Clinical Scientific Session (CSS)

Tatalaksana Community Acquired Pneumonia

Oleh:

Muhammad Tsani Mudzakir 1610313014

Rahmadhya Khairina Rianti 1610313024

Preseptor:

dr. Afriani, Sp. P(K)

BAGIAN PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2020
 KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmanirrahim walhamdulillahirabbil’alamin, puji syukur

penulis ucapkan kepada Allah SWT dan shalawat beserta salam untuk Nabi
Muhammad S.A.W, berkat rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan
Referat atau Clinical Scientific Session (CSS) ini dengan judul “Tatalaksana CAP”
yang merupakan salah satu syarat mengikuti kepaniteraan klinik senior di Bagian
Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi RSUP Dr. M. Djamil Padang Fakultas
Kedokteran Universitas Andalas.

Dalam usaha penyelesaian referat ini, penulis mengucapkan terima kasih

yang sebesar-besarnya kepada ibu dr. Afriani, Sp,P(K) selaku preseptor yang telah
memberikan masukan dalam pembuatan referat ini.

Penulis juga mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah

membantu menyelesaikan referat ini. Penulis menyadari bahwa dalam penulisan ini
masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, dengan segala kerendahan hati peneulis
menerima semua saran dan kritik yang membangun guna menyempurnakan referat
ini. Akhir kata, semoga referat ini dapat bermanfaat pagi pembaca.

Padang, 23 November 2020

Penulis

1
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Pneumonia merupakan suatu peradangan pada paru yang dapat disebabkan oleh
berbagai macam mikroorganisme seperti bakteri, virus, jamur, maupun parasit. Sedangkan
peradangan pada paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia, radiasi,
aspirasi bahan toksik, obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis.1 Pneumonia
menyerang manusia dan sekitar 450 juta kasus tiap tahunnya. Pneumonia dibagi menjadi
3 yaitu community acquired pneumonia (CAP) atau pneumonia komunitas, hospital
acquired pneumonia (HAP) dan ventilator associated pneumonia (VAP). Pneumonia yang
sering terjadi dan bersifat serius adalah pneumonia komunitas, berkaitan dengan penyebab
kematian dan kesakitan terbayak di dunia.2
Angka kematian sekitar 1.4 juta pertahunnya secara global (7% penyebab kematian
didunia). Angka kematian terbanyak pada usia anak-anak dan orang tua (> 75 tahun).
Angka kejadian pneumonia lebih sering terjadi negara berkembang dibandingkan negara
maju. Di Indonesia pada tahun 2010, pneumonia termasuk dalam 10 besar penyakit rawat
inap di rumah sakit dengan proporsi kasus 53.95% untuk laki-laki dan 46.05% untuk
perempuan, dengan crude fatality rate (CFR) 7.6%, paling tinggi bila dibandingkan
penyakit lainnya. Berdasarkan data RISKESDAS 2018 prevalensi pneumonia berdasarkan
diagnosis tenaga kesehatan (nakes) adalah sekitar 2,0% sedangkan pada tahun 2013 adalah
1.8%.
CAP (community acquired pneumonia). didefinisikan sebagai pneumonia yang terjadi
pada pasien yang tidak mendapatkan perawatan inap di rumah sakit atau fasilitas
perawatan inap jangka panjang (panti) setidaknya lebih dari 14 hari sebelum mulai
munculnya tanda dan gejala tersebut. Diagnosis CAP yaitu berdasarkan adanya gejala
klinik dan didukung gambaran radiologis paru (radiografi thoraks). 3
Mengingat prevalensi CAP dan potensinya untuk menyebabkan penyakit parah,
penyedia layanan gawat darurat harus memiliki pemahaman menyeluruh tentang kondisi
multifaset ini dan dapat mengambil pendekatan yang berbeda untuk manajemen. Dokter
darurat perlu mengenali gejala sugestif CAP, memilih tes diagnostik yang sesuai, pilih
antibiotik empiris yang direkomendasikan, dan stratifikasi risiko pasien untuk disposisi
yang tepat.4

2
1.2 TUJUAN PENULISAN
Tujuan penulisan ini ialah untuk menambah wawasan serta pengetahuan pembaca
dan penulis mengenai tatalaksana CAP (community acquired pneumonia).

1.3 BATASAN PENULISAN

Batasan penulisan ini membahas tentang definisi, epidemiologi, etiologi, faktor
risiko, patofisiologi/pathogenesis, manifestasi klinis, diagnosis, diagnosis banding,
komplikasi, penatalaksanaan, dan prognosis dari CAP (community acquired
pneumonia).

1.4 METODE PENULISAN

Referat ini ditulis dengan menggunakan metode tinjauan pustaka yang merujuk dari
berbagai literatur.

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
Definisi CAP menurut Infectious Diseases Society of America (IDSA) adalah infeksi
akut parenkim paru yang ditandai dengan terdapatnya infiltrat baru pada foto toraks atau
ditemukannya perubahan suara napas dan atau ronkhi basah lokal pada pemeriksaan fisik
paru yang konsisten dengan pneumonia pada pasien yang tidak sedang dirawat di rumah
sakit atau tempat perawatan lain dalam waktu 14 hari sebelum timbulnya gejala.

