PERJANJIAN KERJA SAMA

DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG

DENGAN
ORGANISASI PERUBAHAN SOSIAL INDONESIA JAMBI.
TENTANG
PROGRAM LAYANAN IMS, HIV & AIDS

Pada hari ini Selasa 1 (satu) Maret 2022 (dua ribu dua puluh dua) yang bertandatangan dibawah ini:
1. Organisasi Perubahan Sosial Indonesia Jambi yang saat ini diwakili oleh mayang sari selaku
Koordinator SSR yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA yang beralamat JL. Kaca
Piring I Lorong Pakis 3 Gang Bersama nomor 11 RT 29 Kelurahan simpang IV Sipin Kecamatan
Telanai Pura Kota Jambi
2. Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung yang saat ini diwakili oleh Desti Megaputri,SP.MT. Sel
aku Kepala Dinas Kesehatan Bandar Lampung yang selanjutnya disebut Sebagai PIHAK KED
UA yang beralamat di Jl. Way Pengubuan No.4, Pahoman, Kec. Tlk. Betung Utara, Kota Bandar Lamp
ung, Lampung 35228 .
Jl

Ketentuan Umum
1. Pihak Kedua adalah Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung sebagai Pelaksana Layanan IMS
dan HIV-AIDS akan menerima klien / dampingan dari rujukan Pihak Kedua dan dilaksanakan
sesuai prosedur yang berlaku.
2. Pihak Pertama akan merujuk klien / dampingan ke Pihak Kedua untuk mendapatkan Layanan
IMS dan HIV-AIDS.
3. Pihak Pertama akan merujuk klien/dampingan ke pihak kedua untuk mendapatkan layanan
theraphy ARV untuk klien/dampingan positif HIV
Pihak I Pihak II
 4. Pihak Pertama dan Pihak Kedua bersepakatan untuk mengadakan kerjasama dengan membuat
Perjanjian Kerjasama dengan syarat-syarat atau ketentuan-ketentuan yang tercantum pada pasal-
pasal dibawah ini :

PASAL 1
Tujuan
Tujuan kesepakatan Kerjasama ini adalah untuk meningkatkan Kerjasama antara PIHAK
PERTAMA dengan PIHAK KEDUA khusus dalam rangka pelaksanaan rujukan layanan IMS dan
HIV AIDS untuk kelompok berperilaku resiko tinggi terhadap penularan IMS dan HIV AIDS di
wilayah Kota Bandar Lampung dan Lampung Timur

PASAL 2
Ruang Lingkup
Ruang lingkup kesepakatan Kerjasama ini meliputi penyelenggaraan kegiatan rujukan
pengobatan seperti:
 Hak
 Kewajiban
 Kegiatan
 Pelaksanaan
 Jangka Waktu
 Pemantauan

PASAL 3
Hak
PIHAK PERTAMA

1. Memperoleh akses untuk mendapatkan Layanan IMS dan HIV-AIDS bagi Klien/ dampingan (ter
masuk yang dianggarkan dalam program HIV-AIDS)
2. Mendapatkan pelayanan IMS dan HIV-AIDS sesuai dengan retribusi layanan dan ketentuan yang
berlaku.

Pihak I Pihak II
 3. Dapat mengetahui hasil pemeriksaan IMS dan HIV-AIDS setelah mendapatkan persetujuan tertu
lis dari klien/dampingan dengan tujuan untuk memotivasi dan membina klien/dampingan.
4. Berhak untuk mendapatkan informasi dan data mengenai klien/dampingan yang sudah mendap
atkan layanan rujukan baik melalui klinic Statis maupun pelayanan mobile.

PIHAK KEDUA

1. Menentukan tempat atau ruangan yang digunakan untuk Layanan IMS dan HIV-AIDS kecuali unt
uk kegiatan Mobile Clinic.
2. Menerima pembayaran sesuai ketentuan dan tarif yang berlaku berdasarkan Peraturan SK Wali
kota Bandar Lampung
3. Pihak Pertama berhak untuk mendapatkan informasi sebelumnya mengenai klien / dampingan
yang akan di rujuk.

PASAL 4
Kewajiban
PIHAK PERTAMA

1. Merujuk klien/kelompok Dampingan sesuai dangan waktu layanan di Puskesmas Bandar

lampung
2. Secara Rutin merujuk atau membawa Klien /KD mendapatkan pelayanan pemeriksaan IMS dan
layanan HIV-AIDS lainnya dan menyiapkan keperluan rujukan yang harus dilengkapi.
3. Pada saat kegiatan mobile clinic berlangsung, Pihak Pertama juga berkewajiban untuk
melakukan pendampingan dan penjangkauan di tempat kegiatan tersebut.
4. Wajib menepati perjanjian yang telah disepakati dengan pihak Kedua dalam pelaksanaan
kegiatan rujukan.

Pihak I Pihak II
 5. Berkoordinasi dengan Pihak Kedua dalam melakukan setiap kegiatan diwilayah Pihak Kedua
6. Pada saat kegiatan mobile clinic dilaksanakan,peran pihak pertama lebih kepada mengkoordinir
serta memantau persiapan dan pelaksanaannya ,misalnya melakukan negosiasi dengan
pengelola/orang kunci untuk menentukan tanggal dan tempat kegiatan dan pemdampingan
saat kegiatan pemeriksaan berlangsung.

