SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama              : ………………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir   : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
Jabatan             :
………………………………………………………………………..
No. KTP : ………………………………………………………………………..
No. Telepon : ………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa sanggup untuk :

1. Mematuhi segala Peraturan dan Tata Tertib yang berlaku di ……………………………………
2. Aktif melakukan komunikasi kepada karyawan dan staf PT. …………………………………..
3. Sanggup dan bersedia melaksanakan intruksi/arahan dari …………………
4. Sanggup dan bersedia untuk Mencatat Administrasi Dokumen Kandang dan melaksanakan
laporan harian tepat waktu.
5. Apabila melakukan pelanggaran terhadap point 1-4, saya bersedia menerima segala konsekuensi
dari pernyataan yang saya buat.

Apabila saya melanggar dan tidak menepati surat pernyataan ini, maka saya siap untuk diberikan
sanksi berupa Surat Peringatan 1-3 / Pemutusan Hubungan Kerja.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Sentolo, …………………

…………………………….