Definisi yang lebih lengkap diberikan oleh BTS yaitu timbulnya gejala infeksi
saluran napas bawah yaitu: batuk ditambah minimal satu gejala infeksi saluran napas
bawah lain; perubahan hasil pemeriksaan fisik paru; paling kurang satu dari tanda sistemik
(berkeringat,demam, menggigil,dan atau suhu ≥380C); respons setelah pemberian
antibiotik. 5

2.2 EPIDEMIOLOGI
Sebuah studi menyebutkan rata-rata kasus pneumonia dalam setahun adalah 12 kasus
setiap 1000 orang. Mortalitas pada penderita CAP yang membutuhkan perawatan rumah
sakit diperkirakan sekitar 7 - 14%, dan meningkat pada populasi tertentu seperti pada
penderita CAP dengan bakterimi, dan penderita yang memerlukan perawatan di intensive
care unit (ICU).6 Angka mortalitas juga lebih tinggi ditemukan pada Negara berkembang,
pada usia muda, dan pada usia lanjut, bervariasi dari 10 – 4 orang tiap 1000 penduduk di
negara-negara barat.7

2.3 FAKTOR RESIKO

Faktor resiko terjadinya CAP adalah sebagai berikut :
1. Usia
Setiap tahun di atas usia 65 tahun meningkat resiko terjadinya CAP. Rata–rata
terjadinya CAP pada usia lanjut diperkirakan 25 - 44 orang tiap 1000 penduduk, lebih tinggi
dibandingkan angka kejadian pada populasi umum yaitu 4,7 – 11,6 tiap 1000 orang.
Frekuensi perawatan rumah sakit akibat CAP berat juga meningkat nyata sesuai dengan
usia.7 Resiko terjadinya infeksi dengan Drug Resistant Streptococcus Pneumoniae (DRSP)
juga meningkat pada usia <2 tahun atau > 65 tahun.

4
 2. Alkoholisme
Efek samping alkohol berpengaruh pada beberapa system pertahanan dalam saluran
pernafasan. Alkohol menyebabkan kolonisasi bakteri gram negatif pada orofaring,
mengganggu refleks batuk, merubah gerak menelan, dan transport mukosiliar. Alkohol juga
mengganggu fungsi limfosit, neutrofil, monosit, dan makrofag alveolar. Faktor-faktor
tersebut menyebabkan penurunan bersihan bakteri dari jalan nafas pasien.7
3. Nutrisi
Kerentanan terhadap infeksi meningkat dengan adanya fenomena akibat malnutrisi
seperti penurunan kadar sekresi IgA, suatu kegagalan pengerahan makrofag, dan perubahan
pada imunitas seluler. Sehingga frekuensi kolonisasi saluran nafas oleh bakteri gram negatif
meningkat pada pasien dengan malnutrisi, dan kejadian pneumonia berat meningkat. 7
4. Merokok
Merokok mempengaruhi transport mukosilier, pertahanan humoral dan seluler, dan
fungsi sel epitel dan meningkatkan perlekatan Streptococcus pneumoniae dan Haemophylus
influenzae kepada epitel orofaring. Lebih dari itu merokok merupakan predisposisi
terjadinya infeksi yang disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae, Haemophylus
influenzae, dan Legionella pneumophilla.7
5. Penyakit komorbid
Insidensi CAP meningkat pada orang dengan penyakit komorbid. Penyakit-penyakit
tersebut diantaranya Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), diabetes mellitus,
insufisiensi renal, Congestive Heart Failure (CHF), penyakit jantung koroner, keganasan,
penyakit neurologic kronik, penyakit hati kronik.3 Pada penyakit kardiopulmoner beresiko
terjadinya infeksi oleh bakteri gram negatif. Pseudomonas aeruginosa berisiko terjadi pada
penyakit-penyakit paru strukutral seperti bronkiektasis.3

2.4 ETIOLOGI
Etiologi CAP bervariasi menurut tingkat keparahan penyakitnya, meliputi bakteria,
fungi, virus, protozoa, dan lain-lain. Namun sebagian besar kasus CAP etiologinya adalah
kuman atau bakteri patogen. Beberapa studi di Negara barat mengidentifikasi Streptococcus
pneumoniae sebagai patogen etiologi yang paling sering teridentifikasi. Patogen etiologi
lain yang juga banyak teridentifikasi adalah Mycoplasma pneumoniae, Haemophylus
influenzae, agen viral, dan lain-lain.8

5
 Tabel 1. Etiologi CAP menurut ATS 2007

Data dari beberapa rumah sakit di Indonesia menunjukkan bahwa penyebab

terbanyak CAP di ruang rawat inap dari bahan sputum adalah kuman gram negatif seperti
Klebsiella pneumonia, Acitenobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa sedangkan
kuman gram positif seperti S.pneumoniae, S.viridans,S.aureus ditemukan dalam jumlah
sedikit. Hal ini menunjukkan bahwa dalam 10 tahun terakhir terjadi perubahan pola
kuman penyebab CAP di Indonesia sehingga hal ini perlu penelitian lebih lanjut.

