LEMBAR CHECKLIST KEJADIAN PHLEBITIS

a. No. Responden :
b. Inisial Responden :
c. Usia (Thn) : ......... Tahun
d. Jenis Kelamin :
 Laki-Laki
 Perempuan
e. Penyakit Penyerta :
................................................................................................................................
f. Cairan Infus yang digunakan :
 Isotonis :.........................................
 Hipotonis :.........................................
 Hipertonis :.........................................
g. Obat-obatan intravena yang diperoleh :
................................................................................................................................
................................................................................................................................
h. Lokasi Insersi Kateter Intravena :
 Basilika
 Cefalika
 Metakarpal
 Lainnya : ................
i. Ukuran kateter intravena :
 24 G
 22 G
 20 G
 18 G
 16 G
j. Lama penggunaan Kateter Intravena :
................................................................................................................................
k. Phlebitis
 Ya
 Tidak