Gambar 1. Sitologi asites (HE 40) hanya mendeteksi sejumlah kecil heterocyst.

Abdominosentesis menunjukkan asites CA125> 1000.0 U / mL, CA153 15.60 U / mL, CEA 30.67 ng /
mL, CA199 6.39 U / mL. Biokimia Asites menunjukkan ADA 2,0 U / L, LDH 112 U / L, glukosa 7,4
mmol / L, protein total 21,0 g / L, dan Cl 97 mmol / L. Sitologi asites hanya mendeteksi sejumlah kecil
heterocyst (Gbr. 1). Sel ganas terdeteksi pada efusi perikardial dan efusi pleura.
PET-CT memperlihatkan: bayangan nodular dengan metabolisme tinggi di paru kiri bawah (Gbr. 2),
yang dicurigai sebagai kanker paru; beberapa tumor metastasis di kedua paru-paru; metastasis tulang
ganda; efusi pleura bilateral dengan atelektasis kedua paru-paru bagian bawah; efusi perikardial dan
pelvis; edema subkutan torakoabdominal; sedikit peningkatan metabolisme di serviks bilateral, aksila,
retroperitoneal. dan kelenjar getah bening selangkangan.
Setelah drainase efusi pleura, biopsi tusukan pada lesi paru kiri dilakukan dengan panduan CT (Gbr.
3), dan imunohistopatologi menegaskannya sebagai adenokarsinoma paru kiri (Gbr. 4), menyingkirkan
diagnosis metastasis paru dari kanker ovarium. Pengujian gen EGFR lebih lanjut menunjukkannya
sebagai tipe liar. Diagnosis akhir adalah T4N0M1a (pleura) 1b (paru, perikardium, tulang, rongga perut)
pada stadium lanjut yang tidak dapat dioperasi. Pasien telah menerima 5 siklus pemetrexed / cisplatin
kemoterapi, terapi analgesia, pengobatan simptomatik, dan suportif. Kondisi pasien secara umum cukup
baik tanpa sesak napas, batuk, dan distensi abnormal, serta dapat melanjutkan rutinitas hariannya.

Gambar 2. Bayangan nodular dengan peningkatan metabolisme di paru kiri bawah.

 Gambar 3. Biopsi tusukan paru dengan panduan CT pada lesi paru kiri bawah.

3. Diskusi
Efusi polyserous dapat dilihat pada pasien dengan tumor ganas terutama kanker paru-paru, kanker
ovarium, dan kanker hati, dan mereka dengan penyakit jaringan ikat, tuberkulosis, sirosis dan disfungsi
kardiorenal. 6-9 Efusi pleura unilateral atau bilateral dan efusi perikardial lebih sering terlihat pada efusi
serosa ganas pada kanker paru dibandingkan dengan asites metastatik. 10,11 Tingkat deteksi otopsi yang
dilaporkan dari asites metastasis pada kanker paru adalah 2,7% sampai 16%, 12, 13 sementara Satoh dkk
14
hanya melaporkan 12 (1,2%) kasus asites metastasis dalam 1041 kasus kanker paru berdasarkan data
statistik 26 tahun mereka. Su et al 15 melaporkan hanya 30 kasus asites metastasis dalam statistik 16
tahun mereka berdasarkan semua rumah sakit umum di Taiwan. Asites metastasis pada kanker paru-
paru sering kali disertai dengan metastasis di tulang, hati, otak, dan kelenjar adrenal.11

Gambar 4. Pewarnaan imunohistokimia (TTF 1 positif, DAB 40) pada adenokarsinoma paru kiri.

