FORMULIR Listrik

PT.
PRIMA LAKSANA SARANA

Safety and Management Consultant
Jl. Titan Asri IV B/17 Malang
Telp : HP. 085814127989
e-mail : primalaksana.sarana@yahoo.com
Malang, 6 Juli 2018

Nomor : PLS/010/Mohon/VII/2018
Lampiran : Satu berkas
Hal : Permohonan Izin Usaha Jasa Penunjang
Tenaga Listrik (IUJPTL)
Yth,
Direktur Jenderal Kelistrikan U.p.
Direktur Teknik dan Lingkungan
Ketenagalistrikan Jl. HR. Rasuna Said Blok X2 Kav.
7-8
Jakarta Selatan
Dengan Hormat,
Berdasarkan Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 12 Tahun 2016,
tentang Tata Cara Perizinan Usaha Ketenagalistrikan, bersama ini kami mohon agar perusahaan
kami dapat di terbitkan dalam buku Izin Usaha Jasa Penunjang Tenaga Listrik (IUJPTL)
Terlampir kami sampaikan formulir data kemampuan usaha penunjang perusahaan kami
dan dokumen pendukung sesuai persyaratan yang ditetapkan dan dengan ini kami menyatakan
bersedia untuk melakukan presentasi dan penelitian dilapangan oleh Direktorat Jenderal
Ketenagalistrikan.
Demikian permohonan kami dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat kami,
PT. PRIMA LAKSANA SARANA
Materai 6000
IMAM SUMARTO
Direktur Utama
Tembusan :
1. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Manusia Prov. Jatim
2. Arsip
PT.PRIMA LAKSANA SARANA
Safety and Management Consultant
Jl. Titan Asri IV B/17 Malang
Telp : HP. 085814127989
e-mail : primalaksana.sarana@yahoo.com
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : IMAM SUMARTO

NIK : 3507240207710006
Jabatan : Direktur Utama PT. PRIMA LAKSANA SARANA
Alamat : Jl. Suropati No. 153 Kel. Losari Kec. Singosari Kab. Malang
No. Handphone : 085101322210
Menerangkan dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : AAN SETYOBUDI

NIK : 3572022301930003
Jabatan : Karyawan Bag. Administrasi PT. PRIMA LAKSANA SARANA
Alamat : Jl. Kelengkeng Gg. IV A No. 12 Kel. Karangsari Kec. Sukorejo Kota Blitar
No. Handphone : 085790364616
Untuk : Melakukan pengurusahan permohonan penerbitan Izin Usaha
Jasa Penunjang Tenaga Listrik (IUJPTL)
Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluannya.
Malang, 6 Juli 2018

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
AAN SETYOBUDI IMAM SUMARTO

FORMULIR DATA KEMAMPUAN USAHA PENUNJANG
I. Kantor Pusat
Nama Perusahaan : PT. PRIMA LAKSANA SARANA
NPWP : 84.537.119.4-652.000
Alamat kantor : Jl. Titan Asri IV B. 17 RT. 002 RW. 012 Kel. Pandanwangi Kec.
Blimbing Kota Malang
No. Telepon : 085814127989
No. Faksimili :-
E-mail : primalaksana.sarana@yahoo.com
Website :-
Penanggung jawab : IMAM SUMARTO
II. Pabrik/Workshop
Alamat :
No. Telepon :
No. Faksimili :
E-mail :
Penanggung jawab :
III. Kantor Cabang
NAMA KANTOR
No ALAMAT No. TELEPON NO. FAX CONTACT PERSON
CABANG
1.
2.
3.
4.
5.
IV. Status Perusahaan

Status perusahaan : Swasta
Akta Pendirian Perusahaan : 03 Tgl. 27 Maret 2018
Surat Izin Usaha sesuai bidang usaha : 517/0659/35.73.312/2018
IUJPTL terakhir :-
V. Sistem Manajemen
Sistem Manajemen Mutu :
Sistem Manajemen Lingkungan :
Sistem Manajemen Keselamatan Kerja :
VI. Jumlah Tenaga Kerja

Tenaga Kerja Inti/terlatih (WNI) : 6 (Enam)
Tenaga Kerja Inti/terlatih (WNA) :-
Tenaga Administrasi/Pendukung : 8 (Delapan)
Jumlah Total Pegawai Tetap : 14 (Empat Belas)
VII. Jumlah/Nilai Investasi

