INSTRUMEN

RENCANA KERJA SEKOLAH (RKS)

SLB ................................

No Pernyataan/Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Penyusunan EDS dilaksanakan

oleh Tim Pengembang Sekolah
(TPS/ TPMPS)
2 Penyusunan EDS dilaksanakan
setahun sekali
3 Hasil EDS dijadikan dasar
dalam penyusunan RPS/RKS
dan RAPBS/RKAS

4 Penyusunan RKJM dan RKS

disusun oleh tim penyusun
RKJM/RKS
5 Mekanisme penyusunan
berdasarkan program-program
prioritas
6 Penyusunan RKJM dan RKS
disetujui rapat dewan pendidik
setelah memperhatikan
pertimbangan dari komite
7 RKJM dan RKS
disosialisasikan kepada warga
sekolah, masyarakat dan
pemangku kepentingan.
8 Kelengkapana dokumen RKS
(RKJM dan RKT RKAS)
memuat kegiatan-kegiatan:
a. kesiswaan,
b. kurikulum dan kegiatan
pembelajaran,
c. PTK serta
pengembangannya,
d. sarana dan prasarana,
e. keuangan dan pembiayaan,
f. budaya dan lingkungan

1
No Pernyataan/Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

sekolah,
g. peran serta masyarakat dan
kemitraan,
h. rencana kerja lain yang
mengarah kepada
peningkatan dan
pengembangan mutu
9 Implementasi RKS
a. RKS sebaiknya dibuat
bersama secara partisipatif
antara pihak sekolah dengan
stakeholder
b. RKS digunakan sebagai
acuan kegiatan sekolah
c. Pelaksanaan kegiatan
sekolah yang tidak sesuai
dengan RKS perlu mendapat
persetujuan melalui rapat
dewan guru dan stakeholder
10 Evaluasi dan pelaporan
Melakukan evaluasi dan
pelaporan minimal sekali
dalamsetahun

........................ 20..
Kepala SLB...... Pengawas

................................ ......................
NIP. ................... NIP. ..............................

2
 INSTRUMEN

PENGELOLAAN KEUANGAN SEKOLAH

SLB...................

No Kondisi Ideal Ya Tidak Keterangan

1. Sekolah menyusun Rencana Kerja Tahunan

(RKT) dalam bentuk Rencana Kegiatan dan
Anggaran Sekolah (RKAS)
RKAS disetujui dalam rapat Dewan
2 Pendidik setelah memperhatikan
pertimbangan komite sekolah dan disahkan
oleh Dinas PendidikanKota
3 Sekolah memiliki sumber keuangan yang
terdiri dari :
1. Anggaran rutin
2. Dana BOS
3. Dana masyarakat (Komite Sekolah,
donatur, sponsor)
4. Dana swadaya
5. Sumber lain (block grant atau matching
grant/imbalswadaya)
4 Mekanisme dan Proses Pengelolaan,
melaporkan perubahan data siswa setiap
triwulan kepada tim BOS Dinas Pendidikan.
5 Dana BOS dan dana rutin masuk kesekolah
lewat rekening sekolah
6 Setiap pengeluaran uang harus didukung
dengan bukti kwitansi yang sah
7 Uraian pembayaran harus jelas dan terinci
sesuai dengan peruntukannya
8 Setiapbuktipembayaranharusdisetujuikepala
sekolahdanlunasdibayarolehbendahara
9 Setiap pembelian barang harus dilapor ke
SKPD pendidikan kota
10 Memiliki buku kas umum yang meliputi
semua transaksi eksternal yaitu yang
berhubungan dengan pihak ketiga