14
Dari 12 kasus kanker paru-paru dengan asites metastasis yang dilaporkan oleh Satoh dkk, 9 kasus
disertai dengan metastasis implantasi toraks, dan asites metastasis hanya terjadi pada 1 kasus. Dari
semua kasus kanker paru yang dilaporkan dengan efusi pleura dan asites, adenokarsinoma lebih
dominan. Menurut kasus yang dilaporkan dalam literatur, asites metastasis umumnya terjadi pada tahap
10
akhir penyakit, setelah efusi pleura dan efusi perikardial. Asites metastatik sebagai gejala awal
15
dilaporkan hanya pada empat dari 30 kasus kanker paru yang dilaporkan oleh Su et al. Dalam kasus
yang dilaporkan di sini, kanker paru-paru pasien sudah dalam stadium lanjut, secara patologis
diklasifikasikan sebagai adenokarsinoma dengan kejadian asites metastasis, efusi pleura bilateral, dan
efusi perikardial, yang sangat jarang terlihat dalam praktik klinis.

Terjadinya asites, efusi pleura, dan efusi perikardial pada pasien kanker paru menunjukkan stadium
15
lanjut penyakit dengan median angka kelangsungan hidup yang relatif singkat. Su et al melaporkan
durasi kelangsungan hidup rata-rata 15 hari pada pasien kanker paru-paru dengan asites. Meskipun 2 dari
30 pasien mereka mendapat manfaat dari pengobatan gefitinib, mereka hanya bertahan hidup masing-
masing 203 dan 343 hari. Tanriverdi et al10 melaporkan seorang pasien kanker paru dengan metastasis
peritoneal sederhana dan asites, yang kondisinya terus berlanjut setelah pengobatan 2 minggu dengan
cisplatin / gemcitabine, dan meninggal 1 minggu setelah pengobatan lini kedua dengan radioterapi dan
taxinol. Pasien dalam kasus kami telah bertahan lebih dari satu tahun sejak diagnosis penyakit yang
dikonfirmasi dan kemoterapi berikutnya.
Efusi poliserosa (pleura, perikardial, dan abdomen) adalah gejala awal pasien dalam kasus kami. Hanya
sejumlah kecil heterokista yang terdeteksi di asites, dan sel-sel ganas terdeteksi di efusi pleura dan
perikardial. Diagnosis adenokarsinoma paru dikonfirmasi secara histopatologis dengan biopsi tusukan
pada lesi paru kiri bawah, yang kemudian diberikan pemetrexed / cisplatin. Pemetrexed adalah agen
kemoterapi tipe baru dengan aktivitas anti tumor yang kuat. Sebagai antagonis asam folat multi-target, ia
dapat memberikan efek penghambatan pada enzim kunci yang terlibat dalam metabolisme asam folat. 16
Diobati dengan protokol kemoterapi ini, dengan tambahan terapi analgesia, pengobatan simptomatik dan
suportif, pasien telah bertahan hidup lebih dari 1 tahun, meskipun prognosis penyakit secara keseluruhan
tetap buruk. Dilaporkan bahwa kombinasi pengobatan tradisional Tiongkok dan kemoterapi obat tunggal
dapat meningkatkan kualitas hidup pasien dengan adenokarsinoma paru stadium akhir dan
memperpanjang rata-rata durasi kelangsungan hidup mereka. 17 Kombinasi obat-obatan tradisional
Tiongkok dan EGFR-TKI dilaporkan mempotensiasi kemanjuran terapeutik dan mengurangi toksisitas
kemoterapi, 18 dan oleh karena itu penggunaan pengobatan Tiongkok tradisional berdasarkan protokol
kemoterapi pemetrexed / cisplatin dapat dipertimbangkan pada pasien ini.

4. Kesimpulan
Adenokarsinoma paru dan efusi polyserous cukup jarang terjadi secara bersamaan. Perhatian harus
diberikan setiap kali pasien dengan asites hidup berdampingan, efusi pleura, dan efusi perikardial.
Metode yang lebih beragam dapat membantu untuk mengidentifikasi diagnosis dan menghindari
kesalahan diagnosis. Pasien dengan adenokar-sinoma paru lanjut memerlukan terapi individual, yang
meliputi kemoterapi kombinasi Pemetrexed / cisplatin.

