FORMULIR PERMINTAAN DAN PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

LABORATORIUM HIV
PERMINTAAN UJI LABORATORIUM
Informasi Layanan/Poli Pengirim
Nama Faskes
Alamat
Nama Dokter Klinisi No HP Klinisi
Informasi Pasien
Nama Pasien & No. NIK Jenis Kelamin
Nomor Rekam Medis (sesuai Fasyankes) Tgl lahir
Nomor Registrasi (KT,IMS,PPIA,PTRM) Umur
Nomor Registrasi Nasional (PDP)
No kontak yg
Tanggal Mulai ART
bisa dihubungi
Kab/Kota
Alamat
Provinsi
Informasi Sampel
Tgl pengambilan sampel Jam
Jenis Sampel ☐Plasma ☐Serum ☐Whole blood ☐DBS ☐Lainnya
Informasi permintaan uji laboratorium
Kategori Pemeriksaan Diagnosis Hasil Monitoring Hasil
1. Pemeriksaan HIV 1. Pemeriksaan CD4
Pemeriksaan CD4 ke
R1
……
R2
R3 2. Pemeriksaan RNA HIV (Viral Load)
HASIL AKHIR: ☐Reaktif 2a) Viral Load
Jenis Kategori Pemeriksaan ☐Non Reaktif ☐Indeterminate pertama
(beri tanda x di kolom kosong warna 2b) Monitoring ART 6
2. Pemeriksaan DNA HIV (EID
putih) bulan
2c) Monitoring ART 12
2a) EID pertama
bulan
2d) Monitoring ART
2b) EID kedua
tahun ke ……
2e) Gagal Virologis VL
pertama
2f) Gagal Virologis VL
kedua/konfirmasi
Tgl permintaan uji lab. …… Jam Nama Pemeriksa:
Tgl pemeriksaan uji lab. …… Jam
Tgl Hasil kembali ke Poli Perujuk …… Jam
Tgl Pasien menerima hasil …… Jam (__________________)
Dokter/Klinisi Pengirim
Penanggung Jawab Laboratorium

( ) (__________________)
Petunjuk Pengisian untuk Formulir Permintaan dan Hasil Pemeriksaan Laboratorium HIV

 Nama Faskes : diisi sesuai nama faskes asal pasien

 Nama Dokter Klinisi : diisi dengan nama klinisi atau dokter PDP yang menangani pasien
 No HP Klinisi : diisi nomer HP klinisi atau dokter PDP yang menangani pasien
 Nama pasien : diisi dengan nama pasien
 NIK/No KTP : diisi dengan Nomer Induk Kependudukan pasien yang tertera di KTP
 Nomor Rekam Medis : diisi dengan nomor rekam medis
 Nomor rekam medis disesuaikan dengan nomor rekam medis yang berlaku di unit
pelayanan kesehatan. Jika tidak ada kebijakan terkait nomor rekam medis di layanan,
nomor rekam medis dapat disamakan dengan nomer registrasi
 Nomor Registrasi : diisi dengan nomor registrasi
 10 digit nomer registrasi dengan cara penulisan sesuai petunjuk berikut:
a. 4 digit pertama : Ditulis 4 huruf pertama nama klien, diutamakan nama sesuai KTP
(Catatan: jika nama hanya terdiri dari 3 huruf maka digit ke-empat ditulis angka nol)
contoh : ANI  ANI0, JOKO  JOKO, HASAN  HASA
b. 2 digit kedua : Ditulis 2 angka terakhir tahun kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa
tahun kelahirannya, hitung tahun lahirnya berdasarkan umur yg diakui klien (ataupun
kita perkirakan sendiri umurnya)
c. 2 digit ketiga : Ditulis 2 angka bulan kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa bulan
kelahirannya, tulis "01"
d. 2 digit keempat : Ditulis 2 angka tanggal kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa
tanggal kelahirannya, tulis "01" Contoh penulisan kode, sebagai berikut: Arie770128.
Nama klien : Arie,Tahun kelahiran : 77, Bulan: 01, Tanggal lahir : 28

