PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

RUMAH SAKIT HAJI KAMINO

DENGAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

KERJASAMA TRIPLE ELIMINASI DI RUMAH SAKIT

NOMOR : 035/PKS/RS-HK/XII/2020
NOMOR :

Pada hari ini Senin tanggal Tujuh bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh telah di tanda tangani
perjanjian kerjasama oleh PARA PIHAK yang akan disebutkan dibawah ini :

Nama : dr. Novi Ayu Putri

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Sriwijaya No. 56 Setia Negara Kec. Baradatu Kab. Way Kanan 34761
Telp. 0812 7209 5786

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Haji Kamino selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Anang Risgiyanto, SKM.,M.Kes.

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Alamat : KM. 02 Blambangan Umpu Komplek Perkantoran Pemerintah Daerah
Kab. Way Kanan
Telp. (0723) 461021 Fax. (0723) 461021

Bertindak dan untuk atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam perjanjian kerjasama ini disebut
PARA PIHAK.

Pasal 1
Maksud dan Tujuan

1. Program triple elimination yang dilakukan di Rumah Sakit Haji kamino meliputi pemeriksaan
skrining HIV, skrining sifilis dan skrining hepatitis yang dilakukan pada pasien ibu hamil, dan
kelompok yang beresiko.
2. Program ini bertujuan agar ibu hamil dan kelompok beresiko dapat di skrining lebih awal
sehingga bila ada pasien yang terkonfirmasi reaktif dapat dilakukan pemeriksaan lanjutan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan dan mendapatkan penanganan sejak awal

Pihak Kesatu Pihak Kedua

Halaman 1
3. Pencatatan dan pelaporan pasien yang dilakukan skrining maupun pasien yang sudah diketahui
menderita HIV, hepatitis dan sifilis.

Pasal 2
Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak :

a. Melakukan kerja sama dengan pihak kedua tentang program pelaksanaan triple elimination
b. Menerima logistik RDT (rapid diagnostic test) HIV, hepatitis dan sifilis.
c. Mendapat pelatihan dan pembinaan tentang HIV, hepatitis dan sifilis.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Melaksanakan program triple elimination yang telah dibuat
b. Memberikan pelaporan langsung ke Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan jika ada
pasien terkonfirmasi reaktif HIV, hepatitis dan sifilis
c. Melaporkan ke Dinas Kesehatan jika ada hasil pemeriksaan yang meragukan
d. Memberikan pelaporan hasil skrining HIV, hepatitis dan sifilis setiap bulan.
e. Menjaring pasien yang beresiko

Pasal 3
Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak :

a. Menindaklanjuti kasus terkonfirmasi reaktif HIV, hepatitis dan sifiis.
b. Menerima laporan tentang kasus terkonfirmasi reaktif HIV, hepatitis dan sifilis.
c. Menerima laporan dari pihak pertama jika ada hasil pemeriksaan yang meragukan
2. PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Melakukan pengawasan dan pembinaan terhadap pihak pertama terkait hasil tes yang
meragukan
b. Memberikan amprahan RDT HIV, hepatitis dan sifilis sesuai kebutuhan PIHAK
PERTAMA

Pasal 4
Ruang Lingkup Pelayanan dan Kerjasama

1. Setiap ibu hamil yang belum pernah dilakukan skrining HIV, hepatitis dan sifilis dirawat jalan
dan rawat inap
2. Kelompok beresiko (tato, riwayat pekerjaan beresiko,bayi dengan ibu positif HIV, TBC kronis)

PASAL 5
PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Ibu hamil dan kelompok beresiko dibagian rawat jalan maupun rawat inap yang belum pernah
di skrining kemudian dilakukan penapisan awal diruang laboratorium.
2. Hasil pemeriksaan penunjang dikirim ke Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), diagnosa
dan klasifikasi dilakukan oleh DPJP klinik masing-masing atau Tim HIV/AIDS.
3. Pencatatan dan pelaporan dilakukan di masing-masing instalasi dan kemudian dilaporkan ke
Tim HIV/AIDS.

