PT.

EXCELLENT
Jl. Kembang Permai II Blok I 5 No.6
Puri Indah, Jakarta Barat 11610
 021- 93397876,5805352
Fax 021- 5805352, E-mail: excellent@cbn.net.id

Pas Photo
FORMULIR PENDAFTARAN
2x3

I. KETERANGAN PRIBADI
01. Nama Lengkap : ________________________________________________________
02. Nama Panggilan : ________________________________________________________
03. Jenis Kelamin : (Laki – Laki / Perempuan)*
04. Tempat Lahir : ________________________________________________________
05. Tanggal Lahir : ________________________________________________________
06. Agama : (Islam / Katholik / Kristen / Buddha / Hindu)*
07. Kewarnegaraan : ________________________________________________________
08. Anak ke : ________________________________________________________
09. Jumlah saudara : ________________________________________________________
10. Status : (Kawin / Belum Kawin)*
11. Jenis SIM : ________________________________________________________
Keterangan : (*) Coret yang tidak perlu.

II. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

01. Alamat Lengkap : ________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
02. No. KTP : ________________________________________________________
03. No. Tlp / HP : ________________________________________________________
04. Alamat Lain yang dapat dihubungi : ____________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
05. No. Tlp / HP lain : ________________________________________________________

1
III. KETERANGAN KESEHATAN
01. Penyakit yang pernah diderita : _______________________________________________
________________________________________________________
02. Pertolongan Pertama / Obat : ________________________________________________

03. Tinggi / Berat Badan : ______________________ cm / ______________________ kg.

IV. PENDIDIKAN
Tahun Tahun
No Pendidikan Asal Pendidikan
Masuk Lulus
1 Sekolah Dasar ( SD )
2 Sekolah Menengah Pertama ( SMP )
3 Sekolah Menengah Atas ( SMA )
4 Akademi
5 Sarjana ( S1 )

V. PENGALAMAN KERJA

No Nama Perusahaan Alamat Jabatan Masa Kerja

1
2
3
4
5

Jakarta, ____________________________
PELAMAR,

( _______________________________ )