SURAT GUGATAN

Kepada Yth.,
Ketua Pengadilan
Negeri Jakarta
selatan

Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini Susanti Agustina, S.H. advokat Ryszard
Bleszynski sebagau pengugat pada Kantor Hukum YDH&Partners yang beralamat di Jalan
Retno Dumilah No.33c Rt 39 Rw 12, berdasarkan surat kuasa khusus tanggal 27 Mei 2023,
bertindak untuk dan atas nama:

Nama : Susanti Agustina, S.H

Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Swasta

Yang dalam hal ini memilih berdomisili hukum di kantor kuasanya seperti yang telah
disebut di atas yang selanjutnya disebut sebagai PENGGUGAT.

Dengan ini mengajukan gugatan terhadap :

Nama : Tamara Bleszynski

Umur : 48 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Aktris,model penyanyi

Yang selanjutnya disebut sebagai TERGUGAT, berdasarkan alasan sebagai berikut :

Dugaan wanprestasi Gugatan ini berkaitan dengan dugaan wanprestasi yang melibatkan
kesepakatan antara Tamara Bleszynski dan saya terkait pembayaran pengobatan ayah kami,
Zbigniew Bleszynski, di El Camino Hospital, Mountain View, California, Amerika Serikat
pada tanggal 26 Desember 2001. Sebesar kurang lebih 103.000 dolar AS yang seharusnya
dibayar oleh Tamara Bleszynski dan saya secara bersama-sama.

BAHWA berdasarkan alasan-alasan di atas dengan ini PENGGUGAT mohon

kiranya Ketua Pengadilan Negeri Jakarta Selatan berkenan memanggil kedua belah pihak
untuk didegar dan diperiksa di muka persidangan serta memutuskan sebagai berikut:

PRIMAIR :
1. Mengabulkan gugatan PENGGUGAT untuk seluruhnya
2. Menyatakan bahwa TERGUGAT telah melakukan tindakan wanprestasi dengan
segalaakibat hukumnya terhadap hak milik PENGGUGAT
3. Menghukum TERGUGAT untuk mngembalikan objek gugatan dan mencabut
 semua hakyang melekat padanya
4. Menghukum TERGUGAT membayar biaya-biaya yang telah dikeluarkan
oleh PENGGUGAT
5. Menghukum TERGUGAT membayar kerugian imateril
6. Menghukum TERGUGAT untuk membayar segala biaya yang timbul dalam perkara
ini
7. Menyatakan bahwa putusan ini dapat dijalankan terlebih dahulu (uitvoerbaar bij
voorraad) meskipun ada perlawanan, banding, dan kasasi.

SUBSIDIAIR:
Jika Pengadilan Negeri berpendapat lain, mohon kiranya memberikan putusan yang
seadil-adilnya.

Hormat Kami,

Kuasa Hukum
Penggugat Susanti Agustina, S.H