SURAT KUASA KHUSUS

Nomor: 2000/Lgl-CCR/Dir.Kuasa/AB-CD/Jkt/V/2023

Yang bertandatangan di bawah ini:

Shinta dalam hal ini bertindak dalam jabatan selaku penggugat, selanjutnya disebut Pemberi
Kuasa;

Dengan

SHINTA

Jalan Raya No. 116, Ciloto, Kecamatan Cipanas, Kabupaten Cianjur, Jawa Barat.

2023

Susanti Agustina, S.H.

Advokat (Kuasa Hukum)

[Jalan Hukum No. 123]

Dengan surat ini, saya, Shinta, dengan ini menunjuk dan memberikan kuasa hukum kepada
Ibu Susanti Agustina, S.H. untuk mewakili dan bertindak sebagai kuasa hukum saya dalam
semua urusan hukum terkait gugatan perdata yang saya ajukan terhadap Kasno.

Gugatan ini berkaitan dengan dugaan wanprestasi yang melibatkan kesepakatan antara
Tamara Bleszynski dan saya terkait pembayaran pengobatan ayah kami, Zbigniew
Bleszynski, di El Camino Hospital, Mountain View, California, Amerika Serikat pada
tanggal 26 Desember 2001. Sebesar kurang lebih 103.000 dolar AS yang seharusnya dibayar
oleh Tamara Bleszynski dan saya secara bersama-sama.

Dalam kapasitas sebagai kuasa hukum saya, saya memberikan Ibu Susanti Agustina, S.H.
kekuasaan penuh untuk melakukan tindakan-tindakan berikut:

Mewakili saya dalam semua proses hukum terkait gugatan perdata yang diajukan terhadap
Tamara Bleszynski.

Menghadiri sidang-sidang pengadilan yang berkaitan dengan gugatan ini dan memberikan
pembelaan serta argumen yang diperlukan.

Mengumpulkan semua bukti dan dokumen yang relevan untuk mendukung gugatan ini.

Membuat korespondensi, memorandum, dan dokumen-dokumen hukum lainnya yang

diperlukan untuk kepentingan gugatan ini.
Melakukan negosiasi dan mediasi dengan pihak lawan untuk mencapai penyelesaian yang
adil dan menguntungkan bagi saya.

Saya memberikan kuasa hukum ini kepada Ibu Susanti Agustina, S.H. dengan keyakinan
penuh terhadap keahlian dan kejujuran beliau dalam menjalankan tugas sebagai kuasa hukum
saya.

Demikianlah surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya dan kesadaran penuh. Saya juga
telah menandatangani surat kuasa ini sebagai tanda persetujuan dan keabsahan dari
pemberian kuasa ini.

Terima kasih atas perhatian dan bantuannya. Saya percaya bahwa Ibu Susanti Agustina, S.H.
akan menjalankan tugas ini dengan profesionalisme dan dedikasi yang tinggi.

Hormat saya,

Tamara Bleszynski