PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU PISANG
Alamat ; Pekon Labuhan Kecamatan Pulau Pisang, e-mail : pkmpulaupisang@gmail.com

Pulau Pisang, September 2019

No : Kepada Yth.
Lampiran : Direktur RSUD KH. Muhammad Thohir
Perihal : Permohonan MOU Kabupaten Pesisir Barat
Pengelolaan Limbah Medis di –
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Pengelolaan Limbah Medis di UPT. Puskesmas Pulau Pisang, Maka dengan
ini kami sampaikan permohonan MOU dengan RSUD KH. Muhammad Thohir tentang
pengelolaan limbah medis. Adapun tehnis dan tata cara administrasi sesuai dengan MOU yang
telah disepakati berdasarkan aturan PERDA/PERGUP tentang Tarif Retribusi Jasa Pengelolaan
Limbah di RSUD KH. Muhammad Thohir, ( Surat Perjanjian Kerjasama/ MOU terlampir).

Demikina surat permohonan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Ka. UPT Puskesmas Pulau Pisang
Kecamatan Pulau Pisang

Mulyadi,SKM.M.Kes
NIP. 19711002 199101 1 001

Tembusan :

1. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Pesisir Barat
2. Arsip