Data Survelans sentinel SARI (Severe Acute Respiratory Infection) 2010 yang
dilakukanoleh Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan RI mendapatkan hasil dari
biakan sputum pasien CAP yaitu K.pneumoniae(29%), A.baumanii(27%), S.aureus(16%),
S.pneumoniae(12%), A.calcoaticus(8%), P.aeruginosa(6%) dan E.coli(2%). Pada penyakit
paru kronik seperti bronkiektasis, fibrosis kistik dan PPOK biasanya bila terdapat infeksi
biasanya berhubungan dengan kuman gram negatif seperti P.aeruginosa

2.5 MANIFESTASI KLINIS

1. Sindrom pneumonia tipikal
Pneumonia ini disebabkan oleh bakteri tipikal seperti Streptococcus pneumoniae,
Haemophylus influenzae, dan Pseudomonas aeruginosa.9,10 Gambaran kliniknya adalah

6
keluhan maupun tanda kliniknya timbul mendadak. Keluhannya antara lain : malaise,
demam tinggi, dan symptom pulmonal yang mencolok (sesak nafas, rasa tidak enak di dada,
nyeri pleuritik, batuk produktif dengan sputum berdarah atau purulen). Tanda klinik :
demam tinggi, takipneu, takikardi, sianosis, dan kesadaran menurun (bila berat). Kelainan
fisik paru : terjadi konsolidasi paru (tergantung bagian paru mana yang terkena), stem
fremitus mengeras, perkusi pekak, ronki basah (tergantung stadiumnya), suara nafas
vesikuler diperkeras atau bronkial, dan lain-lain.11

2. Sindrom pneumonia atipikal

Pneumonia yang disebabkan oleh organisme atipikal meliputi Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Rickettsia, Legionella sp, dan juga berbagai virus
respirasi lain seperti virus influenza, adenovirus, dan respiratory synctial viruses (RSV).9,10
Keluhan dan tanda kliniknya timbul perlahan. Keluhannya demam serta batuk non-
produktif. Tampak ada konstitusional yang mencolok : sakit kepala, malaise mialgia.
Kelainan fisik tanda adanya infiltrat paru berupa ronki basah (halus sampai sedang),
sedangkan tanda fisik lain jarang.11

Tabel.2 Perbedaan gambaran klinis pneumonia Tipikal, Atipikal

7
2.6 DIAGNOSIS
Diagnosa dari CAP ditegakkkan berdasarkan data klinis, laboratorium, dan radiologi.
Selain melihat gejala klinis (batuk, demam, nyeri dada pleuritik), pemeriksaan fisik dilakukan
untuk mencari adanya rales atau suara bronki yang tidak sensitif ataupun spesifik untuk
mendiagnosa pneumonia.3 Oleh karena itu, pemeriksaan radiographi thoraks dibutuhkan untuk
mendapatkan diagnosis pasti (adanya infiltrat) juga untuk membuat diagnosis banding seperti
efusi parapneumonia, abses paru, dan keterlibatan multilobuler. Walaupun Computed
Tomography(CT) scan adalah pemeriksaan yang lebih sensitif untuk mendeteksi adanya
infiltrat pada paru-paru, tetapi tidak direkomendasikan oleh IDSA ataupunATS sebagai
pemeriksaan rutin.3
Diagnosis pasti pneumonia komuniti ditegakkan jika pada foto toraks terdapat infiltrat baru
atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini :
1. Batuk-batuk bertambah
2. Perubahan karakteristik dahak / purulen
3. Suhu tubuh > 380C (aksila) / riwayat demam
4. Pemeriksaan fisis : ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkial dan ronki
5. Leukosit > 10.000 atau < 4500
Pemeriksaan analisis gas darah, elektrolit, ureum serta fungsi hati dilakukan untuk
menetukan derajat keparahan CAP. Uji mikrobiologi dari sputum harus dilakukan pada pasien
CAP sedang dan berat, sedangkan pada pasien CAP ringan sebaiknya pemeriksaan
mikrobiologis harus berdasarkan faktor-faktor klinis seperti usia, penyakit komorbid dan
indikator-indikator beratnya CAP serta faktor epidemiologi dan riwayat antibiotik yang
digunakan sebelumnya. Jika hasil pemeriksaan mikrobiologis menemukan kuman penyebab
maka antibitiok yang diberikan harus diganti ke antibiotik yang lebih spesifik terhadap kuman
penyebab.3

8
 Pedoman IDSA / ATS mencantumkan seperangkat kriteria mayor dan minor terpisah
untuk mendefinisikan “pneumonia severe” untuk menentukan pasien dengan dugaan CAP
yang mendapat perawatan intensif.14 Setidaknya 1 dari kriteria mayor atau setidaknya 3 dari
kriteria minor diperlukan untuk diagnosis pneumonia berat.

2.7 GAMBARAN RADIOLOGIS

Salah satu kriteria minimal untuk dapat mendiagnosis CAP adalah ditemukannya
gambaran radiologis infiltrat paru. Tetapi gambaran infiltrate paru tersebut tidak selalu terlihat
pada pemeriksaan radiologis pertama kali pada penderita CAP. interpretasi radiografi dada
adalah praktik yang tidak sempurna. Pola radiografi ini tidak hanya memprediksi etiologi
dengan buruk, tetapi ahli radiologi dapat melewatkan infiltrat hingga 15% kasus. Waktu
presentasi CAP juga dapat mempengaruhi tampilan radiografi. Rontgen dada mungkin tampak
normal dalam beberapa jam pertama pneumoniae, pada pasien dengan HIV dengan infeksi
awal, atau dalam kondisi dehidrasi berat, seperti yang umum pada pasien dari fasilitas
perawatan yang terampil.12 Pada kasus ini seharusnya dilakukan pengulangan pemeriksaan
radiologis setelah 24 sampai 48 jam bila gejala khas dengan hasil negatif.3 Efusi pleura dapat
muncul pada pemeriksaan radiologis dada. Efusi pleura tersebut sangat peting untuk
membedakan empiema dengan simple parapneumonic effusion dengan pemeriksaan cairan
efusi pleura. Pneumonia pneumokokus adalah infeksi yang paling sering menimbulkan