Pihak Kesatu Pihak Kedua

Halaman 2
4. Bila ada hasil pemeriksaan pasien yang reaktif HIV maka petugas laboratorium lapor ke TIM
HIV kemudian lapor ke Dinas Kesehatan untuk dilakukan pemeriksaan lanjutan
5. Membuat pelaporan ke Dinas Kesehatan Kab. Way Kanan tentang skrining yang sudah
dilakukan
6. Apabila terjadi hasil yang meragukan segera laporkan ke Dinas Kesehatan agar dapat dilakukan
tindak lanjut
7. Untuk pasien dengan hasil pemeriksaan reaktif HIV Rumah Sakit tidak diperkenankan untuk
merujuk

Pasal 6
Pembiayaan

Apabila logistik bersumber dari pemerintah atau Dinas Kesehatan Tidak terdapat biaya apapun,
tetapi apabila logistik berasal dari Rumah Sakit dapat dikenakan biaya.

Pasal 7
Jangka Waktu Perjanjian

Apabila Perjanjian kerjasama ini berlaku efektif sampai PARA PIHAK masih berkenan untuk
saling melakukan kerjasama sejak di tandatanganinya perjanjian ini

Pasal 8
Force Majeure

1. Yang termasuk dalam force majeure adalah kejadian-kejadian yang dengan segala daya dan
upaya tidak dapat diduga dan tidak dapat diatasi Oleh pihak yang mengalaminya yakni
peristiwa-peristiwa termasuk namun tidak terbatas pada :
a. Bencana alam/ wabah/kebakaran.
b. Perang, huru-hara/pemberontakan/terorisme/sabotase/embargo dan/atau pemogokan
massal.
c. Kebijakan dari pemerintah atau instansi yang berwenang yang secara langsung atau tidak
langsung mempengaruhi pelaksanaan perjanjian ini.
2. Pihak yang tidak dapat memenuhi kewajibannya sehubungan dengan force majeure tersebut
wajib memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya dalam perjanjian selambat-
lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja sejak mulainya force majeure tersebut.
3. Apabila pihak yang mengalami force majeure lalai atau terlambat untuk memberitahukan
kepada pihak lainnya dalam kurun waktu sebagaimana ditentukan dalam ayat 2 pasal ini. Maka
seluruh kerugian, resiko, dan konsekwensi yang mungkkin timbul menjadi beban dan tanggung
jawab pihak yang mengalami force majeure tersebut.

Pasal 9
Penyelesaian Perselisihan

1. Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah kekeluargaan, maka PARA
PIHAK akan memilih domisili hukum yang tepat dan tidak pada pengadilan Blambangan
Umpu

Pihak Kesatu Pihak Kedua

Halaman 3
 Pasal 10
Perubahan Perjanjian Kerjasama

PARA PIHAK sepakat bahwa setiap perubahan dalam perjanjian kerjasama ini hanya dapat
dilakukan atas persetujuan tertulis PARA PIHAK.

Pasal 11
Penutup

Perjanjian ini dibuat dan di tandatangani para pihak pada hari Senin tanggal tujuh bulan Desember
tahun 2020 sebagaimana tersebut pada awal perjanjian, dengan itikad baik untuk dipatuhi dan
dilaksanakan dan dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing dibubuhi materai secukupnya
dimana masing-masing rangkap mempunyai kekuatan hokum yang sama.

Ditetapkan di : Way Kanan

Pada Tanggal : 07 Desember 2020

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur Rumah Sakit Haji Kamino Kepala Dinas Kesehatan Way Kanan

dr. Novi Ayu Putri Anang Risgiyanto, SKM.,M.Kes

19911123 02 201801 NIP :19750731.20000.1002

Pihak Kesatu Pihak Kedua

Halaman 4