Lampiran 1.

Biodata Ketua dan Anggota, Biodata Dosen Pendamping

Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Siti Ulpah
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Keperawatan Reguler
4 NIM 1914201110062
5 Tempat dan Tanggal Lahir Sapala, 15 Mei 2001
6 Alamat E-Mail sitiulpah2354@gmail.com
7 Nomor Telepon/Hp 082354438643

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 PIK-M Ketua 2019- Sekarang
GASMA Universitas
Muhammadiyah
Banjarmasin
2 Hima Anggota Diklat 2019- Sekarang
Keperawatan Universitas
Muhammadiyah
Banjarmasin

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 - - -
2 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.

Banjarmasin, 09 Januari 2021

Ketua Tim

Siti Ulpah
 Biodata Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Nanda
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Keperawatan Reguler
4 NIM 1914201110040
5 Tempat dan Tanggal Lahir Amuntai, 2 November 2000
6 Alamat E-Mail nanda021100@gmail.com
7 Nomor Telepon/Hp 085650854311

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 - - -
2 - - -
3 - - -

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 - - -
2 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM- PM.

Banjarmasin, 09 Januari 2021

Anggota Tim

Nanda
 Biodata Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Winarti Eka Sari
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Keperawatan Reguler
4 NIM 1914201110065
5 Tempat dan Tanggal Lahir Banjarmasin, 15 Juli 2001
6 Alamat E-Mail ekasariwinarti@gmail.com
7 Nomor Telepon/Hp 0895364815282

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 PIK-M GASMA Bendahara 2019- Sekarang
Universitas
Muhammadiyah
Banjarmasin
2 Hima Bendahara divisi 2019- Sekarang
Keperawatan infokom Universitas
Muhammadiyah
Banjarmasin
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 - - -
2 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.

Banjarmasin, 09 Januari
2021
Anggota Tim

Winarti Eka Sari

 Biodata Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Syamsodinor
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi S1 Keperawatan Reguler
4 NIM 1914201110063
5 Tempat dan Tanggal Lahir Desa Mawar, 1 Maret 2001
6 Alamat E-Mail syamsudinnoor23@gmail.com
7 Nomor Telepon/Hp 085752302460

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 IMM FKIK Kadiv pengkaderan 2019- Sekarang
Universitas
Muhammadiyah
Banjarmasin
2 Hima Anggota pengkaderan 2019- Sekarang
Keperawatan Universitas
Muhammadiyah
Banjarmasin
3 UKM Seni Anggota 2019- Sekarang
Universitas
Muhammadiyah
Banjarmasin

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 - - -
2 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.
Banjarmasin, 09 Januari 2021
Anggota Tim

Syamsodinor
 Biodata Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Nurul Hilaliyah
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Keperawatan Reguler
4 NIM 1914201110049
5 Tempat dan Tanggal Lahir Pandan Sari, 6 November 2001
6 Alamat E-Mail nurul.hilaliyahbjm@gmail.com
7 Nomor Telepon/Hp 085249800624

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status dalam
No Jenis Kegiatan Waktu dan Tempat
Kegiatan
1 UKM Pers From Sekretaris umum 2019- Sekarang
Zero to Hero Universitas
Muhammadiyah
Banjarmasin
2 - - -
3 - - -

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 - - -
2 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.

Banjarmasin, 09 Januari 2021

Anggota Tim

Nurul Hilaliyah
 Biodata Dosen Pendamping
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Yurida Olviani,Ns.,M.Kep
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Keperawatan
4 NIP/NIDN 1120088301
5 Tempat dan Tanggal Lahir Martapura, 20 Agustus 1983
6 Alamat E-Mail yuridaolviani@gmail.com
7 Nomor Telepon/Hp 081328116611

B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi Sekolah Tinggi Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan Ilmu Kesehatan
Muhammadiyah Muhammadiyah
Banjarmasin Banjarmasin
Jurusan/Prodi Keperawatan Ners Keperawatan
Gawat Darurat
Tahun Masuk- 2003- 2008 2013-2015
Lulus