3
No Kondisi Ideal Ya Tidak Keterangan

Memiliki buku kas pembantu untuk menulis

11 transaksi tunai dan ditandatangani oleh
bendahara dan kepala sekolah
12 Memiliki buku pembantu bank untuk
mencatat transaksi melalui bank dan
ditandatangani oleh bendahara dan
kepalasekolah
13 Memiliki buku pembantu pajak untuk
mencatat semua transaksi yang harus
dipungut pajak
14 Memiliki buku bank
15 Mengumumkan besar dana yang diterima
dan dikelola oleh sekolah dan rencana
penggunaan dana dipapan pengumuman
sekolah
16 Mengumumkan penggunaan dana di papan
pengumuman
17 Laporan kegiatan dan pertanggungjawaban
selama satu tahun anggaran disampaikan
kepada dinas pendidikan
18 Laporan disusun berdasarkan buku kas
umum dari semua sumber dana yang
dikelola oleh sekolah pada periode yang
sama
19 Laporan dibuat per triwulan dan
ditandatangani oleh bendahara, kepala
sekolah dan komite sekolah
20 Laporan dilengkapi dengan surat pernyataan
tanggung jawab bahwa dana BOS yang
diterima digunakan sesuai BOS
21 Rekapitulasi penggunaan dana dilaporkan
oleh sekolah tiap triwulan
........................ 20..
Kepala SLB...... Pengawas

................................ ......................
NIP. NIP.

4
 INSTRUMEN
PENGELOLAAN KURIKULUM
SLB ............................

No Jawaban
Pernyataan/Pertanyaan Keterangan
Ya Tidak
1. Poses Penyusunan Dokument 1
1. Kurikulum sekolah disusun oleh
tim pengembang kurikulum (TPK)
sekolah
2. Disetujui dalam rapat dewan guru.
3. Diketahui oleh Komite Sekolah
4. Disahkan pemberlakuannya oleh
Kepala Dinas Pendidikan
2. Kelengkapan isi dokument I
1. Memiliki visi yang berisi
gambaran masa depan yang
diinginkan sekolah
2. Memiliki misi yang
menggambarkan aksi/tindakan
sekolah untuk mencapai visi
sekolah
3. Terdapat tujuan sekolah yang
menggambarkan tahapan/langkah
untuk mencapai visi dan misi
sekolah
4. Terdapat struktur kurikulum yang
disusun berdasarkan kebutuhan
sekolah (visi,misi,tujuan) yang
disusun berdasarkan Standar Isi
5. Tidak melebihi 42 jam pelajaran
perminggu
6. Memiliki muatan lokal yang sesuai
dengan karakter dan potensi
daerah.
7. Membina kegiatan pengembangan
diri siswa sesuai dengan
karakteristik, potensi, minat dan
bakat serta kondisi sekolah.
8. Mempunyai tabel ketuntasan

5
 belajar untuk setiap mata pelajaran
9. Merumuskan kriteria kenaikan
kelas sesuai dengan kriteria yang
diatur direktorat pembinaan terkait
10. Merumuskan kriteria kelulusan
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku
11. Terdapat kalender pendidikan yang
disusun berdasarkan kalender
pendidikan yang dikeluarkan oleh
dinas pendidikan dan
memperhatikan kalender
pendidikan yang ada di Standar Isi

........................ 20..

Kepala SLB...... Pengawas

................................ ......................
NIP. NIP.

6
 INSTRUMEN

PENGELOLAAN SARANA DAN PRASARANA

SLB ........................

Jawaban
No Pernyataan/Pertanyaan Keterangan
Ya Tidak
1. Ada dokumen perencanaan sarana dan
prasarana sesuai SNP:
1. Bangunan dan perabot sekolah
2. Alat pelajaran yang terdiri dari
buku, alat peraga, Bengkel
keterampilan, dan laboratorium
3. Media pembelajaran
2. Perencanaan jelas dilihat dari:
1. Tujuan dan sasaran atau target
2. Jenis dan bentuk tindakan
3. Petugas pelaksana
4. Bahan dan peralatan yang
dibutuhkan
5. Waktu pelaksanaan
6. Realistisitas
3. Ada Berdasarkan kesepakatan dan
keputusan bersama
4. Mengikuti pedoman (standar) jenis,
kuantitas dan kualitas sesuai dengan
skala prioritas
5. Sesuai dengan plafond anggaran yang
disediakan
6. Mengikuti prosedur yang berlaku :
1. identifikasi dan menganalisis
kebutuhan sekolah
2. inventarisasi sarana dan prasarana
yang ada
3. mengadakan seleksi
4. pendanaan (sumber dana)
6. Melakukan pengadaan sarana dan
prasarana sesuai perencanaan dengan
beberapa alternatif pengadaan :

