BAB III

LAPORAN KASUS

Seorang pasien Laki laki berumur 73 tahun datang ke IGD RSUD Adnaan
WD Payakumbuh pada tanggal 14 Januari 2021 dengan identitas:

Nama : Tn Tom Hardi

Usia : 73 tahun

Alamat : Kubu Gadang

Pekerjaan : Pensiunan

Agama : Islam

StatusMenikah : Menikah

ANAMNESIS (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)

Keluhan Utama
Pasien penurunan kesadaran sejak 30 menit sebelum datang ke IGD RSUD
Adnaan WD
Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 30 menit sebelum masuk rumah
sakit, pasien tidak bisa diajak berkomunikasi, dan tangan kiri kurang aktif
dibanding yang lain, pasien di temukan terjatuh dikamar mandi dan
kehilangan kesadaran, tidak ditemukan luka, pembengkakan pada pasien.
Tidak terdapat keluhan kejang.
 Nyeri kepala tidak ada.
 Muntah tidak ada.
.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat kejang tidak ada

• Riwayat stroke tidak ada

1
 • Riwayat hipertensi tidak ada

• Terdapat riwayat Glaukoma, Hernia inguinal dextra sinistra, ambeyen.

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.
 Tidak ada keluarga yang menderita DM, hipertensi, penyakitjantung.

Riwayat Kebiasaan, Sosial, dan Ekonomi

 Pasien adalah seorang pensiunan guru dengan aktivitas ringan.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Apatis GCS 8 (E4M2V2)
Tekanan darah : 133/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Nafas : 14 x/menit
Suhu : 36,5 °C

Status Internus
Mata :
Kanan : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidakikterik
Kiri : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidakikterik

Leher :
Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
JVP 5-2 cmH2O.

Toraks :
Paru:
Inspeksi : Simetris kiri dankanan
Palpasi : Fremitus simetris kiri dan kanan
Perkusi : Sonor

2
Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing(-/-).

Jantung:
Inspeksi : Iktus tidakterlihat
Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RICV
Perkusi : Batas jantung atas RIC II, kanan LSD, kiri 1 jari medial
LMCS RICV.
Auskultasi : Bunyi jantung teratur, bising (-)

Abdomen:
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, defans muscular (-), nyeri
tekan(-), nyeri lepas(-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Punggung :
Tidak ada kelainan

Ekstremitas :
Udem tidak ada

Status Neurologis
1. GCS 8 (E4 M2 V2)
2. Tanda Rangsangan Meningeal:
a. Kaku kuduk(+)
b. Brudzinky I(-)
c. Brudzinky II(-)
d. Kernig(-)
3. Tanda peningkatan tekananintrakranial:
a. Muntah proyektil tidakada.
b. Sakit kepala tidak ada.

4. Pemeriksaan Nervus Kranialis:

N.I (Olfaktorius)

3
 Penciuman Kanan Kiri
Subjektif Baik Baik
Objektif (dengan bahan) Tidak diperiksa Tidak diperiksa

N.II (Optikus)
Penglihatan Kanan Kiri
Tajam Penglihatan - Baik
Lapangan Pandang - Baik
Melihat warna - Baik
Funduskopi Tidak diperiksa Tidak diperiksa

N.III (Okulomotorius)

Kanan Kiri
Bola Mata Bulat Bulat
Ptosis - -
Gerakan Bulbus Bebas ke segala arah
Strabismus - -
Nistagmus -
Ekso/Endopthalmus - -
Pupil
Bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor
Refleks Cahaya (-) (+)
Refleks Akomodasi - Baik
Refleks Konvergensi - Baik

N.IV (Troklearis)

Kanan Kiri
Gerakan mata ke bawah - Baik
Sikap bulbus Ortho Ortho

4
 Diplopia - -

N.VI (Abdusens)

Kanan Kiri
Gerakanmata kemedial
- Baik
bawah
Sikap bulbus Ortho Ortho
Diplopia - -

N.V (Trigeminus)

