FORMULIR Listrik
FORMULIR Listrik
Yth,
Direktur Jenderal Kelistrikan U.p.
Direktur Teknik dan Lingkungan
Ketenagalistrikan Jl. HR. Rasuna Said Blok X2 Kav.
7-8
Jakarta Selatan
Dengan Hormat,
Berdasarkan Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 12 Tahun 2016,
tentang Tata Cara Perizinan Usaha Ketenagalistrikan, bersama ini kami mohon agar perusahaan
kami dapat di terbitkan dalam buku Izin Usaha Jasa Penunjang Tenaga Listrik (IUJPTL)
Terlampir kami sampaikan formulir data kemampuan usaha penunjang perusahaan kami
dan dokumen pendukung sesuai persyaratan yang ditetapkan dan dengan ini kami menyatakan
bersedia untuk melakukan presentasi dan penelitian dilapangan oleh Direktorat Jenderal
Ketenagalistrikan.
Hormat kami,
PT. PRIMA LAKSANA SARANA
Materai 6000
IMAM SUMARTO
Direktur Utama
Tembusan :
1. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Manusia Prov. Jatim
2. Arsip
PT.PRIMA LAKSANA SARANA
Safety and Management Consultant
Jl. Titan Asri IV B/17 Malang
Telp : HP. 085814127989
e-mail : primalaksana.sarana@yahoo.com
SURAT KUASA
Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluannya.
I. Kantor Pusat
Nama Perusahaan : PT. PRIMA LAKSANA SARANA
NPWP : 84.537.119.4-652.000
Alamat kantor : Jl. Titan Asri IV B. 17 RT. 002 RW. 012 Kel. Pandanwangi Kec.
Blimbing Kota Malang
No. Telepon : 085814127989
No. Faksimili :-
E-mail : primalaksana.sarana@yahoo.com
Website :-
Penanggung jawab : IMAM SUMARTO
II. Pabrik/Workshop
Alamat :
No. Telepon :
No. Faksimili :
E-mail :
Penanggung jawab :
III. Kantor Cabang
NAMA KANTOR
No ALAMAT No. TELEPON NO. FAX CONTACT PERSON
CABANG
1.
2.
3.
4.
5.
V. Sistem Manajemen
Sistem Manajemen Mutu :
Sistem Manajemen Lingkungan :
Sistem Manajemen Keselamatan Kerja :
a. Produksi Barang
b. Produk Jasa
Kemampuan Kepemilikan
Kelompok Jasa Bidang Jasa Kemampuan Jasa Tenaga Kerja Saham
Jasa Non Konstruksi Inspeksi Teknis - Inspeksi Teknis
Bejana
Bertekanan
- Inspeksi Teknis
Pesawat Angkat
- Inspeksi Teknis
Peralatan
Penyalur Petir
- Inspeksi Teknis
Peralatan Listrik
- Inspeksi Teknis
Tangki
Penimbun
- Inspeksi Teknis
Pipa Penyalur
- Inspeksi Teknis
Pembangkitan
Listrik
CONTACT PERSON / E-
NAMA AGEN ALAMAT TELEPON FAKSIMILI
MAIL
X. LAMPIRAN DOKUMEN
TIDAK
NO DOKUMEN ADA
ADA
1. Akta perusahaan
2. Surat Ijin Industri (khusus Barang)
3. Surat Ijin Usaha Perdagangan (Khusus Jasa)
4. Surat Ijin Usaha Konstruksi (Khusus Jasa)
5. SKT MIGAS
6. SKUP Migas (yang lama)
7. Persetujuan amdal/UKL/ dan UPL
8. Sertifikat Manajemen Mutu, Lingkungan, K3, dan Produk
9. Sertifikat TKDN (Khusus Barang)
10. Flow Proses Produksi
11. Struktur Organisasi Perusahaan
12. Daftar Tenaga Ahli
13. Daftar Peralatan
14. Profil Perusahaan
15. Record Pengalaman Kerja
Dengan ini kami menyatakan bahwa seluruh isian dalam Formulir Data Kemampuan ini adalah besar.
