FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KEHAMILAN NORMAL

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS FAKULTAS

KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
BANJARMASIN

Tanggal masuk:02 Februari 2021 Jam masuk : 14.30

Ruang/Kelas : Al-Farabi Kamar No :97

Tanggal pengkajian:02 Februari 2021 Jam : 14.50

1 Identitas

1.1 Nama klien : Wiwi Pratiwi Nama suami : Adit Wijayanto

1.2 Umur : 22 Tahun Umur : 23 Tahun

1.3 Suku/Bangsa : Banjar Suku/Bangsa : Banjar

1.4 Agama :Islam Agama : Islam

1.5 Pendidikan :SLTA Pendidikan : SLTA

1.6 Pekerjaan :Pegawai Bank Pekerjaan : Pegawai Bank

1.7 Alamat : Jl.Brigjen H.Hasan Basri, Kec. Banjarmasin Utara.

1.8 Status perkawinan:Menikah Lama perkawinan: 2 Tahun

2 Riwayat Kesehatan

2.1 Keluhan utama: Klien mengeluh merasa merasa Gatal didaerah vagina klien dan mengeluh
tidak nyaman didaerah vaginanya

2.2 Riwayat kesehatan saat ini: 10 menit yang lalu sebelum dilakukan pengkajian terhadap klien,
klien mengeluh merasa gatal didaerah vagina,dan tidak nyaman didaerah vaginanya.

2.3 Riwayat kesehatan lalu: Klien mengatakan sebelumnya sering BAK

2.4 Riwayat kesehatan keluarga : Klien mengatakan tidak ada dikeluarganya yang mengalami
penyakit yang dideritanya seperti sekarang.

3 Riwayat obstetrik

3.1 Riwayat menstruasi

Menarche usia : Umur 17 Tahun

Siklus : teratur (√ ) tidak teratur ( ) Lamanya : 7 hari

Keluhan selama haid : Nyeri pinggang

3.2 Riwayat konstrasepsi

Kontrasepsi : Hormonal ( ) IUD/AKDR ( ) Tubektomi ( ) Alami ( ) alami menggunakan alat ( )

Tidak (√ )

Lama Penggunaan : -

Keluhan : -

3.3 Riwayat kehamilan dan persalinan lalu

No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M

3.4 Riwayat kehamilan saat ini

Status obstetrik : G1P0A0

HPHT : 1 Agustus 2020

HPL : 7 April 2021

BB sebelum hamil : 55Kg TD sebelum hamil: 120/80 mmHg

ImunisasiTT : Tidak, Jika Ya berapa kali: -

4 Pemeriksaan Fisik dan pengkajian Gordon

4.1 Persepsi terhadap kehamilan dan manajemen kesehatan selama hamil:(Anggapan tentang
proses KEHAMILAN dialami pasien)

Saat hamil : Klien mengatakan selalu memeriksakan kehamilan setiap bulannya dan meminum
susu ibu hamil.

4.2 Kognitif dan perceptual

Saat hamil : pasien mengatakan tidak mengalami gangguan panca indera, pasien mengatakan
memeriksakan kehamilannya setiap bulannya

Saat dikaji : pasien mengatakan tidak mengalami gangguan panca indera, pasien mengatakan
memeriksakan kehamilannya setiap bulannya dan apabila merasakana ada keluhan pasien
langsung memeriksakannya

4.3 Persepsi diri dan konsep diri

Saat hamil : Klien merasa bahagia dengan kehamilannya, dank lien sudah menunggu kelahiran
anak pertamanya.

4.4 Peran dan hubungan :

Saat hamil : Klien mengatakan sedang hamil anak pertamanya

4.5 Seksualitas dan reproduksi :

Saat hamil : pasien mengatakan tetap melakukan hubungan seksual saat hamil

Saat dikaji : pasien mengatakan tidak melakukan hubungan seksual

4.6 Koping dan mekanisme stress : (Kebiasaan yang dilakukan ketika mengalami masalah
kesehatan)

Saat hamil : Klien mengatakan selalu memeriksa Kehamilannya

4.7 Nilai dan kepercayaan terhadap kehamilan : (Nilai – nilai yang dipercaya dan dilakukan saat
mendapatkan masalah kesehatan oleh pasien, keluarga dan masyarakat.Sejauh nama nilai-nilai
kepercayaan tersebut mempengaruhi prilaku kesehatan)

Saat hamil : pasien mengatakan beragama islam dan tetep menjalankan ibadah sholat 5 waktu
Saat dikaji : pasien mengatakan hanya bisa berdoa untuk kelancaran kelahiran anak pertamanya.

4.8 Penerimaan terhadap kehamilan :

Saat hamil : Klien sangat menerima kehamilan ini.

4.9 Kepala leher: Rambut :

Mesochepal, rambut ikal, warna rambut hitam tidak ada lesi,

Hidung :

Bentuk simetris, tidak ada polip.

Mulut :

Mukosa bibir kering, sianosis, gigi bersih, lidah bersih.