9
terjadinya efusi pleura (pada 36 - 57% penderita ). Sedangkan kuman lain yang dapat
menyebabkan efusi pleura termasuk Haemophylus influenzae, Mycoplasma pneumoniae,
Legionella sp, dan Mycobacterium tuberculosis.13

Gambar 1. Chest X-Ray CAP

2.8 PEMERIKSAN MIKROBIOLOGI

Pemeriksaan untuk menentukan etiologi pasti penyebab CAP sangatlah sulit karena
terdapat lebih dari seratus mikroba penyebab pneumonia dan kesemuanya didapatkan dari
isolasi jaringan paru-paru setidaknya satu kali. Namun mengambil jaringan paru-paru tidak
dapat dilakukan secara rutin oleh karena itu dokter harus bergantung dari hasil pemeriksaan
kultur darah, sputum, atau cairan pleura dan tes serologi untuk mendiagnosa etiologi. Kultur
darah positif hanya pada 6%-10% pasien pneumonia dan cairan pleura hanya bisa didapatkan
pada pasien dengan efusi pleura. Sedangkan spesimen sputum untuk kultur hanya didapatkan
dari sepertiga pasien pneumonia dan dikarenakan sputum melewati cavitas oral yang
dikolonisasi banyak mikroba maka patogen yang terisolasi dari spesimen sputum belum dapat
dipastikan sebagai patogen penyebab pneumonia.
Perlunya melakukan pemeriksaan untuk menentukan patogen spesifik penyebab CAP
adalah terutama bila hasil pemeriksaan tersebut dapat mengubah terapi antibiotik yang
diberikan. Misalnya bila dilakukan pada pasien yang dicurigai adanya resistensi antibiotik atau
infeksi akibat patogen yang jarang misalnya endemic fungi atau Mycobacterium
tuberculosisyang membutuhkan perubahan terapi antibiotik. 3 Mayoritas pasien rawat jalan
tidak dilakukan pemeriksaan mikrobiologi yang spesifik.13 Sedangkan pada pasien rawat inap,

10
direkomendasikan untuk dilakukan pengecatan gram dan kultur bila tersedia sampel yang
adekuat (kurang dari 25 sel epitel skuamus, pemeriksaan dilakukan dalam 1-2 jam setelah
sampel didapat, pemeriksa yang terlatih untuk menginterpretasi hasil). Pada pasien yang
dirawat ICU, direkomendasikan untuk memeriksa sekret dari saluran napas bawah karena
pasien dalam pengawasan dan mungkin diintubasi maka sampel lebih mudah diperoleh. 13
Kultur darah dilakukan bila ada indikasi CAP berat dan sebaiknya diambil sebelum
pemberian antibiotik karena hasil nya yang kurang optimal setelah pemberian antibiotik. 3
IDSA dan ATS memiliki rekomendasi yang berbeda dalam pemeriksaan mikrobiologi untuk
mencari etiologi dari CAP. IDSA merekomendasikan pemeriksaan sputum rutin dengan
pengecatan gram untuk mengoptimalkan terapi antibiotik pada masing-masing pasien dan
memonitor adanya resistensi patogen terhadap obat. Sedangkan ATS, tidak merekomendasikan
pengecatan gram pada pemeriksaan sputum (tidak adanya kecurigaan resistensi obat) karena
studi menunjukkan bahwa patogen tidak teridentifikasi pada 40-50% pasien. Lebih lanjut, tes-
tes ini tidak dapat mendeteksi patogen atipikal yang terjadi pada 3% to 40% dari kasus CAP.
Organisme atipikal ini didentifikasi dengan tes serologi terhadap Mycoplasmaspecies dan
Chlamydiaspecies, atau dengan antigen pada urin terhadap Legionellaspecies.

2.9 PENILAIAN DERAJAT KEPARAHAN

Pedoman IDSA / ATS 201914 menekankan pentingnya pertama kali menentukan
tingkat perawatan pasien apa yang dibutuhkan: Apakah pengobatan rawat jalan sesuai, atau
apakah pasien perlu dirawat di rumah sakit, atau bahkan ke unit perawatan intensif. Triase
yang tepat dapat mencegah tekanan mental pada pasien terkait dengan keparahan penyakit
yang tidak sesuai. Pasien dengan risiko tinggi kematian yang ketajamannya penilaian tidak
adekuat bisa saja mendapatkan dukungan yang tidak memadai, sementara mereka yang
dirawat walaupun memiliki risiko kematian yang rendah mungkin tidak perlu mengalami
risiko dari rumah sakit, seperti infeksi dari organisme yang resistan terhadap beberapa obat
yang terkait dengan perawatan kesehatan. Penghitungan risiko secara rutin digunakan untuk
membantu dokter melakukan triase pasien mereka dalam praktik sehari-hari, meskipun
penghitungan tersebut belum secara spesifik divalidasi untuk memprediksi kebutuhan untuk
rawat inap.14

