SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eka Haryati

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 31 Maret 1983
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawati
Tempat Tinggal : Jl. Rawa Bebek Rt. 014/013
Kel. Penjaringan – Jakarta Utara

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah
dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara. Dan benar-benar masih
perjaka (Bujang) / gadis (Perawan).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat pernyataan
ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-undang yang berlaku.

Jakarta, 20 Juni 2007

Yang menyatakan,

( Eka Haryati )