Telinga :

Tidak ada serumen berlebih, fungsi pendengaran normal

Leher :

Tidak tampak JVP.

4.10 Dada

Jantung : I: Iktus cordis tidak tampak

P : Tidak ada nyeri tekan, iktus kordis tak tampak di ict 5 midclavicula

P : pekak

A :terdengan BJ 1 dan BJ 2

Paru-Paru : I :simetris, Tidak tampak retraksi dinding dada.

P :tidak ada nyeri tekan

P : Sonor

A : Vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan

Payudara :

Payudara simetris tidak ada benjolan

Putting susu :

Pengeluaran ASI :Menonjol

4.11 Abdomenn TFU 27 cm

Kontraksi: Ya / Tidak

Leopod I :Bokong

Leopod II :Punggung

Leopod III : Kepala: Penurunan kepala : Sudah

Leopod IV : Bagian masuk PAP Kepala

Pigmentasi : Kulit putih, gatal area vagina

Linea nigra : Garis terlihat

Striae : Tidak ada

Scar (bekas luka operasi) : Tidak ada

Fungsi pencernaan : Baik

4.12 Nutrisi dan Cairan Nafsu makan :Kurang

Antropometri : BB 58 Kg TB 155 cm

Biochemical : -

Clinis : -

Laporan asupan makan selama 2 – 3 hari terakhir : Klien Mengeluh tidak nafsu makan.

Asupan cairan: sehari 150 ml kurang

4.13 Istirahat dan kenyamanan Pola tidur : kebiasaan tidur, lama 4 jam,

frekuensi ………………………………………………………………………...............

Pola tidur saat ini : 4 jam, kurang dari pola tidur normal

Gangguan tidur : Merasa tidurnya tidak nyenyak dan sering buang air kecil setiap malam.

4.14 Mobilisasi dan Latihan

Tingkat mobilisasi : Bergerak dengan hati-hati, tidak leluasa dalam bergerak karena kehamilan
klien sudah membesar keseimbangan mungkin akan berkurang dan mengakibatkan cepat lelah.

Latihan/senam : Senam Hamil

4.15 Ekstremitas Varieses :Tidak

Edema :Tidak

Reflek patella : 0
4.16 Perineum dan Genital

Vagina : Varises :Tidak

Kebersihan : Terlihat lembab dan kemerahan diarea kulit perenium yang mengakibatkan infeksi

Keputihan : Ada keputihan

Warna : Kekuningan

Konsistensi: Sedang

Bau : Berbau Kuat

Hemorroid (anus) :Tidak

4.17 Eliminasi Urin : Lebih dari 15 kali/hari

Volume : 2500 mililiter

BAB : konstipasi : Tidak

Konsistensi; tidak ada: -/hari

5. Hasil Pemeriksaan Penunjang USG/Rontgen

1. Hematologi : leukosit ; 10.000 – 11.000

2. Hb : 11-14gr
3. Deteksi HCG pada urin/darah
4. Sitologi : PAP Smear

6 Terapi

Obat Dosis Rasional

7.Analisis data

No Data Masalah Keperawatan Etiologi

1 Ds: Gangguan eliminasi
 Klien mengatakan Resiko Infeksi urine
merasa tidak nyaman
di area vaginanya Kebersihan genetal
 Klien mengatakan menurun
gatal diare vaginanya
 Klien mengatakan Kelembaban
sering BAK Meningkat
Do :
 Gatal diarea vagina Resiko infeksi

 Nampak kemerahan
2. Prioritas Diagnosa Keperawatan (dibuat urutan/prioritas diagnosa yang harus diatasi terlebih
dahulu)

3. Perencanaan Keperawatan

No No Diagnosa Diagnosa Outcome Nursing Intervensi Rasional

Keperawatan
1. 00004 Resiko Setelah dilakukan  Ajari  Penget
infeksi tindakan pasien, ahuan
b.d keperawatan 1x24 keluarga dan tentang
Peningkatan jam diharapkan pengasuh isoasi
resiko keperawatan klien tujuan dan dapat
terserangnya bisa menunjukan teknik yang memba
orgasnisme prilaku hidup tepat untuk ntu
patogenik sehat, klien menjaga pasien
menunjukan isolasi dan
kemampuan  Monito anggot
mencegah r kerentanan a
timbulnya infeksi, terhadap keluar
infeksi ga
 Ajarka berkerj
n untuk a sma
menghindari dengan
infeksi tidkan
 Ajarka penceg
n pasien dan ahn
keluarga yang
tanda dan spesifi
gejala infeksi k
 Monito
r
kerenta
n dapat
mengu
rangi
resiko
infeksi
 Penget
ahuan
tentang
Mengh
indari
infeksi
agar
klien
tau
cara
mengh
indari
infeksi
  Agar
pasien
dan
keluar
ga
dapat
penget
ahui
gejala
tanda
dan
gelaja
infeksi.

Banjarmasin,06 Februari 2021

Preseptor akademik, Preseptor klinik

(.................................................................) (.................................................................)