Skoring derajat keparahan pneumonia seperti CURB-65 atau skor prediksi seperti
PSI, bermanfaat untuk memprediksi risiko mortalitas pasien CAP. Skor-skor ini juga
digunakan sebagai panduan pemilihan terapi antibiotik dan mengidentifikasi pasien yang

11
memerlukan perawatan di ICU. Penggunaan skor/kriteria yang objektif ini dapat menurunkan
angka rawat inap pada pasienCAP dengan risiko mortalitas rendah juga penting dalam
mengidentifikasi pasien CAP risiko mortalitas tinggi yang membutuhkan perawatan. Namun
penggunaan kriteria yang objektif juga harus diimbangi oleh penilaian subjektif dari dokter,
termasuk kemampuan dan keamanan pasien dalam mengonsumsi obat secara oral dan
ketersediaan sarana dan prasarana bagi out patient tersebut.3

2.9.1 CURB-65
Merupakan model skor yang direkomendasikan oleh British Thoracic Society(BTS)
berdasar pada lima gambaran klinik utama yang sangat praktis, mudah diingat dan dinilai.
Skor ini juga telah divalidasi walaupun dengan jumlah sample yang lebih sedikit
dibandingkan dengan PSI.15 Kelebihan skor CURB-65 adalah penggunaannya yang mudah
dan dirancang untuk lebih menilai keparahan penyakit dibandingkan dengan PSI yang
menilai risiko mortalitas.3

2.9.2 PNEUMONIA SEVERE INDEX (PSI)

Skor prediksi PSI mengklasifikasikan pasien ke dalam 5 kelas mortalitas dan
keunggulan skor ini untuk memprediksi angka mortalitas telah dikonfirmasi melalui berbagai
penelitian. Kriteria PSI terdiri dari 20 variabel yang berbeda oleh karena itu sangat tergantung

12
dari kelengkapan lembar penilaian, sehingga sulit diterapkan pada situasi pelayanan gawat
darurat yang sibuk. Akan tetapi, skor ini sangat baik untuk mengkaji penderita dengan risiko
mortalitas rendah yang sesuai untuk mendapat penanganan rawat jalan daripada penderita
dengan pneumonia berat yang membutuhkan perawatan rumah sakit. 16 Berdasarkan tingkat
mortalitasnya maka pasien dibagi menjadi: kelas risiko I dan II dirawat jalan(outpatients) ,
pasien kelas risiko III dirawat inap singkat atau dalam unit pengawasan, dan pasien kelas
risiko IV dan V dirawat inap (inpatients).16Berdasarkan pedoman ATS, pasien dengan kelas
risiko III mungkin untuk dirawat jalan atau dirawat inap singkat. 16

13
 Modifikasi dari skor PSI dibutuhkan dalam memutuskan tempat perawatan pasien.
Pasien dengan kelas risiko I-III dirawat inap apabila saturasi oksigen arteri 16<90% atau
tekanan oksigen arteri (PaO2) <60 mmHg. Selain karena hipoksemia, kelas risiko rendah
kriteria PSI I-III dirawat inap apabila didapatkan syok, penyakit penyerta, efusi pleura,
ketidakmampuan mempertahankan konsumsi obat secara oral, masalah sosial( tidak ada
keluarga/orang yang dapat menjaga), dan respon yang inadekuat terhadap terapi antibiotik
empirik sebelumnya. Alasan medik dan psikososial lain untuk pasien dirawat inap adalah
vomitus, penyalahgunaan obat injeksi, gangguan jiwa berat, tuna wisma, status fungsional yang
buruk dan disfungsi kognitif.17 Namun pasien dengan kelas risiko V dan umur yang sangat tua
dan disertai berbagai penyakit kronik dapat dikelola sebagai outpatient. 14

Sementara CURB-65 mungkin lebih baik dalam pengaturan klinis yang sibuk, karena
ini adalah skala stratifikasi risiko yang lebih pendek untuk CAP, Indeks Keparahan
Pneumonia lebih disukai oleh pedoman IDSA / ATS 2019 karena telah dipelajari dan
divalidasi secara lebih ekstensif. 14

2.10 TATALAKSANA
Antibiotik merupakan pilihan utama untuk terapi farmakologis pneumonia komunitas.
Hal ini dikarenakan data epidemiologis pada penelitian - penelitian sebelumnya menyatakan
bahwa bakteri merupakan patogen yang sering ditemukan, dan menjadi penyebab utama
pneumonia komunitas. Terapi antibiotik pada pneumonia komunitas dapat diberikan secara
empiris maupun menyesuaikan berdasarkan patogen penyebabnya. Pada salah satu studi
prospektif, tidak ada perbedaan signifikan antara inisiasi pemberian terapi empirik dengan
pemberian terapi sesuai dengan patogen penyebabnya. 1,3,8, 19