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

C.1. Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1 Keperawatan Medikal Bedah I Wajib 4
2 Keperawatan Medikal Bedah III Wajib 4
3 Keperawatan Dasar Wajib 2

C.2. Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1 Pengaruh Latihan range Of Mandiri 2016
Motion (ROM) Aktif- Asistif
(Spherical Grip) terhadap
Peningkatan Kekuatan Otot
Ekstremitas atas pada pasien
stroke di ruang rawat inap
penyakit Syaraf (seruni)RSUD
Ulin Banjarmasin
2 Hubungan Dukungan Pasangan Mandiri 2017
penderita TB dengan kepatuhan
pada penderita TB Paru di wilayah
Kerja Puskesmas Pekauman
3 Pengaruh Mobilissasi Progresif Hibah Internal 2017
level I terhadap Monitoring
 Hemodinamik pada pasien
cerebral Injury di ruang ICU
RSUD Ulin Banjarmasin
4 Pengaruh Kompres Hangat Mandiri 2019
Rebusan Air serai tterhadap
Penurunan nyeri Artritis
Rheumatoid pada lansia
5 The Effect of Passive Range of Mandiri 2020
Motion (ROM)on Increasing
ElbowJoint Angles of stroke
Patient

C.3. Pengabdian Kepada Masyarakat

Judul Pengabdian kepada Penyandang Tahun
No
Masyarakat Dana
1 Edukasi dan Implementasi Mandiri 2018
Pemeliharaan Kebersihan Organ
Genetalia pada Siswa dan Siswi
SMA
2 Menghasilkan Pengabdian Kepada Mandiri 2019
Masyarakat judul : Edukasi dan
Implementasi Perawatan Gigi dan
Mulut pada siswa Kelas IV di Mis
Ashriyah Banjarmasin

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.

