SURAT PERNYATAAN

Saya Yang Bertanda Tangan dibawa ini :

Nama : Hinson Voller Numberi

Umur : 27 Tahun

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya siap bertanggung jawab Menikahi saudari

LAMBERTHA WANMA dan menjadikan dia sebagai Istri saya yang sah, dan jika terjdi

sesuatu yang sangat merugikan pihak perempuan, maka saya siap untuk ditindak sesuai aturan

hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan atas perhatian
disampaikann terima kasih.

Saksi dari PihakLaki-Laki Saksi dari Pihak Perempuan

……………………… …………………………….

Waisai, 18 Maret 2015

Yang Membuat Pernyataan

Hinson Voller Numberi