14
 Tabel 3. Rekomendasi Pengobatan Empiris
Infectious Disease Society Association /
American Thoracic Society (IDSA/ATS)
Rawat Jalan
• Kondisi sehat dan tidak menggunakan
antibiotik selama 3 bulan :
- Makrolide
- Doxycycline
• Adanya komorbiditas atau penggunaan
antibiotik 3 bulan sebelumnya :
- Florokuinolon respirasi
- Beta laktam + makrolide atau doxycyline
sebagai pengganti makrolide apabila
ditemukan adanya resistensi
Rawat Inap non ICU
• Floroquinolone respirasi
• Beta laktam + makrolide dengan
doxycyline sebagai alternatif dari
makrolide
Rawat Inap ICU
• Beta laktam ditambah antara azithromycin
atau florokuinolone
• Curiga infeksi Pseudomonas :
- Antipneumococcus antipseudomonal beta
laktam (piperaciliin – tazobactam, cefepime,
imipenem, atau meropenem) ditambah
antara ciprofloxacin atau levofloxacin, atau
- Beta laktam + aminoglikosida dan
azithromycin, atau
- Beta laktam + aminoglikosida dan
antipneumococcus florokuinolone
Pedoman Diagnosis dan Penatalaksaan
Pneumonia Komunitas
• Tanpa faktor modifikasi : Beta laktam
atau beta laktam + anti beta laktamase
• Dengan faktor modifikasi : beta laktam +
anti beta laktamase atau florokuinolon
respirasi
• Curiga pneumonia atipikal : makrolid
baru (roksitromisin, klaritromisin)
• Tanpa faktor modifikasi : beta laktam +
anti betalaktamase IV, atau Sefalosporin
G2, G3 IV, atau florokuinolon respirasi
IV
• Dengan faktor modifikasi : Sefalosporin
G2, G3 IV, atau florokuinolon respirasi
IV
• Curiga infeksi atipikal ditambah makrolid
baru
• Tidak ada faktor resiko pseudomonas :
Sefalosporin G3 IV non pseudomonas +
makrolid baru atau florokuinolon respirasi
IV
• Ada faktor resiko pseudomonas :
Sefalosporin anti pseudomonas IV atau
karbapenem IV + florokuinolon anti
pseudomonas (siprofloksasin) IV atau
aminoglikosida IV
• Curiga infeksi atipikal : sefalosporin anti
pseudomonas IV atau karbapenem IV +
aminoglikosida IV + makrolid baru atau
florokuinolon respirasi IV

Panduan IDSA/ATS merekomendasikan pemberian Drotrecogin alfa yang teraktivasi

dari golongan imunomodulator pada pasien pneumonia komunitas dengan komplikasi sepsis

15
berat dan memiliki resiko mortalitas yang tinggi. Pemberian kortikosteroid tidak
direkomendasikan pada pasien pneumonia komunitas, dan di sebuah penelitan menunjukkan
bahwa pemberian prednisolone selama satu minggu tidak mempengaruhi hasil terapi secara
signifikan, namun pemberiannya dapat dipertimbangkan pada pasien dengan syok septik
refrakter3
Sedangkan menurut pedoman BTS, terapi antibiotik empirik ditentukan bukan
berdasarkan tempat perawatan melainkan derajat keparahan berdasarkan kriteria CURB-65.
Pasien CAP dengan derajat keparahan rendah (CURB 65=0–1) diberikan amoxicillin oral.
Pasien dengan derajat sedang (CURB 65=2) diberikan terapi kombinasi amoxicillin dan
macrolide oral. Terapi oral diberikan selama tidak ada kontraindikasi. Pasien yang memiliki
respon kurang baik terhadap amoxicillin dapat diberikan monotherapy macrolide. Pasien CAP
derajat tinggi (CURB 65=3–5) diberikan antibiotic parenteral yang terdiri dari β-lactam broad
spectrum seperti co-amoxiclav ditambah macrolide seperti clarithromycin.8
Pada pasien yang sudah membaik dapat dilakukan alih terapi dari terapi secara intravena ke
oral.19
Terapi Sulih (Switching Therapy)1
Keputusan untuk beralih dari terapi antibiotik intravena ke oral didasarkan pada penilaian
respon klinis, evaluasi gejala batuk, produksi sputum, dispnea, demam, dan leukositosis.
Setelah pasien stabil secara klinis, peralihan ke terapi oral dapat dilakukan. Direkomendasikan
pasien dapat dialihkan ke terapi oral jika memenuhi empat kriteria: perbaikan pada batuk dan
dispnea, afebris (<100 ° F/ 37,8oC) pada dua kali pemeriksaan dengan jarak 8 jam, jumlah sel
darah putih menurun, saluran gastrointestinal berfungsi dengan asupan oral yang memadai.
Perubahan obat suntik ke oral juga harus memperhatikan ketersediaan antibiotik yang
diberikan secara intravena dan antibiotik oral yang efektivitasnya mampu mengimbangi
efektivitas antibiotik intravena yang telah digunakan. Perubahan ini dapat diberikan secara
sequential (obat sama, potensi sama), switch over (obat berbeda, potensi sama) dan step down
(obat sama atau berbeda, potensi lebih rendah).1,3,8
Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak ada
perbaikan, kita harus meninjau kernbali diagnosis, faktor-faktor penderita, obat-obat yang telah
diberikan dan bakteri penyebabnya.1,18