Catatan: jika ada 2 orang dengan 4 huruf pertama sama dan tanggal lahir sama, maka
untuk nomor register orang yg ke 2 dan seterusnya ditambahkan huruf “A”, “B”, dst
Contoh : DANU870212, DANU870212A, DANU870212B, dst
 Nomor Registrasi nasional ; diisi dengan Nomer registrasi Nasional
 Tuliskan nomor registrasi yang diberikan kepada pasien baru.
a. 11 digit pertama diisi menurut kode puskesmas
b. 8 digit pertama diisi menurut kode klinik
c. 7 digit pertama menurut kode rumah sakit
yang diberikan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, sedangkan 4 digit
berikutnya adalah nomor urut pasien yang masuk ke dalam perawatan HIV.
 Tanggal Mulai ART: diisi dengan tanggal pertama kali pasien mulai pengobatan ARV.
 Jenis Kelamin : diisi dengan Jenis kelamin pasien
 Tanggal Lahir : diisi dengan tanggal lahir pasien yang tertera di KTP
 Umur : diisi dengan menanyakan dan crosscek menghitung dari tanggal lahir pasien
 No Kontak yang bisa dihubungi : diisi dengan nomer HP atau telpon pasien yang masih aktif
dan bisa dihubungi bila tidak ada diisi dengan nomer HP atau telpon orang yang mendampingi
pasien
 Alamat Pasien : diisi dengan alamat yang tertera di KTP
 Kab/Kota : diisi dengan nama kab/kota dimana pasien tinggal sesuai KTP
 Provinsi : diisi dengan nama Provinsi dimana pasien tinggal sesuai KTP
 Tanggal Permintaan Pemeriksaan Lab : ditulis dengan tanggal saat meminta pemeriksaan lab
 Kategori Pemeriksaan : adalah alasan pemeriksaan terbagi menjadi 2 yaitu monitoring dan
diagnosis, diisi dengan memberikan tanda x pada kolom kosong
Pada Kategori Diagnosis :
 Pemeriksaan HIV : yaitu pemeriksaan HIV atau EIA dengan menggunakan metode yang
memiliki prinsip dan antigen yang berbeda
 Pemeriksaan DNA HIV (EID) : berdasarkan Permenkes No 15 tahun 2015 Pemeriksaan EID
dilakukan sebanyak maksimum 2x yaitu pada :
- Pemeriksaan pertama usia 6 minggu
- Pemeriksaan kedua 
o 1 bulan setelah pemeriksaan pertama bila hasil EID Pertama Positif
o 6 bulan setelah pemeriksaan pertama bila hasil EID Pertama Negatif dan tidak
menerima ASI
o 6 – 8 minggu setelah berhenti ASI bila hasil EID Pertama Negatif.
Pada Kategori Monitoring :
Pemeriksaan CD4 : ditulis pemeriksaan yang ke berapa misal CD4 pertama, CD4 kedua dst
Pemeriksaan RNA HIV (Viral Load) dibagi menjadi kategori a sampai f
a) Viral Load Pertama : yaitu Tes VL yang dilakukan pada 0 bulan
b)Monitoring ART 6 bulan : yaitu Tes VL yang dilakukan untuk tujuan monitoring pengobatan
setelah minum obat selama 6 bulan atau menurut kesepakatan klinisi
c)Monitoring ART 12 bulan : yaituTes VL yang dilakukan untuk tujuan monitoring pengobatan
setelah minum obat selama 12 bulan atau menurut kesepakatan klinisi
d)Monitoring ART tahun ke … : yaitu Tes VL yang dilakukan setelah pasien menjalani Tes VL
monitoring ART 12 bulan, diiisi pada tahun ke berapa diperiksa untuk monitoring
*Gagal Virologis : berdasarkan Permenkes No 87 tahun 2014 ditegakkan melalui 2 kali tes Viral
Load dengan hasil > 1.000 copi/ml
e) Gagal Virologis pertama : diisi untuk pasien yang dirujuk dengan indikasi kegagalan virologis
sebagai tes yang pertama.
f) Gagal Virologis kedua/konfirmasi : diisi bila pasien sudah memiliki hasil tes gagal virologis
pertama dan akan mengkonfirmasi status dengan pemeriksaan kedua
 HASIL PEMERIKSAAN : Diisi sesuai dengan jenis dan hasil pemeriksaan yang dilakukan
o HIV : tuliskan nama reagen dan hasilnya Non Reaktif atau Reaktif
o DNA HIV (EID) : tuliskan hasilnya HIV 1 Detected atau Undetected
o CD4 : ditulis hasilnya sesuai hasil pembacaan alat
o HIV RNA (Viral Load) : ditulis hasilnya copi/ml atau log/ml