7
 Jawaban
No Pernyataan/Pertanyaan Keterangan
Ya Tidak
1. pembelian
2. pembuatan sendiri
3. penerimaan hibah atau bantuan
4. perbaikan atau rekondisi
7. Perbaikan ringan dilakukan setiap
waktu/ skala prioritas, dan perbaikan
berat setiap 4 tahun sekali
8. Melakukan perawatan secara terus
menerus, berkala, darurat dan
preventif.
9. Semua warga sekolah dapat
memanfaatkan sarana dan prasarana
yang ada secara optimal
10. Melakukan penghapusan barang-
barang inventaris yang sudah
memenuhi persyaratan penghapusan
11. Penghapusan dilakukan oleh panitia
PBP
12. Melakukan pengadministrasian barang
inventaris ke dalam Buku Induk
13. Melakukan pelaporan semester mutasi
barang inventaris
14 Melakukan laporan tahunan inventaris

........................ 20..

Kepala SLB...... Pengawas

................................ ......................
NIP NIP

8
 INSTRUMEN
PENGELOLAAN PESERTA DIDIK
SLB ...............................

Jawaban
No Pernyataan/pertanyaan Keterangan
Ya Tidak
1. Terdapat perencanaan penerimaan
peserta didik dengan
mempertimbangkan daya tampung
sekolah
2. Terdapat proses penerimaan peserta
didik yang meliputi:
a. Pembentukan panitia PPDB
b. Rapat kerja dan pembagian
tugas
c. Proses pendaftaran
d. Proses Seleksi
e. Proses penentuan calon terpilih
f. Proses daftar ulang
g. Proses assesmen

3. Penerimaan peserta didik sekolah

dilakukan setiap awal semester
4. Melakukan orientasi peserta didik
baru yang bersifat akademik dan
pengenalan lingkungan tanpa
kekerasan dengan pengawasan guru
4. Sekolah melakukan administrasi
peserta didik yang meliputi :
1. Buku penerimaan peserta didik
baru
2. Buku klaper
3. Buku induk siswa
4. Buku mutasi siswa
5. Buku absensi siswa
6. Buku alumni
5. Terdapat kriteria yang jelas terhadap
kenaikan kelas dan kelulusan peserta

9
 Jawaban
No Pernyataan/pertanyaan Keterangan
Ya Tidak
didik
6. Peraturan dan kode etik
Terdapat tata tertib untuk siswa
yang petunjuk, larangan dan
sanksi bagi siswa yang
melanggar tata tertib
7. Terdapat kode etik yang memuat
norma tentang :
Hubungan sesama peserta
didik, peserta didik dengan
semua warga sekolah, dan
peserta didik dengan
masyarakat

8. Sekolah mengatur layanan individual

dan kelompok
9. Sekolah melaksanakan kegiatan
ekstra dan kokurikuler untuk peserta
didik
10. Sekolah melakukan evaluasi
berkesinambungan terhadap
pengelolaan peserta didik
11. Sekolah melakukan pelaporan secara
berkala terhadap pengelolaan peserta
didik kepada instansi terkait
12. Melakukan Pembinaan prestasi dan
pengembangan peserta didik berupa:
a. Pengembangan bakat, minat,
kreatifitas, dan kemampuan
b. Penyiapan perangkat pemantau
bakat, minat, kreatifitas, dan
kemampuan peserta didik
c. Menyelenggarakan penuangan
wahana kreatifitas
d. Mewadahi/menyalurkan bakat,
minat, dan kreatifitas siswa
e. Melaksanakan pemantauan

10
 Jawaban
No Pernyataan/pertanyaan Keterangan
Ya Tidak
kemampuan siswa
f. Pembinaan prestasi unggulan

........................ 20..

Kepala SLB...... Pengawas

................................ ......................
NIP. NIP.