16
2.11 KOMPLIKASI

Pneumonia komunitas yang gagal diterapi dapat menyebabkan berbagai komplikasi,

bahkan berujung kematian. Gagal napas, yang dalam bentuk berat dapat terjadi Acute
Respiratory Distress Syndrome (ARDS) dan sepsis merupakan komplikasi yang dimungkinkan
dapat terjadi. 1,3
Penelitian yang dilakukan oleh MJ Fine,dkk menunjukkan bahwa kebanyakan pasien
yang masih hidup memiliki 1 atau lebih komplikasi medis, sedangkan dari semua pasien yang
meninggal, penyebab utamanya adalah gagal napas (42,5%), aritmia jantung (8%), dan sepsis
(5,3%). Hasil pada penelitian lain menunjukkan komplikasi gagal napas, sepsis atau
bakteremia, dan aritmia jantung merupakan penyebab kematian paling banyak.
Penyakit komorbiditas dapat mempengaruhi perjalanan penyakit pneumonia komunitas
itu sendiri, bahkan juga dapat menyebabkan kematian apabila tidak ditangani dengan benar.
Pada salah satu penelitian disebutkan bahwa jumlah pasien yang memiliki 1 atau 2
komorbiditas lebih banyak dibandingkan yang tidak memiliki penyakit komorbiditas, dengan
komorbiditas paling banyak yaitu penyakit pulmonal.
Penelitian lain tentang penyakit komorbiditas menyatakan bahwa penyakit
bronkopulmonal merupakan komorbiditas yang sering ditemukan, diikuti dengan
kardiovaskuler, keganasan, dan gangguan neurologis. Pada penelitian yang lain disebutkan
bahwa gangguan neurologis (29%), kanker paru (13%), dan iskemik jantung (13%) merupakan
penyebab paling sering kematian oleh karena penyakit komorbiditas.20,21

2.12 PROGNOSIS
Pada umumnya prognosis adalah baik, tergantung dari faktor penderita, bakteri
penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat. Perawatan yang baik dan intensif
sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita yang dirawat. Angka kematian
penderita pneumonia komuniti kurang dari 5% pada penderita rawat jalan, sedangkan penderita
yang dirawat di rumah sakit menjadi 20%.1
Menurut Infectious Disease Society Of America (IDSA) angka kematian pneumonia
komuniti pada rawat jalan berdasarkan kelas yaitu kelas I 0,1% dan kelas II 0,6% dan pada
rawat inap kelas III sebesar 2,8%, kelas IV 8,2% dan kelas V 29,2%. Hal ini menunjukkan
bahwa meningkatnya risiko kematian penderita pneumonia komuniti dengan peningkatan
risiko kelas.3

17
 Penelitian di Amerika Serikat, sekitar 10% dari pasien yang dirawat di rumah sakit
dengan diagnosis CAP memerlukan perawatan ICU. Kematian yang terkait dengan CAP sangat
tergantung pada pengaturan klinis di mana ia dirawat. Kematian ini hanya kurang dari 3% pada
pasien rawat jalan, sekitar 5-10% pada pasien rawat inap yang tidak membutuhkan perawatan
ICU, setinggi 25% pada pasien yang diintubasi, dan hampir 50% pada pasien ICU yang
membutuhkan vasopressor.2,3,4 Sedangkan di Indonesia, di RS Persahabatan pneumonia rawat
inap angka kematian tahun 1998 adalah 13,8%, tahun 1999 adalah 21%, sedangkan di RSUD
Dr. Soetomo angka kematian 20 -35%.1,3,19,20

2.13 PENCEGAHAN
• Menjaga daya tahan tubuh dengan menerapkan pola hidup sehat
• Menjaga kebersihan dan menerapkan etika batuk dan bersin
• Tidak merokok
•
Vaksinasi1,3,20
- Vaksin Influenza. Semua orang yang berusia ≥50 tahun, orang lain yang berisiko
terkena komplikasi influenza, kontak rumah tangga dengan orang berisiko tinggi,
dan petugas kesehatan harus menerima vaksin influenza yang tidak aktif seperti
yang direkomendasikan oleh Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP)
- Vaksin polisakarida pneumokokus direkomendasikan untuk orang berusia ≥65
tahun dan untuk mereka yang menderita penyakit berisiko tinggi menurut
pedoman ACIP saat ini.
- Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitasnya.
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi misalnya usia
lanjut, penyakit kronik. diabetes, penyakit jantung koroner, PPOK, HIV, dll.
Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah > 2 tahun. Efek samping vaksinasi
yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang jarang terjadi yaitu
hipersensitivitas tipe 3

18
 BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Pneumonia komunitas (Community Acquired Pneumonia) merupakan penyakit infeksi
yang paling sering ditemukan pada pasien dewasa, dan insidensinya meningkat pada kelompok
lansia. Faktor risiko termasuk usia ≥65 tahun, penyakit penyerta kronis, infeksi virus
pernapasan yang terjadi bersamaan atau sebelumnya, gangguan perlindungan saluran napas,
merokok, penyalahgunaan alkohol, dan faktor gaya hidup lainnya (misalnya, kondisi tempat
tinggal yang padat).
Penyebab CAP yang paling umum adalah virus pernapasan, bakteri tipikal (misalnya,
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis) dan bakteri
atipikal (misalnya, Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae).
Pseudomonas dan methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) adalah penyebab yang
lebih jarang yang sebagian besar terjadi pada pasien dengan faktor risiko spesifik
Selain diagnosis, diperlukan pula keputusan apakah penderita akan diterapi di rawat
inap atau rawat jalan. Skoring sederhana seperti CURB-65 dan PSI dapat membantu dalam
membuat keputusan tersebut. Pemberian antibioika inisial yang tepat sesuai profil pasien
membantu memperkecil angka mortalitas maupun morbiditas.

