SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MURID

SMAN 1 BOJONEGORO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Erta Diana

Alamat : Ds. Siwalan Kec. Sugihwaras Kab. Bojonegoro

Orang tua/wali murid dari:

Nama : Canneysha Lathiefa Zahra

Kelas : XII-6

Saya menyatakan bahwa saya (Mengizinkan/Tidak Mengizinkan)* Putra/Putri saya

untuk mengikuti kegiatan Foto Album Kenangan Kelas XII SMAN 1 BOJONEGORO
tahun 2021 yang akan dilaksanakan pada,

tanggal : 6-14 Februari 2021

tempat : Terlampir dalam jadwal

Dengan syarat kelas XII akan menerapkan protokol kesehatan secara ketat.
Penerapan protokol kesehatan yang dimaksud adalah sebagai berikut:

1. Menggunakan hand sanitizer sebelum dan sesudah melakukan pemotretan.

2. Melakukan pengecekan suhu tubuh sebelum pemotretan.

3. Menjaga jarak antar perorangan.

4. Wajib memakai masker/faceshield.

5. Menghindari kontak langsung.

6. Menerapkan sesi pemotretan dengan tidak menimbulkan kerumunan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Bojonegoro, 10 Februari 2021

( Erta Diana)
*NB : Coret yang tidak perlu