FORM KELENGKAPAN BERKAS

No Registrasi* :
Hari, Tanggal :
pengumpulan berkas*
Nama :

NIM / No KTP :

Judul penelitian :
(dalam Bahasa
Indonesia)

Judul Penelitian
(dalam bahasa
Inggris)
Subjek Penelitian  Manusia

 Hewan
Protokol Etik :  Lengkap
Penelitian Kesehatan*
 Tidak lengkap
CV Peneliti utama* :  ada

 Tidak ada
Surat pernyataan :  ada
bebas plagiat*
 Tidak ada
Lembar inform :  ada
consent*
 Tidak ada
Daftar Pustaka* :  ada

 Tidak ada
Nama reviewer :
(I/II)*
*diisi oleh petugas

Jember,………………..
Kesekretariatan KEPK F.Kep UNEJ

( )
Format Nomor registrasi :
000(ditulis sesuai nomor urutan) /M (M : untuk penelitian pada manusia, H: untuk hewan) /01 (01 untuk
Mhs F.Kep, 02 untuk diluar F.Kep) /2018 (tahun pengusulan): contoh: 001/M/01/2018