5. Persetujuan
Kami tidak membutuhkan persetujuan etis untuk melaporkan kasus ini. Persetujuan tertulis diperoleh
dari pasien dalam kasus yang dilaporkan.

Ucapan Terima Kasih

Penulis di sini mengucapkan banyak terima kasih kepada pasien karena telah dengan murah hati
memberi mereka wewenang untuk membagikan kasus langka ini.

References
 [1]Das DK. Age and sex distribution in malignant and tuberculous serous effusions: a study of 127 patients and review of
the literature. Geriatr Gerontol Int 2015;15:1143–50.
[2]Lim MH, Garrettc J, Mowlem L, et al. Diagnosing malignant pleural effusions:how do we compare? N Z Med J
2013;126:42–8.
[3]Sears D, Hajdu SI. The cytologic diagnosis of malignant neoplasms in pleural and peritoneal effusions. Acta Cytol
1987;31:85–97.
[4]Monte SA, Ehya H, Lang WR. Positive effusion cytology as the initial presentation of malignancy. Acta Cytol
1987;31:448–52.
[5]El Hag M, Schmidt L, Roh M, et al. Utility of TTF-1 and Napsin-A in the work-up of malignant effusions. Diagn
Cytopathol 2016;44:299–304.
[6]Jurcut¸ C, Filis¸an C, Popovici C, et al. Young woman with polyserositis, ovarian cystic mass and increased level of CA-
125. Case report of peritoneal and pleural tuberculosis. Rom J Intern Med 2009;47:297–9.
[7]Giarnieri E, Alderisio M, Mancini R, et al. Tissue inhibitor of metalloproteinase 2 (TIMP-2) expression in
adenocarcinoma pleural effusions. Oncol Rep 2008;19:483–7.
[8]Feng M, Zhu J, Liang L, et al. Diagnostic value of tumor markers for lung adenocarcinoma-associated malignant pleural
effusion: a validation study and meta-analysis. Int J Clin Oncol 2017;22:283–90.
[9]Hanley KZ, Facik MS, Bourne PA, et al. Utility of anti-L523S antibody in the diagnosis of benign and malignant serous
effusions. Cancer 2008; 114:49–56.
[10]Tanriverdi O, Barutca S, Meydan N. Relapse with isolated peritoneal metastasis in lung adenocarcinoma: case report and
review of the literature. Contemp Oncol 2012;16:586–9.
[11]Quraishi MA, Costanzi JJ, Hokanson J. The natural history of lung cancer with pericardial metastases. Cancer
1983;51:740–2.
[12]McNeill PM, Wagman LD, Neifeld JP. Small bowel metastases from primary carcinoma of the Lung. Cancer
1987;59:1486–9.
[13]Abrams HL, Spiro R, Goldstein N. Metastases in carcinoma; analysis of 1000 autopsied cases. Cancer 1950;3:74–85.
[14]Satoh H, Ishikawa H, Yamashita YT, et al. Peritoneal carcinomatosis in lung cancer patients. Oncol Rep 2001;8:1305–7.
[15]Su HT, Tsai CM, Perng RP. Peritoneal carcinomatosis in lung cancer. Respirology 2008;13:465–7.
[16]Tomasini P, Barlesi F, Mascaux C, et al. Pemetrexed for advanced stage nonsquamous non-small cell lung cancer: latest
evidence about its extended use and outcomes. Ther Adv Med Oncol 2016;8:198–208.
[17]Zhou ZY, Xu L, Li HG, et al. Chemotherapy in conjunction with traditional Chinese medicine for survival of elderly
patients with advanced non-small-cell lung cancer: protocol for a randomized double-blind controlled trial. J Integr Med
2014;12:175–81.
[18]Liu ZL, Zhu WR, Zhou WC, et al. Traditional Chinese medicinal herbs combined with epidermal growth factor receptor
tyrosine kinase inhibitor for advanced non-small cell lung cancer: a systematic review and meta-analysis. J Integr Med
2014;12:346–58.