepon : 081331695637
Surel : 462014013@student.uksw.edu

Peneliti pendamping/Pembimbing utama : Desi. S Kep.,MSN.

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Kristen Satya Wacana
Telepon : 085256367236
Surel : dessi@staff.uksw.edu

Peneliti dan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Kristen Satya Wacana
mengucapkan terima kasih atas partisipasinya dalam penelitian ini.