INSTRUMEN

11
 PENGELOLAAN TENAGA ADMINISTRASI
SLB ...................................

Jawaban
No Kondisi Ideal Keterangan
Ya Tidak
1. Perencanaan
Memiliki Kepala Administrasi
2. Memiliki Pelaksana Urusan:
- Administrasi Kepegawaian
- Administrasi Keuangan
- Administrasi Sarana dan
Prasarana
- Administrasi Urusan Hubungan
Sekolah dengan Masyarakat
- Administrasi Persuratan dan
Pengarsipan
- Administrasi Kesiswaan
- Administrasi Kurikulum
3. Memiliki Petugas layanan khusus
yang terdiri :
- Penjaga sekolah
- Tukang kebun
- Tenaga kebersihan
- Pengemudi
- Pesuruh
4. Pemenuhan kualifikasi
1. Kepala Administrasi :
a. memilki kualifikasi pendidikan
minimal D III
b. Memiliki sertifikat kepala
tenaga administrasi dari
lembaga yang ditetapkan
pemerintah
c. Memiliki masa kerja minimal 4
tahun
d. Memiliki SK pengangkatan
sebagai kepala administrasi

5. Pelaksana urusan memiliki

kualifikasi akademik minimal SMA

12
 Jawaban
No Kondisi Ideal Keterangan
Ya Tidak
6. Petugas layanan khusus memiliki
kualifikasi pendidikan minimal
SMP/MTs.
7. Pemenuhan kebutuhan sesuai
standar
1. Kepala Administrasi Memiliki
masa kerja minimal 4 tahun
2. Kepala Administrasi Memiliki
SK pengangkatan sebagai
Kepala Administrasi
3. Terdapat pelaksana urusan
administrasi kepegawaian,
keuangan, sarpras,humas,
persuratan dan pengarsipan,
kesiswaan, kurikulum.
4. Terdapat petugas layanan
khusus: penjaga sekolah,tukang
kebun,tenaga kebersihan,
pengemudi dan pesuruh.
8. Memiliki kompetensi kepribadian,
sosial, teknis, dan manajerial untuk
koordinator tenaga administrasi
9. Memiliki uraian tugas dan tata kerja -
yang jelas
10. Kepala sekolah melakukan -
pembinaan secara intensif dan
berkesinambungan berkaitan
dengan pengembangan kompetensi
dan kinerja Tenaga Administrasi
Sekolah
11. Sekolah memiliki program
pengembangan Tenaga
Administrasi Sekolah yang meliputi
pengembangan kompetensi dan
kinerja pengembangan Tenaga
Administrasi Sekolah
12. 1. Evaluasi direncanakan secara

13
 Jawaban
No Kondisi Ideal Keterangan
Ya Tidak
komperhensif pada setiap akhir
semester mengacu pada
Permendiknas 24 Tahun 2008
2. Evaluasi meliputi kesesuaian
penugasan dengan keahlian,
keseimbangan beban kerja, dan
kinerja tenaga administrasi
dalam pelaksanaan tugas
3. Evaluasi kinerja memperhatikan
pencapaian prestasi kerja dan
perubahan-perubahan yang
dihasilkan
13. Pelaporan
1. Tenaga Administrasi Sekolah
melaporkan pelaksanaan teknis
dari tugas masing-masing
sekurang-kurangnya setiap
akhir semester yang ditujukan
kepada kepala sekolah
2. Kepala sekolah melaporkan
hasil evaluasi kepada komite
sekolah dan pihak-pihak lain
yang berkepentingan sekurang-
kurangnya setiap akhir
semester.

........................ 20..

Kepala SLB...... Pengawas

................................ ......................
NIP NIP
INSTRUMEN
PENGELOLAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
SLB ...........................