Kanan Kiri
Motorik
Membuka mulut (+) (+)
Menggerakan rahang Baik Baik
Menggigit Baik Baik
Mengunyah Baik
Sensorik
 Divisi Oftlamika
Refleks Kornea (+) (+)
Sensibilitas Baik Baik
 Divisi Maksila
Refleks Masseter Baik Baik
Sensibilitas Baik Baik
 Divisi Mandibula
Sensibilitas Baik Baik

N.VII (Fasialis)

Kanan Kiri
Raut wajah Simetris

5
 Sekresi air mata (+) (+)
Fisura palpebral Baik Baik
Menggerakan dahi Baik Baik
Menutup mata Baik Baik
Mencibir/bersiul Baik
Memperlihatkan gigi Baik
Sensasi lidah 2/3 belakang Baik Baik
Hiperakusis (-) (-)
Plika nasolabialis Simeteris

N.VIII (Vestibularis)
Pendengarannormal

Kanan Kiri
Suara berbisik Baik Baik
Detik Arloji Baik Baik
Rinne test Baik Baik
Webber test Tidak ada lateralisasi
Scwabach test
 Memanjang Sama dengan Sama dengan
pemeriksa pemeriksa
 Memendek Sama dengan Sama dengan
pemeriksa pemeriksa
Nistagmus
 Pendular (-) (-)
 Vertikal (-) (-)
 Siklikal (-) (-)
Pengaruh posisi kepala (-) (-)

N.IX (Glosofaringeus)

Kanan Kiri

6
 Sensasi lidah 1/3 belakang Baik Baik
Refleks muntah (gag
+ +
reflex)

N.X (Vagus)

Kanan Kiri
Arkus faring Simetris kiri dan kanan
Uvula Ditengah
Menelan Baik Baik
Artikulasi Baik
Suara Baik
Nadi Teratur

N.XI (Asesorius)

Kanan Kiri
Menoleh kekanan (+) (+)
Menoleh kekiri (+) (+)
Mengangkat bahu kanan (+) (+)
Mengangkat bahu kiri (+) (+)

N.XII (Hipoglosus)

Kanan Kiri
Kedudukan lidah dalam Di tengah
Kedudukan lidah dijulurkan
simetris
Tremor (-) (-)
Fasikulasi (-) (-)
Atropi (-) (-)

7
Pemeriksaan Koordinasi dan Keseimbangan
Keseimbangan
Romberg test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Romberg test
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
dipertajam
Stepping gait Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tandem gait Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Koordinasi
Jari-jari Baik Baik
Hidung-jari Baik Baik
Pronasi supinasi Baik Baik
Tes tumit lutut Baik Baik
Rebound
Baik Baik
pheenomen

Pemeriksaan Fungsi Motorik

Badan Respirasi Teratur
Duduk Dapat dilakukan
Berdiri dan
Gerakan spontan (-) (-)
berjalan
Tremor (-) (-)
Atetosis (-) (-)
Mioklonik (-) (-)
Khorea (-) (-)

Superior Inferior
Ekstermitas
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Kekuatan 555 555 555 555
Tropi Eutropi Eutropi Eutropi Eutropi

8
 Tonus Eutonus Eutonus Eutonus Eutonus

Pemeriksaan Sensibilitas
Sensibilitas taktil Baik
Sensibilitas nyeri Baik
Sensibilitas termis Baik
Sensibilitas kortikal Baik
Stereognosis Baik
Pengenalan 2 titik Baik
Pengenalan rabaan Baik

Sistem Refleks
Fisiologis Kanan Kiri Kanan Kiri
Kornea (+) (+) Biseps (++) (++)
Berbangkis Triseps (++) (++)
Laring KPR (++) (++)
Masseter (+) (+) APR (++) (++)
Dinding Perut Bulbokavernosa
 Atas (-) Creamaster
 Tengah (-) Sfingter
 Bawah (-)
Patologis Kanan Kiri Kanan Kiri
Lengan Tungkai
Hofmann Tromner Babinski
(-) (-) (-) (-)
Chaddoks (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
Klonus paha (-) (-)

