IZIN PENDIRIAN CHECKLIST

VERIFIKASI IZIN PENDIRIAN BARU SMA SWASTA SESUAI DENGAN

PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 19 TAHUN 2005 TENTANG STANDAR
NASIONAL PENDIDIKAN, PERMENDIKNAS NO. 24 TAHUN 2007 TENTANG
STANDAR SARANA DAN PRASARANA SD/MI, SMP/MTS, SMA/MA, DAN
PERGUB. NOMOR 74 TAHUN 2017 TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN IZIN
BIDANG PENDIDIKAN MENENGAH DAN PENDIDIKAN KHUSUS DI JAWA
TIMUR

DOKUMEN YAYASAN/LEMBAGA
☐ Apakah sudah berbadan Hukum (Akte Notaris).
☐ Memiliki sertifikat dari Kemenkumham
☐ Memiliki surat rekomendasi dari Cabang Dinas
☐ Memiliki Rencana Induk Pengembangan Sekolah (RIPS) selama 5 tahun yang disusun secara sistematik
☐ Memiliki Standar Pelayanan Minimal (8 Standar Pendidikan Nasional)
☐ Jika Sekolah sudah *beroperasi, Berdiri Sejak tahun…………………
☐ Sudah menerima siswa (ya / tidak )*coret
☐ Jika menerima siswa berapa :
jumlah rombel : ……………..
jumlah siswa kelas X : ……………..
jumlah siswa kelas XI : ……………..
jumlah siswa kelas XII : ……………..

DOKUMEN KEPEMILIKAN LAHAN

☐ Milik Pribadi
☐ Milik Yayasan/lembaga
☐ Menumpang
☐ yang lain…………………………………………………………………………………………………….
☐ Bukti kepemilikan lahan (ada/tidak) *coret

PERENCANAAN PEMBANGUNAN
☐ Memiliki Master Plan perencanaan pembangunan
☐ Memiliki Izin Pendirian Bangunan
☐ Apakah Lembaga/Yayasan mengetahui peruntukan lahan yang didirikan dari Badan Perencananaan
Pembangunan daerahnya
☐ Apakah sekolah sudah melaksanakan Uji Analisa Dampak Lingkungan (AMDAL)
☐ Sumber Listrik (PLN/Genset/lainnya…………………………………..)*coret
☐ Sumber Air (PDAM/Air tanah/lainnya…………………………………..)*coret
☐ Jarak dengan Lembaga SMA lain………………………………………………………………………

STANDAR SARANA DAN PRASARANA (5)

Sesuai dengan Permendiknas No. 24 Tahun 2007 standar minimal SMA/MA

☐ Rencana Penerimaan Rombongan Belajar…………………………..(isi jumlah rombel)

☐ Ukuran luas lahan yang dimiliki………………………………………..
Bangunan yang sudah terbangun/dimiliki Sekolah :
☐ Ruang Kelas, jumlah :……………..
☐ Ruang Perpustakaan

☐ Ruang Laboratorium (1. Biologi; 2. Fisika; 3. Kimia; 4. Biologi; 5. Komputer; 6. Bahasa) *lingkari
☐ Ruang Pimpinan
☐ Ruang Guru
☐ Ruang Tata Usaha
☐ Ruang Ibadah
☐ Ruang Konseling
☐ Ruang UKS
☐ Ruang Organisasi Kesiswaan
☐ Jambang
☐ Gudang
☐ Ruang Sirkulasi (koridor, jalur masuk dan keluar, area istirahat)
☐ Tempat bermain/olahraga

STANDAR PENDIDIKAN DAN KEPENDIDIKAN (4)

☐ kualifikasi pendidikan Guru

jumlah Guru Mapel : …………………..
catatan :
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
☐ Kompetensi Guru
Sesuai dengan kompetensi per mapel ( Ya / Tidak ) *coret
☐ Peningkatan Kualifikasi tenaga kependidikan
jumlah Tenaga Kependidikan : …………………..
catatan :
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
☐ Peningkatan Kompetensi tenaga kependidikan
Sesuai dengan kompetensi Kependidikannya ( Ya / Tidak ) *coret

STANDAR PENGELOLAAN (6)

☐ Penyusunan program sekolah (RKJM dan RKS/RKT)

☐ Penyusunan Visi, Misi dan Tujuan Sekolah
☐ Sosialisasi Visi, Misi dan Tujuan Sekolah
☐ Penyusunan program peningkatan mutu
☐ Penyusunan pedoman dan peraturan-peraturan sekolah
☐ Pengembangan dan melengkapi administrasi sekolah
☐ Pencetakan lingkungan sekolah yang kondusif untuk kegiatan pembelajaran
☐ Pelaksanaan jalinan kemitraan dengan lembaga lain
☐ Pelaksanaan evaluasi rencana kerja sekolah
☐ Persiapan dan pelaksanaan akresitasi sekolah
☐ Implementasi MBS
☐ Penerapan sistem informasi manajemen (SIM)
☐ Pelaksanaan monitoring dan evaluasi tentang kinerja sekolah
☐ Pelaporan hasil sesuai dengan ketentuan

STANDAR PEMBIAYAAN (7)

☐ Penyusunan RKAS berdasarkan RKS/RKT

☐ Pendayagunaan potensi sekolah yang menghasilkan keuntungan ekonomi
☐ Menjalin kerjasama dengan alumni
☐ Penyusunan laporan keuangan
☐ Tunjangan petugas khusus/kinerja di sekolah sebesar maksimal 30% dari SPP
STANDAR ISI (1)

☐ Penyusunan Dokumen Kurikulum (Buku 1, 2 dan 3)

☐ Layanan Bimbingan dan Konseling
☐ Pengembangan Kegiatan Ekstrakulikuler

STANDAR PROSES (2)

☐ Pengembangan Silabus
☐ Pengembangan RPP
☐ Pengembangan Sumber Belajar
☐ Peningkatan Kualitas dan Inovasi Pembelajaran
☐ Pemantauan, pengawasan, evaluasi serta Rencana Tindak Lanjut

STANDAR KOMPETENSI LULUSAN (3)

☐ Peningkatan KKM setiap Semester/Tahun

☐ Penguatan pendidikan karakter
☐ Pengembangan kejuaraan akademik
☐ Pengembangan kejuaraan non akademik
☐ Pengembangan Literasi Sekolah

STANDAR PENILAIAN (8)

☐ Pelaksanaan penentuan KKM

☐ Peningkatan kompetensi guru tentang teknik-teknik penilaian
☐ Pengembangan perangkat model-model penilaian
☐ Penyusunan dan perakitan soal-soal LOTS (Low Order Thinking Skill) dan HOTS (High Order
Thinking Skill)
☐ Pelaksanaan Penilaian oleh pendidik, satuan Pendidikan, Pemerintah.