14
 Jawaban
No Pernyataan/pertanyaan Keterangan
Ya Tidak
1 Memiliki perencanaan tenaga
pendidik dan tenaga kependidikan
sesuai standar
2 Merencanakan jumlah tenaga
pendidik dan tenaga kependidikan
sesuai dengan kebutuhan
3 Kepala Sekolah memiliki
kualifikasi akademik sarjana (S-1)
atau diploma empat (D-IV)
kependidikan atau nonkependidikan
pada perguruan tinggi yang
terakreditasi;
4 Kepala Sekolah memiliki sertifikat
calon kepala sekolah/sebagai kepala
sekolah dari lembaga yang resmi
5 Kepala Sekolah memiliki SK
sebagai guru SD
6 Kepala Sekolah memiliki sertifikat
pendidik
7 Guru memiliki kualifikasi akademik
minimum S1 / D IV
8 Kualifikasi pendidikan guru dari
perguruan tinggi terakreditasi
9 Konselor berkualifikasi Sarjana
pendidikan (S-1) dalam bidang
Bimbingan dan Konseling.
10 Berpendidikan profesi konselor
11 Kepala Administrasi memilki
kualifikasi pendidikan minimal D
III
12 Memiliki sertifikat kepala tenaga
administrasi dari lembaga yang
ditetapkan pemerintah
13 Kepala administrasi memiliki masa
kerja minimal 4 tahun
14 Kepala administrasi memiliki SK
pengangkatan sebagai kepala

15
 Jawaban
No Pernyataan/pertanyaan Keterangan
Ya Tidak
administrasi
15 Terdapat pelaksana urusan
administrasi kepegawaian,
keuangan, sarpras,humas,
persuratan dan pengarsipan,
kesiswaan, kurikulum.
16 Pelaksana urusan memiliki
kualifikasi akademik minimal SMA
17 Terdapat petugas layanan khusus:
penjaga sekolah,tukang
kebun,tenaga kebersihan,
pengemudi dan pesuruh.
18 Kepala Lab :
Kualifikasi akademik minimal S
1/D IV jalur pendidik, dan D III
jalur teknisi
19 Kepala Labor memiliki masa kerja
3 tahun jalur guru dan 5 tahun jalur
laboran teknisi
20 Kepala labor memiliki sertifikat
kepala lab.dari perguruan tinggi
atau lembaga lain yang ditetapkan
pemerintah
21 Teknisi Laboratorium minimal
lulusan program diploma dua (D2)
yang relevan denganperalatan
laboratorium, yang diselenggarakan
oleh perguruan tinggi yang
ditetapkan oleh pemerintah
22 Teknisi laboratorium
sekolah/madrasah memiliki
sertifikat dari perguruan tinggi atau
lembaga lain yang ditetapkan oleh
pemerintah
23 Laboran :
1. Minimal lulusan program
diploma satu (D1) yang relevan
dengan jenis laboratorium, yang

16
 Jawaban
No Pernyataan/pertanyaan Keterangan
Ya Tidak
diselenggarakan oleh perguruan
tinggi yang ditetapkan oleh
pemerintah;
2. Memiliki sertifikat laboran
sekolah/ madrasah dari
perguruan tinggi yang
ditetapkan oleh pemerintah.
24 Kualifikasi akademik kepala
perpustakaan minimal S 1/D IV
jalur pendidik, dan D II jalur
teknisi
25 Memiliki masa kerja 3 tahun jalur
guru dan 4 tahun jalur tenaga
kependidikan
26 Memiliki sertifikat pengelola
perpustakaan dari lembaga yang
ditetapkan pemerintah.
27 Tenaga pustaka sesuai latar
belakang pendidikan (berijasah/
bersertifikat )
28 Kualifikasi akademik SMA/
sertifikat pengelola perpustakaan
29 Memiliki uraian tugas dan tata kerja
30 Melaksanakan administrasi PTK
31 4. Evaluasi direncanakan secara
komperhensif pada setiap akhir
semester mengacu pada
Permendiknas 24 Tahun 2008
5. Evaluasi meliputi kesesuaian
penugasan dengan keahlian,
keseimbangan beban kerja, dan
kinerja tenaga administrasi
dalam pelaksanaan tugas
6. Evaluasi kinerja memperhatikan
pencapaian prestasi kerja dan
perubahan-perubahan yang
dihasilkan
32 Dilakukan berdasarkan kebutuhan

17
 Jawaban
No Pernyataan/pertanyaan Keterangan
Ya Tidak
institusi, kelompok maupun
individu PTK
Terdapat tata tertib untuk PTK yang
petunjuk, larangan dan sanksi bagi
PTK yang melanggar tata tertib
33 Terdapat kode etik yang memuat
norma tentang :
a. hubungan sesama PTK,
PTK dengan semua warga
sekolah, dan PTK dengan
masyarakat
b. Sistem yang dapat
memberikan penghargaan
bagi yang mematuhi dan
sanksi bagi yang
melanggar.
34 Kepala sekolah melaporkan hasil
evaluasi kepada komite sekolah dan
pihak-pihak lain yang
berkepentingan sekurang-
kurangnya setiap akhir semester.
35 Guru melaporkan hasil evaluasi dan
penilaiansekurang-kurangnya setiap
akhir semester yang ditujukan
kepada kepala sekolah/madrasah
dan orang tua/wali peserta didik.