7. Melakukan penelusuran bagi kelompok dampingan yang lost follow up berdasarkan informasi
dari pihak Kedua

PIHAK KEDUA

1. Membuka pelayanan IMS, HIV-AIDS sesuai dengan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan
waktu yang telah ditentukan setiap hari kerja dari jam 08.00-12.00 WIB,sedangkan untuk klinik
keliling (mobile clinic) sesuai kesepakatan dengan tempat/lokasi pemeriksaan.
2. Melakukan pelayanan pemeriksaan dan pengobatan IMS,serta layanan HIV-AIDS lainnya sesuai
indikasi.
3. Pihak Kedua berkoordinasi dengan Pihak Pertama terutama dalam melakukan setiap kegiatan
yang melibatkan Pihak Pertama

PASAL 5
Kegiatan
Pihak I Pihak II
Kegiatan yang dimaksud adalah kegiatan yang terkait dengan Program Pencegahan dan
Penanggulangan IMS dan HIV AIDS. Kegiatan ini dimulai dari pendaftaran dengan membawa kartu
rujukan/Voucer B dan C dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA untuk melakukan
identifikasi/anamnesa, pemeriksaan/screening, pengobatan, konseling, test HIV/VCT, theraphy ARV,
pemberian media informasi dan kondom (selama persedian masih ada)

PASAL 6
Pelaksanaan
1. Pihak Pertama akan merujuk klien/dampingan ke klinik IMS dan layanan HIV-AIDS di puskesma
s Bandar Lampung.
2. Pihak Kedua akan memberikan pelayanan sesuai kebutuhan klien/dampingan dengan standar y
ang berlaku.
3. Kegiatan rujukan akan dilakukan sesuai waktu yang telah ditentukan setiap hari kerja (Senin-Ju
m’at) Mulai pukul 08.00 s/d 12.00 WIB dengan batas pendaftaran sesuai dengan kesepakatan y
ang telah disepakati bersama.
4. Petugas Medis yang melaksakan Kegiatan pelayanan IMS dan HIV-AIDS di Puskesmas Bandar La
mpung adalah orang yang ditunjuk atau di tugas kan oleh pihak kedua dengan pertimbangan or
ang tersebut telah dilatih secara khusus.
5. Petugas lapangan yang merujuk klien/dampingan untuk melakukan pemeriksaan IMS dan HIV-A
IDS adalah orang yang ditunjuk atau ditugaskan oleh pihak pertama dengan surat tugas dari le
mbaga yang menerangkan sebagai Petugas Lapangan.
6. Ketentuan jadwal pelaksanaan kegiatan mobile clinic harus diberikan kepada Pihak kedua (
satu ) minggu sebelum waktu pelaksanaan.
7. Jika pada pemeriksaan IMS ditemukan kasus IMS,pihak pertama dapat mengetahui hasil Pemeri
ksaan IMS dengan persetujuan klien/dampingan secara tertulis dan berkewajiban merujuk klien
/dampingan untuk melakukan pemeriksaan rutin sesuai nasihat dokter atau klinik.

Pihak I Pihak II
8. Jika dalam VCT ditemukan kasus dengan hasil HIV positif maka konselor VCT PKC Bandar
Lampung akan merujuk Klien/KD ( sesuai persetujuan tertulis dari Klien/dampingan ) ke M
anager Kasus di pihak pertama agar dapat mengakses layanan yang dibutuhkannya.

PASAL 7
Jangka Waktu

Jangka waktu kesepakatan kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani surat perjanjian
Kerjasama ini s/d 31 desember 2023, dan dapat diperpanjang sesuai kebutuhan dan hasil
evaluasi capaian kegiatan sebelumnya.

PASAL 8
Pemantauan
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan pemantauan dan mengevaluasi pelaksanaan
dari kerjasama ini secara bersama-sama dan atau dengan pihak lain yang diperlukan dengan
waktu yang ditentukan kemudian.

PASAL 9
Penyelesaian Penyelesaian
1. Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanijian ini maka kedua belah pihak akan
menyelesaikannya melalui Musyawarah mufakat
2. Apabila persilisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat,maka kedua
belah pihak akan menunjuk pihak ketiga yang dipercaya oleh kedua belah pihak untuk menjadi
penengah
3. Apabila dengan bantuan Pihak Ketiga,perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah
untuk mufakat,maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengakhiri kerjasama
ini.

PASAL 10

Pihak I Pihak II
 Penutup
Kesepakatan kerjasama ini dibuat oleh kedua belah pihak dengan kebebasan tanpa
kekeliruan,kesesatan,kesalah pahaman,dan tanpa unsur paksaan serta didasari itikad baik untuk saling
menjaga nama baik kedua belah pihak.Segala sesuatu yang belum masuk dalam kesepakatan ini akan
di bicarakan selanjutnya.
Kesepakatan bersama ini dibuat rangkap dua dan masing-masing ditandatangani oleh pihak pertama
dan kedua dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Jambi, 1 februari 2022

Kepala Dinas Kesehatan BANDAR LAMPUNG. Koordinator SSR OPSI Jambi.

Desti Megaputri,SP.MT Mayang Sari

Pihak I Pihak II