Nilai Investasi Awal : Rp 250.000.000,-
Nilai Investasi Sekarang :
VIII. KEMAMPUAN PRODUKSI DALAM NEGERI
a. Produksi Barang
HASIL JENIS STANDAR SERTIFIKAT

SPESIFIKASI TKDN KAPASITAS
PRODUKSI PRODUKSI PRODUK PRODUK
b. Produk Jasa
Kemampuan Kepemilikan
Kelompok Jasa Bidang Jasa Kemampuan Jasa Tenaga Kerja Saham
Jasa Non Konstruksi Inspeksi Teknis - Inspeksi Teknis
Bejana
Bertekanan
- Inspeksi Teknis
Pesawat Angkat
- Inspeksi Teknis
Peralatan
Penyalur Petir
- Inspeksi Teknis
Peralatan Listrik
- Inspeksi Teknis
Tangki
Penimbun
- Inspeksi Teknis
Pipa Penyalur
- Inspeksi Teknis
Pembangkitan
Listrik
IX. Jalur Pemasaran
CONTACT PERSON / E-
NAMA AGEN ALAMAT TELEPON FAKSIMILI
MAIL
X. LAMPIRAN DOKUMEN
TIDAK
NO DOKUMEN ADA
ADA
1. Akta perusahaan
2. Surat Ijin Industri (khusus Barang)
3. Surat Ijin Usaha Perdagangan (Khusus Jasa)
4. Surat Ijin Usaha Konstruksi (Khusus Jasa)
5. SKT MIGAS
6. SKUP Migas (yang lama)
7. Persetujuan amdal/UKL/ dan UPL
8. Sertifikat Manajemen Mutu, Lingkungan, K3, dan Produk
9. Sertifikat TKDN (Khusus Barang)
10. Flow Proses Produksi
11. Struktur Organisasi Perusahaan
12. Daftar Tenaga Ahli
13. Daftar Peralatan
14. Profil Perusahaan
15. Record Pengalaman Kerja
Dengan ini kami menyatakan bahwa seluruh isian dalam Formulir Data Kemampuan ini adalah besar.
Apabila dalam pelaksanaan produksi terbukti tidak dapat memenuhi ketentuan dalam IUJPTL, kami
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
PT. PRIMA LAKSANA SARANA
Materai 6000
IMAM SUMARTO
Direktur Utama
KEPEMILIKAN PERALATAN PT. PRIMA LAKSANA SARANA
Lampiran 1
NO NAMA JUMLAH Spesifikasi Merk dan Tipe

1. Vernier Caliper 1 buah 0 – 150 mm Triede Brand
2. Roll Meter 1 buah 20 m Krisbow
3. Wall Thickness Tester 1 buah 0,6 – 150 mm Check line
4. Helm 8 buah 3M
5. Rompi 4 buah
6. Pitot 1 buah 0 – 25 kg/cm2 Krisbow
7. Sound Level Meter 1 buah KW 06-290 Krisbow
8. Lux Meter 1 buah KW 06-288 Krisbow
9. Tachometer 1 buah KW 06-563 Krisbow
10. Clamp Meter 1 buah Kyoritsu
11. Thermal Infrared 1 buah IR 40 Irtek
12. Earth Tester 1 buah 4102 A Kyoritsu
13. Hygro meter 1 buah
14. Insulation Tester 1 buah 3122 Kyoritsu
15. Penetrant 1 set Magnaflux
16. Laptop 4 buah HP, Lenovo
17. APAR 2 buah Dry Powder 5 Kg Indoka
18. Full Body Harness 2 buah
19. Kunci Pas 1 set Vorex
20. Kunci Sok 1 set Tekiro
21. Sarung Tangan Karet 6 buah
22. Ear Muff 6 buah TVA
23. Hydro Test Pump 1 buah
24. Las Listrik 1 buah
25. Hydro Test Pipe 1 buah
26. Printer 2 buah Canon
27. Scanner 1 buah Canon
PENGALAMAN KERJA PT. PRIMA LAKSANA SARANA
Lampiran 2
NO Pengguna Jasa Nomor Kontrak Lingkup pekerjaan Mulai Akhir

