No.

: FM-HSE-04/04

Revision No. : 2
FORM
Issued date : 03/11/2019

Page : 1 of 1

DAFTAR PERIKSA (CHECK LIST) PEKERJAAN CONFINED SPACE

Alat Pelindung Diri yang wajib digunakan oleh personil yang bekerja di area Confined Space :
1. Pakaian Kerja
2. Sepatu Safety
3. Helmet
4. Safety Glass
5. Harness / Safety Harness (untuk evakuasi)
6. Tali/tambang untuk jalur cadangan penyelamatan diri
7. SCBA / tabung O2 (jika diperlukan)

Nama Petugas Pengawas : _____________________________________________

Personil yang selalu berada di luar área Confined Space untuk melakukan pengawasan
keselamatan kerja personil yang ada di dalam área Confined Space.

Bila melakukan pekerjaan menggunakan alat listrik, sudah dilakukan pemeriksaan :

Pemeriksaan tanggal : ________________________________________________________
1. Kondisi kabel baik / tidak lecet
2. Lintasan kabel tidak menghalangi jalan orang
3. Kapasitas beban sumber listrik memenuhi kebutuhan pemakaian
4. Personil yang mengoperasikan alat sudah terlatih

Metode Kerja di dalam area Confined Space sudah ditetapkan. (lihat pada lampiran Metode Kerja)

Pemeriksa Confined Space (Petugas Utama RuangTerbatas) : _____________________________

dilakukan tanggal : ______________________
1. Tidak ada material kimia beracun dan mudah terbakar
2. Jalur material masuk ke dalam ruangan sudah diisolasi
3. Tangga / jalur masuk dan keluar dalam kondisi stabil
4. Ventilasi berjalan dengan baik
5. Kandungan Gas O2 cukup ____________________
6. Tidak terdapat gas beracun ____________________
7. Terdapat pekerja yang bertugas di luar area confined space ____________________________

Tindakan Darurat :
1. Metode penyelamatan diri sudah ditetapkan
 Jelaskan : _________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 No. : FM-HSE-04/04

Revision No. : 2
FORM
Issued date : 03/11/2019

Page : 2 of 1

DAFTAR PERIKSA (CHECK LIST) PEKERJAAN CONFINED SPACE

2. Metode penyelamatan diri sudah diinformasikan kepada Personil yang bekerja

 Training tanggal : ____________________________________________________
 Nama : a. ________________________ __________________________
b. ________________________ __________________________
c. ________________________ __________________________
d. ________________________ ___________________________
3. Bila diperlukan, alat pemadam api sudah disiapkan

Pelaksana Pekerjaan Penanggung Jawab Petugas Utama Confined Kepala Departemen

Pekerjaan Space / ruang terbatas

(_________________ ) ( _____________________ ) (_____________________) (_____________________)

Nama & Tanggal