BED SIDE

TEACHING
MUHAMMAD ALI QORI SEMBIRING 2140312150

PRESEPTOR:
DR. INDRA IHSAN, SP.A, M.BIOMED
 I. Identitias Pasien
Nama : FH
Umur / Tanggal Lahir : 8 tahun 10 bulan / 4-12-2012
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal Pemeriksaan : 14 oktober 2021
Alamat asal : Solok
 II. Alloanamnesis
Diberikan oleh: Ibu Pasien
Telah dirawat seorang anak laki-laki umur 8 tahun 10 bulan di Ruang HCU Anak RSUP Dr. M. Djamil Padang
dengan:

Keluhan Utama:
Penurunan kesadaran sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang
•Penurunan kesadaran sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
•Pasien gelisah dan tidak bisa tidur selama 3 hari dan disorientasi ketika diajak bicara sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit
•Nyeri kepala sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, hilang timbul dan mereda ketika
diberikan paracetamol
•Terkadang terdapat gerakan abnormal pada tangan pasien, gerakan tangannya seperti mencucu.
•Terdapat penurunan nafsu makan
•Tidak ada riwayat demam dan kejang pada pasien
•Tidak terdapat sesak
•Tidak terdapat mual dan muntah
•BAK dan BAB normal
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien memiliki riwayat kejang demam saat Tidak ada keluarga pasien yang memiliki
bayi keluhan serupa
 Riwayat Persalinan
Lama hamil : 39 Minggu
Ditolong oleh : Dokter
Cara Lahir : Sectio Caesarea
Berat Lahir : 3200 gr
Panjang lahir : 47 cm
Saat lahir : menangis kuat
Kesan : NCB, BBLC
 Riwayat Makanan dan Minuman
■ Makanan Utama : 3 x 1 hari, menghabiskan 1 porsi
■ Daging : 1 x seminggu
■ Ikan : 4 x seminggu
■ Telur : 4 x seminggu
■ Sayur : 6 x seminggu
■ Buah : 2 x seminggu
Kesan : Kualitas baik, kuantitas baik
 RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN
RIWAYAT IMUNISASI
PERKEMBANGAN
Imunisasi dasar lengkap Pertumbuhan dan perkembangan pasien
sesuai dengan umur pasien
 Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara, ayah pasien 47 tahun merupakan seorang
wiraswasta dengan penghasilan kurang lebih Rp 2.000.000 sebulan dengan pendidikan terakhir
SLTP dan ibu pasien 43 tahun merupakan Guru dengan penghasilan 3.500.000 dengan pendidikan
terakhir S 2.
Saudara Kandung
Nama Umur Keterangan
1. Laki - laki 14 tahun Sehat
2. Perempuan 11 tahun Sehat
3. Laki - laki 8 tahun Pasien
Riwayat Perumahan dan Lingkungan
Rumah tempat tinggal : permanen
Sumber air minum : air gallon tidak dimasak lagi
Buang air besar : toilet di dalam rumah
Pekarangan : Ada, namun tidak luas
Sampah : Diagkut setiap hari oleh tukang sampah

Kesan : Higiene dan sanitasi baik

 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit berat Berat Badan : 20 kg
Kesadaran : GCS E3M4V2 Tinggi Badan : 125 cm
Tekanan Darah : 116/10 mmHg BB/U : Berat badan kurang
Frekuensi Nadi : 106 x/menit TB/U : Tinggi badan normal
Frekuensi Napas : 21 x/menit BB/TB : 80% (Gizi Kurang)
Suhu : 36,7OC Status gizi : Gizi Kurang
Edema : Tidak ada Anemia : Tidak Ada
Iktreus : Tidak ada Sianosis : Tidak ada
Kulit : cukup hangat, CRT <2 detik
Kelenjar Getah Bening : tidak terdapat pembesaran kalenjar getah bening
Kepala : bentuk bulat, simetris, tidak ada deformitas.
Rambut : hitam, tidak mudah rontok
Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik,pupil di tengah, bulat,
pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya (+)
Telinga : tidak terdapat kelainan kelainan
Hidung : tidak ada napas cuping hidung
Tenggorokan : Tidak dilakukan pemeriksaan
Gigi dan mulut : Tidak dilakukan pemeriksaan
Leher : tidak terdapat pembesaran KBG servikal
 Thoraks
Paru
Inspeksi : normochest, simetris kanan dan kiri, retraksi tidak ada
Palpasi : fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara napas vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Irama reguler, bising tidak ada
Abdomen
Inspeksi : distensi tidak ada

Palpasi : supel, hepar tidak teraba dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas

Akral hangat, CRT<2 detik Refleks fisiologis (+) dan refleks patologis (-)

Tanda rangsangan meningeal : kaku kuduk (-), Brudzinski 1 dan 2 (-), kernig (-)
Diagnosis Kerja
Susp. Ensefalitis autoimun DD/ Tumor Intrakranial
Rencana Pemeriksaan
Darah rutin, elektrolit
CT Scan
Antibodi NMDAR
Pungsi Lumbal LCS