Banjarmasin, 09 Januari 2021

Dosen Pendamping

Yurida Olviani, Ns., M. Kep

NIDN. 1120088301
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
No Harga
Jenis Pengeluaran Volume Nilai (Rp)
. Satuan (Rp)
1. Bahan/Perlengkapan habis pakai
a. Normal salin 3 Rp 15.000 Rp 45.000
b. Perban 6 Rp 7.000 Rp 42.000
c. Hypafix 5 cm 3 Rp 15.000 Rp 45.000
d. Kapas 3 Rp 15.000 Rp 45.000
e. Kasa steril 3 Rp 8.000 Rp 24.000
f. Alkohol 3 Rp 15.000 Rp 45.000
g. Bengkok/nierbeken 3 Rp 25.000 Rp 75.000
h. Penlight 3 Rp 30.000 Rp 90.000
i. Tensi meter 3 Rp 70.000 Rp 210.000
j. Stetoskop 3 Rp 30.000 Rp 90.000
k. Obat-obatan - Rp 50.000 Rp 50.000
l. Alat pengukur suhu temporal 1 Rp 150.000 Rp 150.000
m. Kotak P3K 1 Rp 120.000 Rp 120.000
n. Timbangan berat badan 1 Rp 90.000 Rp 90.000
o. Pengukur tinggi badan 1 Rp 50.000 Rp 50.000
p. Bak instrument 2 Rp 50.000 Rp 100.000
q. Pinset anatomis 4 Rp 15.000 Rp 60.000
r. Pinset cirugis 4 Rp 15.000 Rp 60.000
s. Gunting perban 2 Rp 25.000 Rp 50.000
t. Set alat easy touch GCU 1 Rp 200.000 Rp 200.000
u. Kertas HVS 2 rim Rp 40.000 Rp 80.000
v. Tinta printer 1 set Rp 300.000 Rp 300.000
w. Masker medis 3 box Rp 35.000 Rp 105.000
x. Antiseptic 5 botol Rp 30.000 Rp 150.000
y. Sabun cuci tangan 3 botol Rp 20.000 Rp 60.000
z. Handscon 2 box Rp 160.000 Rp 320.000
SUB TOTAL Rp 2. 656.000
2. Paket Data
a. Data 50 GB 5 orang Rp 243.000 Rp 1.215.000
SUB TOTAL Rp 1.215.000
3. Penyimpanan Data
a. Google drive unlimited 1 akun Rp 269.000 Rp 269.000
SUB TOTAL Rp 269.000
4. Lain-lain
a. Bensin 4 kali Rp 400.000 Rp 1.600.000
b. Taksi kapal 7 kali perjalanan 5 orang Rp 30.000 Rp 150.000
c. Plakat 2 buah Rp 100.000 Rp 200.000
d. Topi 25 pcs Rp 35.000 Rp 875.000
e. Pin 50 pcs Rp 3.000 Rp 150.000
SUB TOTAL Rp 2.975.000
TOTAL Rp 7.115.000
 Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas
Alokasi
Bidang
No Nama/NIM Program Studi Waktu Uraian Tugas
Ilmu
(jam/minggu)
1. Siti Ulpah S1 Keperawatan Keperawatan 8 jam/minggu 1. Mengontrol dan
bertanggung
jawab atas
kinerja yang
dicapai dan
kegiatan yang
telah
dilaksanakan
2. Mengkonsultasi
kan
permasalahan
dengan dosen
pembimbing
3. Koordinator
seluruh
rangkaian
kegiatan
2. Syamsodinor S1 Keperawatan Keperawatan 8 jam/minggu 1. Bertanggung
jawab pada
ketua pelaksana
2. Mengkonsultasik
an permasalahan
dengan dosen
pembimbing
3. Koordinator
sarana dan
prasarana untuk
menyelenggarak
an posbindu
remaja
3. Nanda S1 Keperawatan Keperawatan 8 jam/minggu 1. Bertanggung
jawab pada
ketua pelaksana
2. Mengkonsultasik
an permasalahan
dengan dosen
pembimbing
3. Koordinator
 waktu untuk
pelatihan dan
memfasilitasi
kegiatan
posbindu remaja
4. Winarti Eka Sari S1 Keperawatan Keperawatan 8 jam/minggu 1. Bertanggung
jawab pada
ketua pelaksana
2. Mengkonsultasik
an permasalahan
dengan dosen
pembimbing
3. Mengatur
keuangan terkait
pengeluaran
yang diperlukan
dan koordinator
pemilihan kader
muda
5. Nurul Hilaliyah S1 Keperawatan Keperawatan 8 jam/minggu 1. Bertanggung
jawab pada
ketua pelaksana
2. Mengkonsultasik
an permasalahan
dengan dosen
pembimbing
3. Koordinator
pemberian
pelatihan pada
remaja dan
menyediakan
media promosi
kesehatan
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Siti Ulpah
NIM : 1914201110062
Program Studi : S1 Keperawatan Reguler
Fakultas : Fakultas Keperawatan dan Ilmu Kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-PM saya dengan judul

Pembentukan Kader Muda Peduli Kesehatan bagi Masyarakat Desa Sapala yang
diusulkan untuk tahun anggaran 2021/2022 adalah asli karya kami dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

Banjarmasin, 09 Januari 2021

Yang menyatakan,

Siti Ulpah
NIM. 1914201110062
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Pimpinan Mitra :
Bidang Kegiatan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan
PKM Pengabdian kepada Masyarakat (PKM-PM) dengan judul: Pembentukan
Kader Muda Peduli Kesehatan bagi Masyarakat Desa Sapala.
Nama Ketua Tim Pengusul : Siti Ulpah
Nomor Induk Mahasiswa : 1914201110062
Program Studi : S1 Keperawatan
Nama Dosen pendamping : Yurida Olviani, Ns., M. Kep
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Banjarmasin

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara pihak Mitra
dan Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan/atau ikatan usaha
dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Sapala, 05 Januari 2021

Yang menyatakan,

(………………….)
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja