Lamongan, 00 September 2019

Perihal : Permohonan Kepada Yth,

Pencalonan Kepala Sekolah Kepala Dinas Pendidikan Kab/kota ……...
Melalui Kepala SD Negeri ......

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ______________________________
NIP : ______________________________
Pangkat/Golongan Ruang : ______________________________
Jabatan : ______________________________
Unit kerja : ______________________________
Guru Mata Pelajaran/Kelas*) : ______________________________
No. HP : ______________________________

Mengajukan permohonan mengikuti Program Rekrutmen Calon Kepala Sekolah sesuai dengan
Surat Edaran yang telah disampaikan melalui Koordiantor Wilayah Bidang Pendidikan
Kecamatan se Kabupaten Lamongan. Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini, saya
lampirkan berkas persyaratan administrasi sebagai berikut:
1. Surat Permohonan
2. Daftar Riwayat Hidup
3. Pas foto terbaru ukuran 3 X 4 sebanyak 3 lembar.
(latar belakang merah, untuk pria memakai dadi dan bagi wanita memakai blaser)
4. Foto copy SK Capeg dan SK PNS.
5. Foto copy SK Pangkat Terakhir.
6. Foto copy Ijazah/Akta/Transkrip.
7. Foto copy bukti kepemilikan NUPTK.
8. Foto copy KTP.
9. Foto copy Penilaian Kinerja 2 tahun terakhir.
10. Surat Keterangan melaksanakan tugas mengajar dari kepala sekolah
11. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah.
12. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
13. Rekomendasi Kepala Sekolah.
14. Rekomendasi Pengawas.
15. Surat Pernyataan tidak sedang menjadi tersangka atau tidak pernah menjadi terpidana dari
Kepala Sekolah bermatrei Rp. 6.000

Pelamar

Pas Foto
4X6

Nama, S.Pd
Nip. .........

Diyan Shodik gurudikdaslamongan.blogspot.com