1. PT. SPPBE Nur Wistara Abadi 038/NWA/HK/VII/2017 - Inspeksi Bejana Tekanan
- Inspeksi Pembangkit Listrik Tenaga Diesel
- Inspeksi Peralatan Listrik
- Inspeksi Penyalur Petir
2. PT. SPPBE Antawiryo Adhi Guna 088/AAG/HK/VII/2017 - Inspeksi Bejana Tekanan

3. PT.SPPBE Patra Trading - Inspeksi Bejana Tekanan
4. PT. SPPBE Zatalini Cipta Persada - Inspeksi Bejana Tekanan
5. PT. Rama Manggala Gas - Inspeksi Bejana Tekanan
6. PT. SPPBE Radima Jaya - Inspeksi Bejana Tekanan
7. PT. SPPBE Suminar Mitragas Selaras - Inspeksi Bejana Tekanan
- Inspeksi Sarana Proteksi Kebakaran
8. PT. SPPBE Dian Elhada - Inspeksi Bejana Tekanan
9. PT. Surya Pamenang - Inspeksi Bejana Tekanan
- Inspeksi Pipa Penyalur
10. PT. SPPBE Moderna Teknik Perkasa - Inspeksi Bejana Tekanan
11. PT. Ekamas Fortuna - Inspeksi Pesawat Angkat
- Inspeksi Peralatan Penyalur Petir
12. PT. SPPBE Dian Rama Gas - Inspeksi Bejana Tekanan
13. PT. SPPBE Catur Agung Utama - Inspeksi Bejana Tekanan
14. PT. Bentoel Prima 01.586.692.4-651.000 - Inspeksi Teknis Sarana Proteksi Kebakaran
- Inspeksi Teknis Pesawat Angkat
- Inspeksi Teknis Peralatan Listrik
15. PT. Bentoel International Investama 01.586.692.4-651.000 - Inspeksi Teknis Sarana Proteksi Kebakaran
16. PT. Bentoel Prima Primary 01.586.692.4-651.000 - Inspeksi Teknis Sarana Proteksi Kebakaran
17. PT. Bentoel Prima GLT 01.586.692.4-651.000 - Inspeksi Teknis Sarana Proteksi Kebakaran
18. PT. Bentoel Prima SKT 01.586.692.4-651.000 - Inspeksi Teknis Sarana Proteksi Kebakaran
19. PT. Bentoel Prima Diet Plant 01.586.692.4-651.000 - Inspeksi Teknis Sarana Proteksi Kebakaran
20. PT. Bank Central Asia KCU Malang 100002240 - Inspeksi Teknis Sarana Proteksi Kebakaran
21. PT. Bank Central Asia KCU Blitar 100002240 - Inspeksi Teknis Sarana Proteksi Kebakaran
22. PT. Greenfields Indonesia - Inspeksi Teknis Pesawat Angkat
- Inspeksi Teknis Bejana Bertekanan
- Inspeksi Teknis Tangki Penimbun
23. PT. Surya Zig Zag SPRK/1017/A1016/SZZ - Inspeksi Teknis Sarana Proteksi Kebakaran
- Inspeksi Teknis Pipa Penyalur
24. PT. Cargills Indonesia 66310948 - Inspeksi Pesawat Angkat
- Inspeksi Bejana Bertekanan

FORMULIR Listrik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR Listrik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PT.

PRIMA LAKSANA SARANA

Malang, 6 Juli 2018

Demikian permohonan kami dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IMAM SUMARTO

Menerangkan dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : AAN SETYOBUDI

Malang, 6 Juli 2018

AAN SETYOBUDI IMAM SUMARTO

IV. Status Perusahaan

VI. Jumlah Tenaga Kerja

VII. Jumlah/Nilai Investasi

HASIL JENIS STANDAR SERTIFIKAT

IX. Jalur Pemasaran

PT. PRIMA LAKSANA SARANA

NO NAMA JUMLAH Spesifikasi Merk dan Tipe

NO Pengguna Jasa Nomor Kontrak Lingkup pekerjaan Mulai Akhir

2. PT. SPPBE Antawiryo Adhi Guna 088/AAG/HK/VII/2017 - Inspeksi Bejana Tekanan

Anda mungkin juga menyukai