36 Tenaga Administrasi Sekolah

melaporkan pelaksanaan teknis dari
tugas masing-masing sekurang-
kurangnya setiap akhir semester
yang ditujukan kepada kepala
sekolah

........................ 20..

18
Kepala SLB...... Pengawas

................................ ......................
NIP. NIP.

INSTRUMEN
PEMANFAATAN TIK DALAM PEMBELAJARAN
SLB ........................

Jawaban
No Pernyataan/Pertanyaan Keterangan
Ya Tidak
1 Kelengkapan sarana
Tersedia sarana TIK yang memadai

19
 Jawaban
No Pernyataan/Pertanyaan Keterangan
Ya Tidak
untuk kegiatan pembelajaran berbasis
TIK seperti :
1. Televisi
2. Radio
3. Tape Recorder
4. VCD/DVD Player
5. Infocus
6. Koran/Majalah
7. Komputer/Laptop
8. Internet
2 Ketersediaan prasarana (infastruktur)
1. Ruang komputer
2. Ruang multimedia
3 Semua guru mampu mengoperasikan
peralatan TIK yang berhubungan
dengan tugas mengajanya
4 Acara radio/ Televisi
Edukasi (TVE) / stasiun lain (mis:
national geograpik) dijadikan sumber
belajar di kelas / Perpustakaan
5. Komputer digunakan:
- penyusunan bahan ajar dan
mengolah hasil belajar
- data base, PAS
6. Internet
- Web sekolah
- E-learning
7 Memiliki perencanaan program
pengembangan TIK
- manajemen sekolah
- media pembelajaran
- Web sekolah
- E-learning

........................ 20..

20
Kepala SLB...... Pengawas

................................ ......................
NIP. NIP

INSTRUMEN
SISTEM MONITORING DAN EVALUASI
SLB .............................

Jawaban
No Pernyataan/Pertanyaan Keterangan
Ya Tidak
Program Monev
1 1. Menetapkantujuan Monev.
2. Membagitugasdantanggungjawabti

21
 Jawaban
No Pernyataan/Pertanyaan Keterangan
Ya Tidak
m Monev, sertasumberdaya yang
tersedia.
3. Mengidentifikasidanmengembangk
aninstrumen/alat Monev yang
dibutuhkan.
4. Berlatih menggunakan instrumen/
alat Monev.
5. Menyusunrencanakegiatan Monev

Proses kerja monev

2 1. Mengorganisasikanpenggunaanintr
umen/alatMonev .
2. Mengumpulkandanmendapatkan
data.
3. Berkoordinasidanbekerjasamaantart
imMonev.
4. Memonitoringperkembangankegiat
an.
5. Memodifikasi/
penyesuaianMonevjikaperlu.
6. Mengidentifikasimasalah –masalah
yang penting, peluang, danhasil.
7. PertemuantimMonevuntuk
monitoring perkembangankegiatan.

Memiliki dan mngembangkan

3 instrumen monev
Evaluasi dan pelaporan
4 1. Mengadakan evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil monev
2. Melaporkan hasil kegiatan
monev
5 1. Melakukan kegiatan tindak
lanjut terhadap hasil monev
2. Berbagi hasil Monev dengan
warga sekolah terkait dan
mendapatkan masukan/umpan
balik lebih lanjut dari mereka.
3. Mendiskusikan bagaimana

22
 Jawaban
No Pernyataan/Pertanyaan Keterangan
Ya Tidak
warga sekolah dapat
menerapkan rekomendasi yang
relevan.

........................ 20..

Kepala SLB...... Pengawas

................................ ......................
NIP NIP

23