Kuesioner Penelitian

Tanggal wawancara :
Nomor Sampel :
A IDENTITAS ANAK DAN RESPONDEN
1. Nama Anak :
2. Tanggal lahir/Umur Anak : bulan
3. Jenis kelamin
4. Anak ke?
5. Jarak kehamilan dengan anak sebelumnya?
6. Lahir pada bulan kehamilan keberapa?
7. Jenis persalinan? Normal/Caesar/dibantu alat (vakum/forsep)
8 Berapa usia ibu pada saat menikah (pertama kali) ?
9. Apakah ibu bekerja diluar rumah pada saat bayi berumur 0-6 bulan?
Ya
Tidak
10. Jika meninggalkan rumah untuk bekerja, berapa lamakah ibu ……… jam
meninggalkan rumah?
Pengukuran Antropometri
Berat badan anak kg
Panjang badan anak cm
B PEMBERIAN ASI
1. Apakah (nama anak) diberikan ASI ?
1. Ya
2. Tidak
2. Apakah ASI sudah keluar segera setelah anak lahir ?
1. Ya
2. Tidak
3. Apakah ASI yang pertama kali keluar yang berwarna kuning (kolostrum) diberikan
pada anak?
1. Ya
2. Tidak
4. Apakah setelah anak dilahirkan, diberikan kesempatan merangkak di atas perut ibu
untuk mencari ASI?
1. Ya
2. Tidak

1
5. Apakah sebelum ASI keluar (nama anak) pernah diberikan
minuman/makanan lain (kecuali obat-obatan, vitamin, atau mineral tetes dan
ASI perah) ?
1. Ya (lanjut ke B6)
2. Tidak (lanjut ke B8)
6. Apa sajakah yang diberikan kepada (nama bayi) sebelum ASI keluar?
1. Susu formula 7. Sari buah/jus buah
2. Susu non formula 8. Teh manis
3. Air putih 9. Madu/madu+air
4. Air gula 10. Pisang dihaluskan
5. Air tajin 11. Nasi dihaluskan
6. Air kelapa 12. Lainnya ...

7. Apakah setelah ASI keluar (nama bayi) masih diberikan

makanan/minuman selain ASI ?
1. Ya
2. Tidak
8. Apakah sampai usia 6 bulan (nama bayi) masih diberikan ASI saja ?
1. Ya
2. Tidak (lanjut ke B9)
9. Sejak kapan (pada umur berapa hari/bulan) “Nama Bayi” mulai diberikan
minuman (cairan) atau makanan selain ASI ?
1. 0 – 7 hari 5. 3 - < 4 bulan 9. Tidak pernah
2. 8 – 28 hari 6. 4 – 6 bulan
3. 29 hari - < 2 bulan 7. > 6 bulan
4. 2 - < 3 bulan 8. Tidak tahu
10. Minuman (cairan) atau makanan selain ASI apa yang diberikan kepada (nama
bayi) ?
1. Susu formula 5. Sari buah/jus buah
2. Susu non formula 6. Bubur tepung/bubur saring
3. Air tajin 7. Bubur nasi/nasi tim/nasi dihaluskan
4. Pisang dihaluskan 8. Lainnya ...
11. Mengapa (nama bayi) diberi makanan/minuman selain ASI dibawah usia 6
bulan ?
1. Bayi sakit 7. Agar payudara tidak berubah bentuk
2. Ibu sakit 8. Nasihat Suami

2
 KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Nama Hubunga Jenis Stat Tempa Um Pendidi Jenis pekerjaaan Pengahasilan
ur Anggota n dengan
3. kela us
ASI tidak cukup t ur kan
9. Nasihat dokter atau perawat Jumlah
ut Rumah kepala min Kaw Tangg Utama Tamba Utama Tambah
Tangga rumah4. Ada masalah
in payudara
al lahir 10. Nasihat orang tua han am
tangga5. Ibu bekerja 11. Nasihat anggota keluarga lain
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 6. Bayi tidak mau 12. Lainnya, sebutkan ...

Keterangan Hubungan dengan kepala rumah tangga

1. Kepala RT
2. Suami/istri
3. Anak
4. Menantu
5. Cucu
6. Orang tua/mertua
7. Keluarga lain Keterangan
Jenis kelamin
1. Laki-laki

3
 2. Perempuan
Keterangan status kawin
1. Belummenikah
2. Menikah
3. Cerai hidup/ cerai mati
Keterangan pendidikan
1. Tidak/belum sekolah
2. Tidak tamat SD
3. Tamat SD
4. SLTP
5. Tamat SLTP
6. SLTA
7. Tamat SLTA
8. Tamat D1/D2/D3
9. S1
10. S2
11. S3
Keterangan jenis pekerjaan utama
1. Pelajar/tidaksekolah
2. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD
3. Pegawai swasta
4. Wiraswasta
5. Petani
6. Nelayan
7. Buruh
8. Lain.....(sebutkan)
Keterangan pekerjaan tambahan
1. Tukang ojek
2. Tukan urut
3. Tukang cuci baju
4. Lainnya (sebutkan)