3.2 Saran
Pneumonia komunitas (Community Acquired Pneumonia) terus berkontribusi pada
morbiditas dan mortalitas pasien serta biaya perawatan kesehatan sehingga penelitian lebih
lanjut diperlukan untuk menjelaskan strategi yang tepat untuk menurunkan antibiotik tanpa
adanya organisme penyebab, menentukan dosis dan durasi penggunaan steroid tambahan, dan
mengklarifikasi tindak lanjut pasien setelah keluar dari rumah sakit

19
 DAFTAR PUSTAKA

1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia Komuniti: Pedoman Diagnosis dan

Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003.
2. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia “Press Release World Pneumonia Day”
https://www.klikpdpi.com/index.php?mod=article&sel=8704
3. Mendel LA, Wuderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell
SF, et all. Infectious Disease Society of America / American Thoracic Society
consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in
adults. Clinical Infectious Disease. 2007;44:527-72.
4. Waterer GW, Rello J, Wunderink RG. Management of community-acquired pneu-
monia in adults. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:157–64.
5. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File TM Jr, Musher DM, Fine MJ. Practice
guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults.
Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382.
6. Ewig S, Welte T. Evaluation of guidelines for community-acquired pneumonia: a
story of confounders, surprises and challenges. Eur Respir J. 2008;32:823-5.
7. Rabbat A, Huchon GJ. Bacterial Pneumonia. Dalam: Albert RK, Spiro SG, Jett JR,
Clinical Respiratory Medicine, second edition. Ontario: Mosby. 2004; 23:273-287
8. W S Lim, S V Baudouin, R C George, et all. BTS guidelines for the management of
community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009; 64: iii1-iii55
9. Mandell LA. Pneumonia, In : Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, eds, Harrison’s
Principles of Internal Medicine, 17th ed, USA, The Mc Graw- Hill companies Inc.
2008; chapter 251.
10. Sharpe BA, Flanders SA. Community Acquired Pneumonia: A practical approach to
management for hospital. Journal of Hospital Medicine vol 1, no 3. 2006; 177-190
11. Handoyo, Thomas. Pneumonia severity index (PSI), CRB-65, dan CURB- 65 Untuk
Memprediksi Ketahanan Hidup-30 Hari dan Mortalitas-30 Hari Pada Penderita
Community-acquired pneumonia (CAP) di RSUP dokter Kariadi Semarang dan RSU
Ketileng Kotamadia Semarang. Semarang: Universitas Diponegoro. 2010.
12. Niederman MS. Pneumonia, Including Community-Acquired Pneumonia and
Nosocomial Pneumonia. In Crapo JD, Glassroth J, Karlinsky, King Jr. TE, editors.

20
 Baum’s Textbook of Pulmonary Disease. Seventh Ed. Lippincot Williams and
Wilkins. 2004; 22:425-453.

13. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, Chow AW, Hyland RH. Summary of
Canadian Guideline for the Initial Management of Community- cquired Pneumonia :
An evidence-based update by the Canadian Infectious Disease Society and the
Canadian Thoracic Society. Can J Infect Dis. 2000 Sep-Oct; 11(5): 237–248.
14. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with
community-acquired pneumo-nia. An offi cial clinical practice guideline of the
Ameri-can Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir
Crit Care Med 2019; 200(7):e45–e67. doi:10.1164/rccm.201908-1581ST
15. Armitage K, Woodhead M; Lippincott Williams & Wilkins.New guidelines for the
management of adult community-acquired pneumonia. Curr Opin Infect Dis 2007;
20:170–176.
16. Lim WS, Van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, et al.
Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an
international derivation and validation study. Thorax 2003; 58:377–382.
17. Marrie TJ, Wu L. Factors influencing in-hospital mortality in community-acquired
pneumonia: a prospective study of patients not initially admitted to the ICU. Chest
2005; 127:1260–70.
18. Angus DC, Marrie TJ, Obrosky DS, et al. Severe community-acquired pneumonia:
use of intensive care services and evaluation of American and British Thoracic
Society diagnostic criteria. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166:717–723.
[PubMed: 12204871]
19. Rodriguez A, Mendia A, Sirvent JM, et al. Combination antibiotic therapy improves
survival in patients with community-acquired pneumonia and shock. Crit Care Med.
2007; 35:1493–1498. [PubMed: 17452932]
20. Restrepoa, M ,Faverioa. P, Anzuetoa. A, et al. Long-term prognosis in community-
acquired pneumonia. National Insitutes of Health. Curr Opin Infect Dis. 2013 April ;
26(2): 151–158
21. Fink MP, Snydman DR, Niederman MS, Leeper KV, Johnson RH, Heard SO, Wunde
rink RG, Caldwell JW, Schentag JJ, Siami GA, et al. Treatment of severe pneumonia
in hospitalized patients: results of a multicenter, randomized, double-blind trial

21
comparing intravenous ciprofloxacin with imipenem-cilastatin. Antimicrob Agents
Chemother381994547557

22