Apabila dalam pelaksanaan produksi terbukti tidak dapat memenuhi ketentuan dalam IUJPTL, kami
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Materai 6000
IMAM SUMARTO
Direktur Utama
KEPEMILIKAN PERALATAN PT. PRIMA LAKSANA SARANA
Lampiran 1
14. PT. Bentoel Prima 01.586.692.4-651.000 - Inspeksi Teknis Sarana Proteksi Kebakaran
- Inspeksi Teknis Pesawat Angkat
- Inspeksi Teknis Peralatan Listrik
- Inspeksi Pembangkit Listrik Tenaga Diesel
- Inspeksi Penyalur Petir
15. PT. Bentoel International Investama 01.586.692.4-651.000 - Inspeksi Teknis Sarana Proteksi Kebakaran
- Inspeksi Teknis Pesawat Angkat
- Inspeksi Teknis Peralatan Listrik
- Inspeksi Pembangkit Listrik Tenaga Diesel
- Inspeksi Penyalur Petir
16. PT. Bentoel Prima Primary 01.586.692.4-651.000 - Inspeksi Teknis Sarana Proteksi Kebakaran
- Inspeksi Teknis Pesawat Angkat
- Inspeksi Teknis Peralatan Listrik
- Inspeksi Pembangkit Listrik Tenaga Diesel
- Inspeksi Penyalur Petir
17. PT. Bentoel Prima GLT 01.586.692.4-651.000 - Inspeksi Teknis Sarana Proteksi Kebakaran
- Inspeksi Teknis Pesawat Angkat
- Inspeksi Teknis Peralatan Listrik
- Inspeksi Pembangkit Listrik Tenaga Diesel
- Inspeksi Penyalur Petir
18. PT. Bentoel Prima SKT 01.586.692.4-651.000 - Inspeksi Teknis Sarana Proteksi Kebakaran
- Inspeksi Teknis Pesawat Angkat
- Inspeksi Teknis Peralatan Listrik
- Inspeksi Pembangkit Listrik Tenaga Diesel
- Inspeksi Penyalur Petir
19. PT. Bentoel Prima Diet Plant 01.586.692.4-651.000 - Inspeksi Teknis Sarana Proteksi Kebakaran
- Inspeksi Teknis Pesawat Angkat
- Inspeksi Teknis Peralatan Listrik
20. PT. Bank Central Asia KCU Malang 100002240 - Inspeksi Teknis Sarana Proteksi Kebakaran
- Inspeksi Teknis Peralatan Listrik
- Inspeksi Pembangkit Listrik Tenaga Diesel
- Inspeksi Penyalur Petir
21. PT. Bank Central Asia KCU Blitar 100002240 - Inspeksi Teknis Sarana Proteksi Kebakaran
- Inspeksi Teknis Peralatan Listrik
- Inspeksi Pembangkit Listrik Tenaga Diesel
- Inspeksi Penyalur Petir
22. PT. Greenfields Indonesia - Inspeksi Teknis Pesawat Angkat
- Inspeksi Teknis Peralatan Listrik
- Inspeksi Teknis Bejana Bertekanan
- Inspeksi Teknis Tangki Penimbun
- Inspeksi Pembangkit Listrik Tenaga Diesel
- Inspeksi Penyalur Petir
23. PT. Surya Zig Zag SPRK/1017/A1016/SZZ - Inspeksi Teknis Sarana Proteksi Kebakaran
- Inspeksi Teknis Pesawat Angkat
- Inspeksi Teknis Pipa Penyalur
- Inspeksi Pembangkit Listrik Tenaga Diesel
- Inspeksi Penyalur Petir
24. PT. Cargills Indonesia 66310948 - Inspeksi Pesawat Angkat
- Inspeksi Bejana Bertekanan