9
 Klonus kaki (-) (-)

5. FungsiOtonom

BAK : Normal

BAB : Normal

SekresiKeringat : Normal

6. Fungsiluhur

Kesadaran Tanda demensia

Reaksi bicara Baik Reflek glabella -
Fungsi intelek Baik Reflek snout -
Reaksi emosi Baik Reflek mengisap -
Reflek memegang -

Reflekpalmomental -

DIAGNOSIS KERJA
 Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran ec gangguan perfusi cerebral

 Diagnosis Topik : Rongga Subarachnoid

 Diagnosis Etiologi : Vaskular

 Diagnosis Sekunder : -

PEMERIKSAAN ANJURAN
 Brain CT SCAN
TERAPI
Umum:
• Manajemen Nyeri

10
• IVFD NaCl 0,9% 14 Jam per kolf
• Pemasangan kateter urin
• Pencegahan DVT
• CT Scan ulang
Khusus :
 Manitol 250 cc, lanjut 3 x 125 cc
 Inj citicolin 2 x 1000 mg (iv)
 Inj Ceftriaxon 2 x 5 g
 Inj Omeprazole1x1 40 mg
 Nimotop 4x1 30 mg p.o
 Paracetamol 3x1 1000mg
 Laxadyn syr 3x1 c.th
 Eperison 3x1 50 mg P.o
Edukasi :
Kepada pasien:
 Harus patuh minum obat
 Kontrol teratur

Kepada keluargapasien :
 Beri dukungan kepadapasien
 Ciptakan suasana yang nyaman agar pasien tidak stres
PROGNOSIS
 Quo ad sanam : Bonam
 Quo ad vitam : Bonam
 Quo ad functionam : Bonam

11
 BAB IV
DISKUSI

Seorang pasien Laki laki berumur 13 tahun datang ke IGD RSUD Adnaan
WD Payakumbuh pada tanggal 14 Januari 2021 dengan diagnosis klinis gangguan
perfusi serebral ec perdarahan subarachnoid diagnosis topik rongga subarachnoid,
diagnosis etiologi penyakit vaskular. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis
dan pemeriksaan fisik.
Dari anamnesis didapatkan pasien datang dengan keluhan penurunan
kesadaran sejak 30 menit yang lalu, Pasien mengalami penurunan kesadaran
sejak 30 menit sebelum masuk rumah sakit, pasien tidak bisa diajak
berkomunikasi, dan tangan kiri kurang aktif dibanding yang lain, pasien di
temukan terjatuh dikamar mandi dan kehilangan kesadaran, tidak ditemukan luka,
pembengkakan pada pasien. Tidak terdapat keluhan kejang. Nyeri kepala dan
muntah. Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya, riwayat
stroke, kejang, hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit kardiovaskuler
sebelumnya disangkal. Dan pada keluarga pasien juga tidak pernah mengalami
penyakit dengan keluhan yang serupa. Pasien adalah seorang pensiunan guru.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan dari status internus dalam batas normal
dan pada status neurologi ditemukan GCS 8 (E4M2V2). Pada kasus ini, pasien
mengalami cedera kepala diduga karena faktor kelainan vaskular. Kelainan yang
paling sering menjadi etiologi yang mendasari pada kasus perdarahan
subarachnoid adalah aneurisma yang paling banyak terjadi karna pecahnya
a.comunicans anterior ataupun inferior.
Pada pasien ini direncanakan untuk dilakukan pemeriksaan CT scan.
Terapi yang diberikan pada pasien saat ini, Manitol 250 cc, lanjut 3 x 125 cc, Inj
citicolin 2 x 1000 mg (iv), Inj Ceftriaxon 2 x 5 g, Inj Omeprazole1x1 40 mg,
Nimotop 4x1 30 mg p.o , Paracetamol 3x1 1000mg, Laxadyn syr 3x1 c.th,
Eperison 3x1 50 mg P.o. pada pasien dan keluarga juga diberikan edukasi untuk
membantu mempercepat proses perbaikan dan penyembuhan pasien.